裴仁治DIC诊断与治疗研究进展精选课件.ppt

关于裴仁治DIC诊断与治疗研究进展第一页，本课件共有71页DIC的认识历史18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血-纤溶综合症确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准第二页，本课件共有71页 DIC的定义 国际血栓与止血学会（国际血栓与止血学会（ISTHISTH）于）于20012001年对弥散性血管年对弥散性血管内凝血内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了定义：进行了定义：DICDIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。Taylor,FB,et al.Thromb Haemost 2001;86:1327第三页，本课件共有71页(Porth,C.M.(2004)Essentials of Pathophysiology)&(Otto,S.(2001).Oncology Nursing)强调微血管体系在强调微血管体系在DICDIC发生中的地位发生中的地位DICDIC为各危重疾病的一个中间病理环节，为各危重疾病的一个中间病理环节，DICDIC终末损害多终末损害多为器官功能衰竭为器官功能衰竭 DICDIC的纤溶属继发性的纤溶属继发性 DIC的定义第四页，本课件共有71页DIC的病理生理机制第五页，本课件共有71页凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成凝血酶生成灭活灭活AT血小板聚集血小板聚集稳定的纤维蛋白形成稳定的纤维蛋白形成因子因子、激活激活因子因子V活性活性凝血酶凝血酶第六页，本课件共有71页外源性凝血途径在外源性凝血途径在DICDIC的发病的发病中占主导地位中占主导地位还存在一些旁路激活凝血系还存在一些旁路激活凝血系统统凝血酶的生成是凝血酶的生成是DICDIC发病机发病机制的中心关键环节制的中心关键环节DIC的病理生理机制第七页，本课件共有71页1、感染性疾病 2、恶性肿瘤 3、病理产科 4、手术及创伤 5、其他DIC的基础疾病2007.5-2010.52007.5-2010.5我院我院112112例例DICDIC分析分析既往资料既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势第八页，本课件共有71页二、二、DICDIC的诊断及评价的诊断及评价第九页，本课件共有71页DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的临床表现1882 DIC 患者临床表现分析患者临床表现分析 出血出血 休克休克 栓塞栓塞 意识障碍意识障碍 微血管病性溶血微血管病性溶血 病例数（病例数（n）1829 620 437 132 8发生率（发生率（%）97.2 32.9 23.2 7.0 0.4第十页，本课件共有71页 DIC的临床表现第十一页，本课件共有71页 DIC的临床表现第十二页，本课件共有71页微血管病性溶血第十三页，本课件共有71页微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭 微血栓形成第十四页，本课件共有71页凝血因子消耗凝血因子消耗止血功能异常止血功能异常纤溶系统活化纤溶系统活化继发纤溶亢进继发纤溶亢进凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（血小板计数（PLT）纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（AT）凝血因子凝血因子：C活性活性 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体二聚体 鱼精蛋白付凝试验（鱼精蛋白付凝试验（3P试验）试验）可溶性纤维蛋白单体（可溶性纤维蛋白单体（SF）DIC常用的实验室检测指标第十五页，本课件共有71页 常用DIC诊断方法的敏感性及特异性检测指标检测指标敏感度敏感度(%)(%)特异度特异度(%)(%)诊断效率诊断效率(%)(%)单个试验单个试验PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串联试验(几个试验均为阳性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fbg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495第十六页，本课件共有71页DIC实验室指标的价值及意义PLT 敏感但非特异的指标敏感但非特异的指标大约大约50%计数低于计数低于50109/L 单次单次PLT计数对诊断帮助不大，计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断进行性下降对诊断DIC更有价值更有价值纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）及）及D-二聚体二聚体 D-二聚体对诊断二聚体对诊断DIC更具特异性更具特异性外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断不宜作为单独诊断DIC的指标的指标第十七页，本课件共有71页PT和和APTT 大约大约50%DIC患者患者PT和和APTT正常或缩短正常或缩短 PT和和APTT正常并不能排除凝血系统的激活正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）敏感性低，为敏感性低，为28%Fbg水平在高达水平在高达57%DIC患者处于正常水平患者处于正常水平 DIC实验室指标的价值及意义第十八页，本课件共有71页外周血涂片破碎红细胞外周血涂片破碎红细胞比例多低于比例多低于10%既不特异也不敏感既不特异也不敏感 需排除其他血栓性微血管病需排除其他血栓性微血管病 要求综合动态确定要求综合动态确定临床表现临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判实验室检测结果动态观察、综合判断断 第十九页，本课件共有71页单一的指标诊断单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善多个指标可能明显改善DIC的诊断的诊断出现异常的概率出现异常的概率血小板减少纤维蛋白降解产物增加血小板减少纤维蛋白降解产物增加PT延长延长APTT延长纤维蛋白原降低延长纤维蛋白原降低 第二十页，本课件共有71页确诊确诊确诊确诊DICDIC临床表现与实验室指标临床表现与实验室指标动态观察动态观察综合判断综合判断基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统活化活化活化活化证据证据证据证据临床表现临床表现临床表现临床表现凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子消耗证据消耗证据消耗证据消耗证据实验室检查实验室检查第二十一页，本课件共有71页2001年国际血栓止血学会（年国际血栓止血学会（ISTH）制定的）制定的 DIC诊断积分系统诊断积分系统显性显性DIC：急性急性DIC、失代偿性、失代偿性DIC非显性非显性DIC：慢性：慢性DIC、代偿性、代偿性DIC DIC前期前期第二十二页，本课件共有71页Taylor,FB,et al.Thromb Haemost 2001;86:1327 指 标 状 态 分 值1.风险评估 原发疾病 有 2 无 不适用该标准 2.申请凝血常规检测 3.凝血常规检测记分 PLT(109/L)100 0 100 1 50 2 PT(s)延长6s 2 SF/FDPs 不升高 0 中度升高#1 显著升高#2 FIB(g/L)1.0 0 1.0 1#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值显性显性DICDIC积分系统（积分系统（ISTH2001ISTH2001）第二十三页，本课件共有71页4.计算分值计算分值5.判断标准判断标准 分值分值5分分.判为判为DIC;每天计算一次积分值每天计算一次积分值 分值分值5分分.提示非显性提示非显性DIC;1-2天内重复计分值天内重复计分值 第二十四页，本课件共有71页中国中国DIC诊断标准诊断标准-2001年全国第八届血栓与止血会议标年全国第八届血栓与止血会议标准准第二十五页，本课件共有71页 1 1、存在易于引起、存在易于引起DICDIC基础疾病，如感染、恶性基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2 2、有下列两项以上临床表现有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮 下下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑 等脏器功能不全等脏器功能不全 一般诊断标准第二十六页，本课件共有71页 抗凝治疗有效抗凝治疗有效3 3、实验室检查符合下列标准：、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常 血小板低于血小板低于10010100109 9/L/L或进行性下降。或进行性下降。纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L或呈进行性下降，或呈进行性下降，或或4.0g/L4.0g/L。第二十七页，本课件共有71页 3P 3P试验阳性或试验阳性或FDPFDP20mg/L20mg/L或或D D二聚体水平二聚体水平 升高（阳性）。升高（阳性）。凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3 3秒以上或呈动态秒以上或呈动态 性变化或性变化或APTTAPTT延长延长1010秒以上。秒以上。疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子因子：C C及凝血，纤溶、血小板活化分子及凝血，纤溶、血小板活化分子 标记物测定。标记物测定。第二十八页，本课件共有71页 肝病合并DIC的实验室诊断标准1、血血小小板板50109/L或或有有两两项项以以上上血血小小板板活活化化产产物物升升高（高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.0g/L3、血浆因子、血浆因子:C活性活性50（必备）（必备）4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mgL或或 D-二聚体水平升高二聚体水平升高血小板血小板a a颗粒膜蛋白颗粒膜蛋白140(GMP-140140(GMP-140）、）、血栓烷血栓烷B2(TXBB2(TXB2 2)第二十九页，本课件共有71页 白血病并发DIC实验室诊断标准1、PLT50109/L或呈进行性下降或或呈进行性下降或PLT 活化、代谢产物水平增高。活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子、血浆因子:C活性活性50。4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。以上或呈动态性变化。5、3P试试验验阳阳性性或或血血浆浆FDP60mgL或或D二二聚聚体体 水平升高。水平升高。第三十页，本课件共有71页 基层医院DIC实验室诊断参考标准同时有下列三项以上异常：同时有下列三项以上异常：1、血小板、血小板100109/L或呈进行性下降。或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。，或进行性下降。3、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP20mg/L。4、凝血酶原时间缩短或延长、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。以上或呈动态性变化。5、外周血破碎红细胞比例、外周血破碎红细胞比例10%。6、血沉低于、血沉低于10mm/h。第三十一页，本课件共有71页评评 价价优点优点 规范、标准和科学性强、规范、标准和科学性强、敏感性、敏感性、特异性高，适用范围广特异性高，适用范围广缺点缺点 某些情况下对实验室检查要求某些情况下对实验室检查要求 较高，不适用于我国基层医院较高，不适用于我国基层医院 忽视了临床表现对诊断的重要性忽视了临床表现对诊断的重要性优点优点 强调临床表现的重要性实用性强，强调临床表现的重要性实用性强，适用于我国基层医院强调肝病与适用于我国基层医院强调肝病与 白血病在白血病在DIC诊断中的特殊性诊断中的特殊性 缺点缺点 对于非典型、慢性、早期的诊断对于非典型、慢性、早期的诊断 仍然存在一定难度仍然存在一定难度 有待精确量化有待精确量化中国中国中国中国DICDIC诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 20012001DICDIC积分系统（积分系统（积分系统（积分系统（ISTHISTH 20012001）制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性，科学性与实用性并存的DIC诊断系统第三十二页，本课件共有71页一、基一、基础础疾病疾病必需，必需，=2=2；二、二、临临床表床表现现 （满满分分为为1 1分）分）不能用原不能用原发发病解病解释释的的严严重或多重或多发发性出血性出血倾倾向向=1=1；不能用原不能用原发发病解病解释释的微循的微循环环障碍或休克障碍或休克=1=1；广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡溃疡形成，形成，或不明原因的肺、或不明原因的肺、肾肾、脑脑等等脏脏器功能衰竭器功能衰竭=1=1；三、凝血系列常三、凝血系列常规试验结规试验结果果计计分分*血小板血小板计计数数BPCBPC10010010109 9/L=1/L=1；进进行性下降行性下降=1=1；同同时时存在存在=2=2；*纤维纤维蛋白相关蛋白相关产产物物标标志物志物增高增高(如可溶性如可溶性纤维纤维蛋蛋白白单单体体/FDPS)/FDPS)3P3P试验试验阳性阳性=1=1；FDPsFDPs20mg/L20mg/L或或D DDimerDimer升高升高=2=2；*PTPT延延长长PTPT缩缩短或延短或延长长3s3s以上或以上或APTTAPTT延延长长10s=110s=1；*纤维纤维蛋白原水平蛋白原水平1.5g/L1.5g/L或或4.0g/L=14.0g/L=1；进进行性下降行性下降=1=1；同同时时存在存在=2=2；说说明明积积分达分达7 7分以上可分以上可诊诊断断DICDIC，5-75-7分分临临床疑床疑诊诊DICDIC，需，需动态观动态观察，重察，重复复实验实验室室检查检查后重新后重新评评分。小于分。小于5 5分不能分不能诊诊断断为为DICDIC。国内DIC诊断积分方案第三十三页，本课件共有71页DIC诊断流程患者有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测有有有有根据诊断积分系统给予患者进行评分积分达积分达7 7分以上分以上诊断DIC，进一步进行针对性诊治不能诊断为DIC，临床密切观察积分小于积分小于5 5分分临床观察临床观察5-75-7分分无无无无疑诊DIC，需动态观察，重复检查后重新评分第三十四页，本课件共有71页2007.5-2010.5国内报道1300例出凝血指标异常患者分析国内国内DIC积积分方案分方案n=2122001年国内年国内DIC诊诊断断标标准准n=112恶恶性血液病性血液病8527严严重感染重感染5339实实体瘤体瘤3115严严重肝病重肝病167病理病理产产科科139外外伤伤78其他其他77第三十五页，本课件共有71页分分 析析恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高比例升高2001年的诊断标准过于苛刻，容易漏诊年的诊断标准过于苛刻，容易漏诊新的积分系统对于早期新的积分系统对于早期DIC能够较好识别能够较好识别新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证第三十六页，本课件共有71页鉴别诊断 项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%90%）罕见F：C 降低 正常血小板活化及代谢产物 增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点与重症肝炎的鉴别要点第三十七页，本课件共有71页DIC与与TTP鉴别要点鉴别要点 项目 DIC 血栓性血小板减少性 紫癜（TTP）起病及病程 多数急骤、病程短 可急可缓、病程长 微循环衰竭 多见 少见 黄疸 轻、少见 极常见、较重 F：C 减少 正常 蛋白C含量及活性 减低 正常 FPA 增加 正常 F1+2 增加 正常 D-dimer 增加 正常 血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主第三十八页，本课件共有71页 小 结lDICDIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面l实验室依据应包括实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据的证据l动态监测实验室结果和临床观察至关重要动态监测实验室结果和临床观察至关重要 l单一的实验室指标诊断单一的实验室指标诊断DICDIC的价值十分有限，联合应用多个的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善指标可能明显改善DICDIC的诊断的诊断第三十九页，本课件共有71页三、三、DICDIC的治疗及展望的治疗及展望第四十页，本课件共有71页DIC的主要治疗措施积极治疗积极治疗DIC的基础疾病的基础疾病抗凝治疗抗凝治疗补充血小板和凝血因子补充血小板和凝血因子抗纤溶治疗抗纤溶治疗溶栓治疗溶栓治疗对症和支持治疗对症和支持治疗 第四十一页，本课件共有71页个体化治疗 出血部位及程度 血栓部位及程度 病情缓急 血流动力学状态 年龄 其他临床情况去除触发因素 切除子宫 抗生素治疗 控制休克 补充血容量 维持血压 辅助通气 激素治疗 抗肿瘤治疗其他相应治疗终止血管内凝血 普通肝素 低分子量肝素 抗凝血酶制剂 活化蛋白C治疗 抗血小板制剂 静脉肝素 水蛭素补充凝血因子和血小板 血小板 洗涤红细胞 抗凝血酶制剂 新鲜冰冻血浆 凝血酶原制剂 冷沉淀抑制纤溶 -氨基己酸 氨甲环酸 DIC的治疗第四十二页，本课件共有71页（一）基础疾病治疗重症感染：重症感染：主张主张“重锤出击重锤出击”、“降阶梯降阶梯”和和“抢先治疗抢先治疗”的的 抗感染策略和原则抗感染策略和原则 病理产科：病理产科：终止妊娠终止妊娠 急性白血病：急性白血病：APL使用使用ATRA、ATO高白高白”者应者应 采用白细胞单采术或羟基脲将采用白细胞单采术或羟基脲将 白细胞降至白细胞降至50109/L以内以内第四十三页，本课件共有71页DIC分期的判定分期的判定 项项目目 早期早期 中期中期 晚期晚期 血小板血小板计计数数正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）纤维纤维蛋白原蛋白原正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）PT PT正常或缩短延长（进行性）延长（非进行性）3P 3P试验试验阴性或弱阳性阳性强阳性 D-D-二聚体二聚体正常中度升高显著升高第四十四页，本课件共有71页DIC分期分层治疗分期分层治疗 消耗性低凝期 充分抗凝基础上补充血小板和凝血因子 弥散性微血栓形成期以抗凝为主 不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶 继发性纤溶亢进期 补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物 早期中期晚期第四十五页，本课件共有71页 近年来，有人对肝素等抗凝治疗近年来，有人对肝素等抗凝治疗DICDIC是否有效提出了是否有效提出了 怀疑。怀疑。CarrigenCarrigen等认为肝素治疗并不能终止等认为肝素治疗并不能终止DICDIC病理病理 过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。MantMant等等4747例分析亦认为肝素治疗并不能降低例分析亦认为肝素治疗并不能降低DICDIC死亡率。死亡率。同济医大血研所同济医大血研所 抗凝组有效率抗凝组有效率 71.6%71.6%非抗凝组有效率非抗凝组有效率 41.5%41.5%（二）抗凝治疗（二）抗凝治疗第四十六页，本课件共有71页肝素治疗适应症肝素治疗适应症DIC早期，血液处于高凝血状态早期，血液处于高凝血状态 血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降 明显多发性栓塞现象明显多发性栓塞现象 顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显克治疗效果不明显 败血症败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防治疗可预防DIC的发生、发展的发生、发展第四十七页，本课件共有71页肝素治疗的原则肝素治疗的原则选择性应用选择性应用早期应用早期应用小剂量小剂量：首次标准肝素：首次标准肝素5000U，随后每，随后每68h 2500U，根据病情连续使用，根据病情连续使用35d 优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注注尽可能使用低分子量肝素尽可能使用低分子量肝素第四十八页，本课件共有71页由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在3000600030006000道尔顿之间道尔顿之间 优点：优点：（1 1）抗因子）抗因子a a作用更强，其抗因子作用更强，其抗因子a a与抗凝血酶与抗凝血酶 活性之比例为活性之比例为4:14:1，而标准肝素为，而标准肝素为1:11:1 （2 2）较少诱发血小板减少及功能障碍）较少诱发血小板减少及功能障碍 （3 3）用量较小，对）用量较小，对AT-AT-的依赖性较低，且不诱发的依赖性较低，且不诱发 AT-AT-水平下降，此点在水平下降，此点在DICDIC治疗中特别重要。治疗中特别重要。低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLMWH）第四十九页，本课件共有71页 （4 4）皮下注射吸收率高达）皮下注射吸收率高达90%90%，(标准肝素标准肝素50%)50%)，抗因子抗因子a a作用可持续作用可持续2424H H(标准肝素标准肝素0.680.68H H)，每日皮下，每日皮下 注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便。注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便。（5 5）促内皮细胞释放）促内皮细胞释放t-PAt-PA作用强，促纤溶活性高于标作用强，促纤溶活性高于标 准肝素，此对早、中期准肝素，此对早、中期DICDIC治疗有利。治疗有利。（6 6）诱发）诱发HITTHITT者较标准肝素少。者较标准肝素少。（7 7）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗 因子因子a a之活性。之活性。（8 8）尚未见引起骨质疏松之报道。）尚未见引起骨质疏松之报道。第五十页，本课件共有71页 低分子肝素、标准肝素治疗低分子肝素、标准肝素治疗DICDIC疗效与副反应比较疗效与副反应比较 组别组别 有效率（有效率（%）出血并发症（出血并发症（%）血小板减少（血小板减少（%）低分子肝素组低分子肝素组 74.6 3.5 4.774.6 3.5 4.7 N=38 N=38 标准肝素组标准肝素组 66.2 11.8 10.666.2 11.8 10.6 N=36 N=36第五十一页，本课件共有71页肝素治疗疗效判断有效指标肝素治疗疗效判断有效指标1 1、肝素治疗有效指标、肝素治疗有效指标 出血症状停止或减少出血症状停止或减少 休克纠正或改善休克纠正或改善 尿量增尿量增加或多尿加或多尿 血小板和血小板和FIBFIB未继续降低未继续降低 DICDIC指标趋于正常指标趋于正常 2 2、肝素治疗无效与下列因素有关：、肝素治疗无效与下列因素有关：DICDIC病因持续存在病因持续存在 PLTPLT大量破坏致大量破坏致PF4PF4大量释放于血大量释放于血液中，有拮抗肝素作用液中，有拮抗肝素作用 DICDIC过程中消耗大量过程中消耗大量AT-AT-，使肝素，使肝素抗凝作用下降，抗凝作用下降，严重酸中毒，肝素不能发挥作用严重酸中毒，肝素不能发挥作用 DICDIC晚期晚期及继发纤溶亢进为主及继发纤溶亢进为主 第五十二页，本课件共有71页其他抗凝及抗血小板药物其他抗凝及抗血小板药物 （1 1）复复方方丹丹参参注注射射液液 可可单单独独应应用用或或与与肝肝素素联联合合应应用用，具具有有疗疗效效肯定、无须严密血液监护等优点。肯定、无须严密血液监护等优点。每每20-40ml20-40ml，BIDBID。（2 2）低分子右旋糖酐有辅助治疗价值。）低分子右旋糖酐有辅助治疗价值。500-1000ml/d 500-1000ml/d （3 3）ATAT与与肝肝素素合合用用，可可减减少少肝肝素素用用量量，增增强强疗疗效效、降降低低肝肝素素停停用用后后的血栓发生率。的血栓发生率。（4 4）基基因因重重组组水水蛭蛭素素 高高致致出出血血风风险险 ，尚尚未未开开展展随随机机对对照照临床试验临床试验 第五十三页，本课件共有71页原则：替代治疗应在充分抗凝治疗基础上进行原则：替代治疗应在充分抗凝治疗基础上进行 新鲜血浆：新鲜血浆：是是DICDIC患者较理想的凝血因子的补充患者较理想的凝血因子的补充 制剂，还有助于纠正休克和微循环制剂，还有助于纠正休克和微循环 血小板：血小板：PLTPLT低于低于201020109 9/L/L或疑重要脏器出血时或疑重要脏器出血时 补充，维持补充，维持PLTPLT计数大于计数大于30-501030-50109 9/L/L（三）替代治疗（三）替代治疗第五十四页，本课件共有71页冷沉淀或纤维蛋白原：冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持出血极为严重者输注，维持FbgFbg含量达到含量达到1.0g/L1.0g/L以以上上凝血酶原复合物：凝血酶原复合物：具有容量小的优点，但缺少因子具有容量小的优点，但缺少因子，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用 第五十五页，本课件共有71页适用于：适用于：（1 1）DICDIC基础疾病，诱因已控制或去除基础疾病，诱因已控制或去除 （2 2）有明显纤溶亢进，临床及实验证据）有明显纤溶亢进，临床及实验证据 （3 3）DICDIC晚期，继发性纤溶亢进晚期，继发性纤溶亢进（四）纤溶抑制药物（四）纤溶抑制药物-不宜作为首选不宜作为首选第五十六页，本课件共有71页 DIC DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证 适应证适应证 （1 1）血栓形成为主型）血栓形成为主型DICDIC，经前述治疗无效者经前述治疗无效者 （2 2）DICDIC后期后期 凝血及纤溶过程已基本终止，凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者而脏器功能恢复缓慢或欠佳者 （3 3）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者（五）溶栓治疗（五）溶栓治疗第五十七页，本课件共有71页（六）其他治疗手段及进展（六）其他治疗手段及进展1、活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）人体内重要的生理性抗凝物质人体内重要的生理性抗凝物质 Bernard GR,Vincent AL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis.N Engl J Med 2001;344:699-709.第五十八页，本课件共有71页增强纤溶抑制凝血酶形成抑制炎症因子活化蛋白C（APC）可以干扰病理过程的发生，抑制DIC的进展第五十九页，本课件共有71页Bernard GR,Vincent AL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis.N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可提高严重败血症患者的存活率第六十页，本课件共有71页Bernard GR,Vincent AL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis.N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可降低严重败血症患者的D-二聚体含量第六十一页，本课件共有71页美国美国FDA已批准使用重组已批准使用重组APC制剂（制剂（xigris）治疗严重败血症治疗严重败血症 降低死亡率降低死亡率 24.7%vs 30.8%增加出血风险增加出血风险 3.5%vs 2.0%颅内出血颅内出血 0.3%vs 0.1%PLT 低于低于30109/L的的DIC患者禁用患者禁用接受创伤性诊疗前暂停使用，结束后数小时接受创伤性诊疗前暂停使用，结束后数小时 再开始使用再开始使用第六十二页，本课件共有71页2 2、抗凝血酶、抗凝血酶(AT)(AT)重要的生理性抗凝物，重要的生理性抗凝物，DICDIC时水平降低时水平降低 在内皮细胞水平防止损伤及进一步的高凝状态在内皮细胞水平防止损伤及进一步的高凝状态 可改善可改善DICDIC患者的实验室参数，但却不能降低死亡率。因此患者的实验室参数，但却不能降低死亡率。因此不推荐使用抗凝血酶不推荐使用抗凝血酶第六十三页，本课件共有71页3 3、重组组织因子途径抑制物、重组组织因子途径抑制物(TFPI)(TFPI)抑制在抑制在DICDIC凝血启动中起关键作用凝血启动中起关键作用 TFTF治疗败血症的临床研究中治疗败血症的临床研究中 期期 得出令人期待的结论得出令人期待的结论 期期 未能显示出明显的生存优势未能显示出明显的生存优势 第六十四页，本课件共有71页4 4、重组的活化因子、重组的活化因子(rFa)(rFa)有成功治疗与有成功治疗与DICDIC有关严重、顽固出血的个例报道有关严重、顽固出血的个例报道 用于用于DICDIC治疗的有效性和安全性均不明治疗的有效性和安全性均不明 第六十五页，本课件共有71页 DICDIC应用皮质激素的指征应用皮质激素的指征 1 1、有感染、创伤与失血性休克伴、有感染、创伤与失血性休克伴DICDIC者者 2 2、基础疾病需皮质激素治疗者，如各种变态反应疾、基础疾病需皮质激素治疗者，如各种变态反应疾 病所致病所致DICDIC 3 3、肾上腺皮质功能减退者，可以考虑使用激素、肾上腺皮质功能减退者，可以考虑使用激素 宁早勿晚，短期大量宁早勿晚，短期大量。第六十六页，本课件共有71页疗效标准疗效标准1 1、痊愈、痊愈 基础疾病与诱因消除或控制基础疾病与诱因消除或控制 出血、休克和脏器功能不全等出血、休克和脏器功能不全等DICDIC表现消失表现消失 PLTPLT、FIGFIG、FDPFDP等实验室指标恢复正常等实验室指标恢复正常 2 2、好转、好转 ：上述上述3 3项指标中有项指标中有2 2项完全达标者项完全达标者 3 3、进步：、进步：上述上述3 3项指标中仅有项指标中仅有1 1项完全达标者项完全达标者 4 4、无效：、无效：上述指标均不能达到标准或死亡上述指标均不能达到标准或死亡 第六十七页，本课件共有71页 小小 结结u治疗治疗DIC 的关键是治疗基础疾病或消除诱因的关键是治疗基础疾病或消除诱因 u在治疗原发病基础上进一步采取分期分在治疗原发病基础上进一步采取分期分层层综综 合治疗原则合治疗原则u对于危重非出血对于危重非出血DIC患者，推荐使用预防剂患者，推荐使用预防剂 量的肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞量的肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞u替代治疗制剂的使用应主要依据临床出血症替代治疗制剂的使用应主要依据临床出血症 状情况，实验室检测仅作为参考状情况，实验室检测仅作为参考 u一般而言，抗纤溶治疗和溶栓治疗不作为首选一般而言，抗纤溶治疗和溶栓治疗不作为首选第六十八页，本课件共有71页DIC预后治愈率：治愈率：50%80%50%80%，好转率：好转率：20%30%20%30%，死亡率：死亡率：20%40%20%40%第六十九页，本课件共有71页Thanks!第七十页，本课件共有71页感感谢谢大大家家观观看看第七十一页，本课件共有71页