特殊用人群药孕妇精选课件.ppt

关于特殊用人群药关于特殊用人群药孕妇孕妇第一页，本课件共有60页 第一节第一节 概述概述 第二页，本课件共有60页怀孕的妇女都希望生一个怀孕的妇女都希望生一个健康的婴儿，祈求不要生健康的婴儿，祈求不要生一个畸形婴儿。一个畸形婴儿。第三页，本课件共有60页妊娠期用药妊娠期用药n n妇女妊娠前6个月内用药 15%n n妊娠第2-3个月用药 20%妊娠期平均用药妊娠期平均用药3.83.8个处方个处方 （Heinonen等，1983）n n妊娠期曾用药者3-10种 75%（Qairk等，1986）第四页，本课件共有60页妊娠期用药问题受到妊娠期用药问题受到重视的原因重视的原因1.化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸形作用。2.妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。3.烟、酒、药瘾、放射对子代健康影响的认识逐渐深化。4.妊娠期中药的应用也存在隐患。第五页，本课件共有60页妊娠期用药对胎儿的危害妊娠期用药对胎儿的危害毒性作用毒性作用 一般情况下，药物的毒性作用在妊娠早期可以导致胚一般情况下，药物的毒性作用在妊娠早期可以导致胚一般情况下，药物的毒性作用在妊娠早期可以导致胚一般情况下，药物的毒性作用在妊娠早期可以导致胚胎死亡，流产。在中晚期则会影响胎儿的发育，出生胎死亡，流产。在中晚期则会影响胎儿的发育，出生胎死亡，流产。在中晚期则会影响胎儿的发育，出生胎死亡，流产。在中晚期则会影响胎儿的发育，出生低体重儿或低能儿。如果药物仅是影响了胎儿的某一低体重儿或低能儿。如果药物仅是影响了胎儿的某一低体重儿或低能儿。如果药物仅是影响了胎儿的某一低体重儿或低能儿。如果药物仅是影响了胎儿的某一脏器功能，就会使这一脏器功能异常，以致引起各种脏器功能，就会使这一脏器功能异常，以致引起各种脏器功能，就会使这一脏器功能异常，以致引起各种脏器功能，就会使这一脏器功能异常，以致引起各种新生儿疾病。新生儿疾病。新生儿疾病。新生儿疾病。胎儿畸形胎儿畸形胎儿畸形胎儿畸形 畸形所引起的危害，表现为胎死宫内或出生不久死畸形所引起的危害，表现为胎死宫内或出生不久死畸形所引起的危害，表现为胎死宫内或出生不久死畸形所引起的危害，表现为胎死宫内或出生不久死亡，存活的新生儿并发有畸形。亡，存活的新生儿并发有畸形。亡，存活的新生儿并发有畸形。亡，存活的新生儿并发有畸形。第六页，本课件共有60页药物影响妊娠过程药物影响妊娠过程 n n药物可引起子宫收缩而导致流产，如峻泻药和奎宁等。第七页，本课件共有60页典型事例（典型事例（）1.Thalidomide反应停：镇静、催化剂50年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。2.澳大利亚首先有一组报导，肢体缩短合并或完全缺失：德国：1959年报告 1例 1960年报告 30例 1961年报告 154例第八页，本课件共有60页典型事例（典型事例（）Diethylstilbestrol DES 己烯雌酚、乙底酚 50年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，量达1-300mg/日。1953年已有研究证明其无效性，60年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌（6-27）。1971年FDA禁止使用第九页，本课件共有60页由于每年都有很多由于每年都有很多一类药一类药上市，对胎儿的影上市，对胎儿的影响不能确切了解。响不能确切了解。药物在上市之前不可能在妊娠妇女先进行对胎药物在上市之前不可能在妊娠妇女先进行对胎儿有无不良影响的研究结果。儿有无不良影响的研究结果。第十页，本课件共有60页人类畸形的原因（）人类畸形的原因（）n n遗传 20n n染色体异常 5n n环境因素 10 放射放射 1 感染感染 2-3 （风疹，巨型细胞病毒，弓形体等）（风疹，巨型细胞病毒，弓形体等）药物及化学物质 4-5n n多因素/不明 65（如先天性心脏畸形，神经管畸形，面裂等）（如先天性心脏畸形，神经管畸形，面裂等）第十一页，本课件共有60页在在60年代初期确定反应停年代初期确定反应停的致畸作用之后到的致畸作用之后到1996年年只有不到只有不到30种药物被确定种药物被确定对人类有致畸作用，在临对人类有致畸作用，在临床应用的品种更少。床应用的品种更少。第十二页，本课件共有60页由此可知只有少数几种药由此可知只有少数几种药物明确对胎儿有害，物明确对胎儿有害，其他的药其他的药物只是可能物只是可能，因此在有些情况，因此在有些情况下医生也很难决定用药对母体下医生也很难决定用药对母体的利益是否超过对胎儿的潜在的利益是否超过对胎儿的潜在危险。危险。第十三页，本课件共有60页14第二节第二节妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点 2022/12/11第十四页，本课件共有60页15药物吸收更完全药物吸收更完全药物吸收更完全药物吸收更完全 妊娠期间，由于受孕激素影响，胃肠系统妊娠期间，由于受孕激素影响，胃肠系统的张力和活动减弱。使胃肠道排空时间延迟，的张力和活动减弱。使胃肠道排空时间延迟，但对小肠的吸收功能无影响。以致使药物在但对小肠的吸收功能无影响。以致使药物在胃肠道内停留时间延长，吸收更充分。胃肠道内停留时间延长，吸收更充分。药物吸收时间延迟药物吸收时间延迟药物吸收时间延迟药物吸收时间延迟 妊娠晚期由于血液动力学的改变，下肢血液回妊娠晚期由于血液动力学的改变，下肢血液回妊娠晚期由于血液动力学的改变，下肢血液回妊娠晚期由于血液动力学的改变，下肢血液回流迟缓，影响皮下和肌肉注射药物的吸收，而要流迟缓，影响皮下和肌肉注射药物的吸收，而要流迟缓，影响皮下和肌肉注射药物的吸收，而要流迟缓，影响皮下和肌肉注射药物的吸收，而要快速起作用的药物应采取静脉注射的方法。快速起作用的药物应采取静脉注射的方法。快速起作用的药物应采取静脉注射的方法。快速起作用的药物应采取静脉注射的方法。2022/12/11妊娠期药物的吸收妊娠期药物的吸收第十五页，本课件共有60页16 妊娠期间母体血容量增加至妊娠期间母体血容量增加至35%，并维持到分，并维持到分，并维持到分，并维持到分娩时。其中血浆容积约增加娩时。其中血浆容积约增加娩时。其中血浆容积约增加娩时。其中血浆容积约增加50%50%，药物分布容积亦，药物分布容积亦随之增加，药物的浓度相对减少。故药物需要随之增加，药物的浓度相对减少。故药物需要量较非孕期增加。量较非孕期增加。2022/12/11妊娠期药物的分布妊娠期药物的分布第十六页，本课件共有60页17妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。体外试验非结合型增加的常用药物有：地西体外试验非结合型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因等。泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因等。2022/12/11药物与蛋白结合药物与蛋白结合第十七页，本课件共有60页18妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化，使肝脏对药物的妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化，使肝脏对药物的妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化，使肝脏对药物的妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化，使肝脏对药物的生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢；除速度减慢；除速度减慢；除速度减慢；2022/12/11妊娠期药物的代谢妊娠期药物的代谢第十八页，本课件共有60页19孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约增加约50，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。程加快。程加快。程加快。晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。2022/12/11妊娠期药物的排泄妊娠期药物的排泄第十九页，本课件共有60页20第三节第三节胎儿的药代动力学特点胎儿的药代动力学特点vv药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收vv胎儿药物分布胎儿药物分布vv胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢vv胎儿的药物排泄胎儿的药物排泄2022/12/11第二十页，本课件共有60页21药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收胎胎胎胎盘盘盘盘转转转转运运运运 是是是是药药药药物物物物的的的的主主主主要要要要吸吸吸吸收收收收方方方方式式式式，药药药药物物物物由由由由脐脐脐脐肝肝胎儿全身，通胎儿全身，通过过肝肝脏时脏时亦存在首亦存在首过过效效应应。羊羊羊羊膜膜膜膜转转转转运运运运 药药物物于于羊羊水水中中吸吸收收。由由于于羊羊水水中中蛋蛋白白含含量量仅仅为为母母体体的的1/101/201/20，游游游游离离离离型型型型药药药药物物物物比比比比例例例例增增增增大大大大，可可可可经经经经皮皮皮皮肤肤肤肤吸吸吸吸收收收收或或或或胎胎胎胎儿儿儿儿吞吞吞吞饮饮饮饮吸吸吸吸收收收收（妊妊妊妊娠娠娠娠第第第第1212周周周周后后后后），后后后后者者者者形成形成形成形成药药药药物的羊水物的羊水物的羊水物的羊水肠肠肠肠道循道循道循道循环环环环。2022/12/11第二十一页，本课件共有60页22血循环量对胎儿体内药物分布影响大血循环量对胎儿体内药物分布影响大血循环量对胎儿体内药物分布影响大血循环量对胎儿体内药物分布影响大肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约有有60%60%80%80%80%80%脐静脉血经经肝脏，故肝脏药物浓度脐静脉血经经肝脏，故肝脏药物浓度脐静脉血经经肝脏，故肝脏药物浓度脐静脉血经经肝脏，故肝脏药物浓度高；高；高；高；胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。神经系统。2022/12/11胎儿药物的分布胎儿药物的分布第二十二页，本课件共有60页一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入右心一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入右心一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入右心一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入右心房，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接到达心脏房，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接到达心脏房，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接到达心脏房，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接到达心脏和中枢神经系统的浓度提高，这在对母体直接快速和中枢神经系统的浓度提高，这在对母体直接快速和中枢神经系统的浓度提高，这在对母体直接快速和中枢神经系统的浓度提高，这在对母体直接快速静脉注射药物时值得注意。静脉注射药物时值得注意。静脉注射药物时值得注意。静脉注射药物时值得注意。正常状态下，母血正常状态下，母血正常状态下，母血正常状态下，母血pHpHpHpH为为为为7.47.47.47.4，胎血，胎血，胎血，胎血pHpHpHpH为为为为7.257.25，这一，这一，这一，这一差异能影响非结合型药物的解离度，进而影响其差异能影响非结合型药物的解离度，进而影响其差异能影响非结合型药物的解离度，进而影响其差异能影响非结合型药物的解离度，进而影响其胎盘转运。胎盘转运。胎盘转运。胎盘转运。2022/12/1123第二十三页，本课件共有60页药药药药物与胎儿血物与胎儿血物与胎儿血物与胎儿血浆浆浆浆蛋白的蛋白的蛋白的蛋白的结结结结合合合合 由于胎儿的血由于胎儿的血由于胎儿的血由于胎儿的血浆浆浆浆蛋白含量低于母体，故胎儿蛋白含量低于母体，故胎儿蛋白含量低于母体，故胎儿蛋白含量低于母体，故胎儿药药药药物血物血物血物血浆浆浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白结结结结合率低于母体，胎儿体内游离型合率低于母体，胎儿体内游离型合率低于母体，胎儿体内游离型合率低于母体，胎儿体内游离型药药药药物比例物比例物比例物比例较较较较高，易于高，易于高，易于高，易于进进进进入入入入组织组织组织组织。2022/12/1124第二十四页，本课件共有60页25许许多多药药物的代物的代谢谢在肝在肝脏进脏进行，而胎行，而胎盘盘和和肾肾上腺也上腺也承担某些承担某些药药物的代物的代谢谢任任务务。n n肝肝肝肝脏脏脏脏代代代代谢谢谢谢 自妊娠三个月起，富含微粒体自妊娠三个月起，富含微粒体自妊娠三个月起，富含微粒体自妊娠三个月起，富含微粒体酶酶酶酶的滑面内的滑面内的滑面内的滑面内质质质质网开始出网开始出网开始出网开始出现现现现在胎儿体内，胎儿肝在胎儿体内，胎儿肝在胎儿体内，胎儿肝在胎儿体内，胎儿肝脏脏脏脏开始具有代开始具有代开始具有代开始具有代谢药谢药谢药谢药物物物物的能力并逐的能力并逐的能力并逐的能力并逐渐渐渐渐成熟。成熟。成熟。成熟。肝外代谢肝外代谢 与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。较大，主要发生在胎盘和肾上腺。较大，主要发生在胎盘和肾上腺。较大，主要发生在胎盘和肾上腺。2022/12/11胎儿药物代谢胎儿药物代谢第二十五页，本课件共有60页26妊娠妊娠妊娠妊娠11111414周开始胎儿周开始胎儿周开始胎儿周开始胎儿肾肾肾肾已有排泄作用，但已有排泄作用，但已有排泄作用，但已有排泄作用，但肾肾肾肾小球小球小球小球滤过滤过滤过滤过率低，率低，率低，率低，药药药药物及其代物及其代物及其代物及其代谢产谢产谢产谢产物排泄慢。物排泄慢。物排泄慢。物排泄慢。经肾经肾经肾经肾排泄的排泄的排泄的排泄的药药药药物或物或物或物或代代代代谢谢谢谢物会物会物会物会转转转转入羊水被胎儿吞咽再吸收。入羊水被胎儿吞咽再吸收。入羊水被胎儿吞咽再吸收。入羊水被胎儿吞咽再吸收。药药药药物及其代物及其代物及其代物及其代谢产谢产谢产谢产物通物通物通物通过过过过胎胎胎胎盘盘盘盘屏障向母体屏障向母体屏障向母体屏障向母体转转转转运是最运是最运是最运是最终终终终排泄排泄排泄排泄途径。代途径。代途径。代途径。代谢谢谢谢后极性和水溶性均增大的后极性和水溶性均增大的后极性和水溶性均增大的后极性和水溶性均增大的药药药药物，如沙立度物，如沙立度物，如沙立度物，如沙立度胺（反胺（反胺（反胺（反应应应应停）致畸是因停）致畸是因停）致畸是因停）致畸是因为为为为其水溶性代其水溶性代其水溶性代其水溶性代谢产谢产谢产谢产物在胎儿体物在胎儿体物在胎儿体物在胎儿体内蓄内蓄内蓄内蓄积积积积所致。所致。所致。所致。2022/12/11胎儿药物的排泄胎儿药物的排泄第二十六页，本课件共有60页一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量 包括母亲用药量、胎盘、胎儿的药代动力学影响，包括药包括母亲用药量、胎盘、胎儿的药代动力学影响，包括药包括母亲用药量、胎盘、胎儿的药代动力学影响，包括药包括母亲用药量、胎盘、胎儿的药代动力学影响，包括药物的分子量、通透性、分布、代谢及排出。物的分子量、通透性、分布、代谢及排出。物的分子量、通透性、分布、代谢及排出。物的分子量、通透性、分布、代谢及排出。药物的剂量：小剂量药物有时只造成暂时的影响，而大剂量药药物的剂量：小剂量药物有时只造成暂时的影响，而大剂量药药物的剂量：小剂量药物有时只造成暂时的影响，而大剂量药药物的剂量：小剂量药物有时只造成暂时的影响，而大剂量药物可致胎儿死亡。用药持续时间长和重复使用均会加重对胎儿物可致胎儿死亡。用药持续时间长和重复使用均会加重对胎儿物可致胎儿死亡。用药持续时间长和重复使用均会加重对胎儿物可致胎儿死亡。用药持续时间长和重复使用均会加重对胎儿的危害。的危害。的危害。的危害。药物对胎儿毒性的判断药物对胎儿毒性的判断 第四节第四节 妊娠期合理用药问题妊娠期合理用药问题 第二十七页，本课件共有60页二、药物暴露于胎儿的确切时间及长度二、药物暴露于胎儿的确切时间及长度 1.1.受精后受精后受精后受精后2-32-3周，孕卵着床前后，遵循周，孕卵着床前后，遵循周，孕卵着床前后，遵循周，孕卵着床前后，遵循“全全全全”或或或或“无无无无”定定定定律。律。律。律。“全全全全”严重影响，胚胎死亡，流产。严重影响，胚胎死亡，流产。严重影响，胚胎死亡，流产。严重影响，胚胎死亡，流产。“无无无无”无影响或无影响或无影响或无影响或极少量细胞受损，其它细胞分裂代偿。极少量细胞受损，其它细胞分裂代偿。极少量细胞受损，其它细胞分裂代偿。极少量细胞受损，其它细胞分裂代偿。2.2.受精后受精后受精后受精后3-83-8（停经后（停经后（停经后（停经后5-105-10周）主要根据时间及各主要靶器官的影周）主要根据时间及各主要靶器官的影周）主要根据时间及各主要靶器官的影周）主要根据时间及各主要靶器官的影响，可以使特定器官发育停滞、异常此为响，可以使特定器官发育停滞、异常此为响，可以使特定器官发育停滞、异常此为响，可以使特定器官发育停滞、异常此为“致畸形高度致敏期致畸形高度致敏期致畸形高度致敏期致畸形高度致敏期”。3.3.受精第受精第受精第受精第9 9周后对各器官的影响周后对各器官的影响周后对各器官的影响周后对各器官的影响 其它器官持续生长发育以及功能逐步完成其它器官持续生长发育以及功能逐步完成其它器官持续生长发育以及功能逐步完成其它器官持续生长发育以及功能逐步完成,但神经系统、生殖系但神经系统、生殖系但神经系统、生殖系但神经系统、生殖系统以及牙齿，尤以神经系统的发育为持续的。统以及牙齿，尤以神经系统的发育为持续的。统以及牙齿，尤以神经系统的发育为持续的。统以及牙齿，尤以神经系统的发育为持续的。第二十八页，本课件共有60页药物对胎儿毒性的判断三、药物的亲和性：药物对胎儿的危害与遗传素质有关，不三、药物的亲和性：药物对胎儿的危害与遗传素质有关，不三、药物的亲和性：药物对胎儿的危害与遗传素质有关，不三、药物的亲和性：药物对胎儿的危害与遗传素质有关，不同人或不同种类的动物胚胎对药物反应不同，如药物反应同人或不同种类的动物胚胎对药物反应不同，如药物反应同人或不同种类的动物胚胎对药物反应不同，如药物反应同人或不同种类的动物胚胎对药物反应不同，如药物反应停，对人类比动物敏感停，对人类比动物敏感停，对人类比动物敏感停，对人类比动物敏感60700607006070060700倍，而引起胎儿畸形。倍，而引起胎儿畸形。倍，而引起胎儿畸形。倍，而引起胎儿畸形。四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态如母亲发热或营养不良，可进一步诱导对药物损害的易感性如母亲发热或营养不良，可进一步诱导对药物损害的易感性如母亲发热或营养不良，可进一步诱导对药物损害的易感性如母亲发热或营养不良，可进一步诱导对药物损害的易感性五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响六、同时受其它化学药物的影响六、同时受其它化学药物的影响六、同时受其它化学药物的影响六、同时受其它化学药物的影响 相同作用相加或逆向作用减弱，机理尚不明确，以预测。相同作用相加或逆向作用减弱，机理尚不明确，以预测。相同作用相加或逆向作用减弱，机理尚不明确，以预测。相同作用相加或逆向作用减弱，机理尚不明确，以预测。第二十九页，本课件共有60页30畸形主要发生在器官形成期妊娠畸形主要发生在器官形成期妊娠畸形主要发生在器官形成期妊娠畸形主要发生在器官形成期妊娠4 4个月以后，药物致畸个月以后，药物致畸个月以后，药物致畸个月以后，药物致畸的敏感性降低，对尚未分化完全的器官的敏感性降低，对尚未分化完全的器官的敏感性降低，对尚未分化完全的器官的敏感性降低，对尚未分化完全的器官(如生殖系统如生殖系统)仍有可能受损；仍有可能受损；仍有可能受损；仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。的影响一直存在。有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。致青春期少女阴道腺癌。2022/12/11用药与致畸的关系用药与致畸的关系 第三十页，本课件共有60页FDA妊娠期用药对胎儿妊娠期用药对胎儿危险度分类危险度分类A A 有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此 类者仅少数药，例如多类者仅少数药，例如多类者仅少数药，例如多类者仅少数药，例如多种维生素等。种维生素等。种维生素等。种维生素等。B B 在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎仔的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，见到对胎仔的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，见到对胎仔的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，见到对胎仔的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在孕妇妊娠头三个月得到证实，在以后六这些副作用并未在孕妇妊娠头三个月得到证实，在以后六这些副作用并未在孕妇妊娠头三个月得到证实，在以后六这些副作用并未在孕妇妊娠头三个月得到证实，在以后六个月也无对胎儿危害的证据。有明确指征时慎用个月也无对胎儿危害的证据。有明确指征时慎用个月也无对胎儿危害的证据。有明确指征时慎用个月也无对胎儿危害的证据。有明确指征时慎用 第三十一页，本课件共有60页C C 对动物和人类无恰当的研究，或者动物对动物和人类无恰当的研究，或者动物对动物和人类无恰当的研究，或者动物对动物和人类无恰当的研究，或者动物 实验对胎儿不实验对胎儿不实验对胎儿不实验对胎儿不利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠期所用的药期所用的药期所用的药期所用的药 物或处方属于此类。在确有应用指征时，物或处方属于此类。在确有应用指征时，物或处方属于此类。在确有应用指征时，物或处方属于此类。在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用充分权衡利弊决定是否选用充分权衡利弊决定是否选用充分权衡利弊决定是否选用 DD 已有证据证明该药物对胎儿有危险，避免应用，但在确已有证据证明该药物对胎儿有危险，避免应用，但在确已有证据证明该药物对胎儿有危险，避免应用，但在确已有证据证明该药物对胎儿有危险，避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。慎用。慎用。慎用。第三十二页，本课件共有60页X X 已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。禁用禁用禁用禁用 例如：治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿例如：治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿例如：治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿例如：治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿 发生中枢神经系统、面部及心血发生中枢神经系统、面部及心血发生中枢神经系统、面部及心血发生中枢神经系统、面部及心血 管多种异常。管多种异常。管多种异常。管多种异常。第三十三页，本课件共有60页综上所述：综上所述：综上所述：综上所述：A A级：对孕妇安全级：对孕妇安全 B B级：对孕妇相对安全。级：对孕妇相对安全。级：对孕妇相对安全。级：对孕妇相对安全。C C级：对孕妇权衡利弊后慎用。级：对孕妇权衡利弊后慎用。级：对孕妇权衡利弊后慎用。级：对孕妇权衡利弊后慎用。D D级：是在万不得已时才可使用。级：是在万不得已时才可使用。级：是在万不得已时才可使用。级：是在万不得已时才可使用。X X级：绝对禁止使用。级：绝对禁止使用。妊娠期用药应充分告知患者妊娠期用药应充分告知患者妊娠期用药应充分告知患者妊娠期用药应充分告知患者 第三十四页，本课件共有60页对动物实验致畸的对动物实验致畸的评估问题评估问题vv所用的药量均远高于治疗量。vv实验动物的数量往往有限。vv不同动物对药物的反应不同。（例如反应停）vv动物可发生致畸作用而人类则无。第三十五页，本课件共有60页妊娠期常用的抗生素妊娠期常用的抗生素药物药物FDA分类分类抗菌素：n n青霉素族青霉素族PenicillinsPenicillinsB Bn n头孢菌素族头孢菌素族CephalosporinsCephalosporinsB Bn n红霉素红霉素ErythromycinErythromycinB B(替代青霉素耐药替代青霉素耐药)n n甲硝唑MetronidazoleMetronidazoleB B第三十六页，本课件共有60页37链链链链霉素、霉素、霉素、霉素、庆庆庆庆大霉素和卡那霉素大霉素和卡那霉素大霉素和卡那霉素大霉素和卡那霉素对对对对听神听神听神听神经经经经有有有有损损损损害；害；害；害；氯氯氯氯霉素可霉素可霉素可霉素可导导导导致致致致“灰灰灰灰婴综婴综婴综婴综合征合征合征合征”；四四四四环环环环素可致乳牙色素沉着和骨骼素可致乳牙色素沉着和骨骼素可致乳牙色素沉着和骨骼素可致乳牙色素沉着和骨骼发发发发育育育育迟缓迟缓迟缓迟缓；呋呋呋呋喃妥因可能喃妥因可能喃妥因可能喃妥因可能导导导导致溶血；致溶血；致溶血；致溶血；磺胺磺胺磺胺磺胺类药类药类药类药物致核黄疸。物致核黄疸。物致核黄疸。物致核黄疸。这这这这些些些些药药药药物妊娠期不宜物妊娠期不宜物妊娠期不宜物妊娠期不宜应应应应用。用。用。用。以下抗生素须引起足够重视2022/12/11第三十七页，本课件共有60页妊娠期常用药物妊娠期常用药物FDA分类分类抗真菌n n氟康唑Fluconazole Cn n伊曲康唑ItraconazoleCn n两性霉素AmphotericinBn n灰黄霉素GriseofulvinD (治疗皮肤、指甲、头皮感染，有报告联体双胎，动物实验子代神经系统骨骼系统异常)第三十八页，本课件共有60页妊娠期常用药物FDA分类抗病毒药抗病毒药：n n阿昔洛韦 Bn n无环鸟苷 Acyclovir C 用于herps virus Varicella-zoster virusn n更昔洛韦 GranciclovirCn n病毒唑 X第三十九页，本课件共有60页退热镇痛药退热镇痛药n n阿斯匹林 Aspirin Cn n对乙酰氨基酚 Paracetamol扑热息痛 Bn n萘普生 Naprixen 孕晚期禁用 Bn n布洛酚 IbuprofenBn n吲哚美辛 Indomethacin 消炎痛 D第四十页，本课件共有60页妊娠期常用的心血管妊娠期常用的心血管药物药物FDA分类分类vv 肾上腺素能阻滞剂 C（blockers）从理论上讲，受体阻滞药有促子宫收缩作用，故出现先兆早产征兆的孕妇不宜使用本品。鉴于本品对新生儿可产生较持久的!受体阻滞作用，故新生儿在出生前接触本品者，于初生1 日-2 日内应严密观察是否出现心动过缓和其他症状。第四十一页，本课件共有60页vv钙通道拮抗剂CCailcium Channel Antagonists硝苯吡啶Nifedipine（心痛定）心痛定）冠状动脉扩张剂冠状动脉扩张剂戊脉安Verapamil(异博定异博定)第四十二页，本课件共有60页vv血管紧张素转换酶抑制剂类血管紧张素转换酶抑制剂类DD 在怀孕的兔和羊的实验中还观察到，卡托普利在怀孕的兔和羊的实验中还观察到，卡托普利可降低子宫可降低子宫1 胎盘血流灌注，致胎仔宫内缺氧。妊胎盘血流灌注，致胎仔宫内缺氧。妊娠中、晚期应抗高血压药用卡托普利可减少子宫娠中、晚期应抗高血压药用卡托普利可减少子宫%胎盘血液灌注，致胎儿宫内发育迟缓。另外可使胎儿发生低血压，肾脏血供应不足，肾功能受损，引起少尿或无尿，并由此发生羊水过少，故孕妇在妊娠中、晚期不宜应用本品甲基多巴甲基多巴MethyldopaMethyldopa C C肼苯达嗪肼苯达嗪HydralazineHydralazineC C 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 C第四十三页，本课件共有60页44降血糖药降血糖药 胰胰胰胰岛岛岛岛素使妊娠合并糖尿病的素使妊娠合并糖尿病的素使妊娠合并糖尿病的素使妊娠合并糖尿病的围产婴围产婴围产婴围产婴儿死亡率由儿死亡率由儿死亡率由儿死亡率由6060下降至下降至下降至下降至3 3。药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗时时时时，甲甲甲甲苯苯苯苯磺磺磺磺丁丁丁丁脲脲脲脲有有有有致致致致畸畸畸畸作作作作用用用用的的的的报报报报道道道道，苯苯苯苯乙乙乙乙双双双双胍胍胍胍可可可可使使使使新新新新生生生生儿儿儿儿黄黄黄黄疸疸疸疸加加加加重重重重，均属均属均属均属D D类药类药类药类药；第二代磺第二代磺第二代磺第二代磺酰脲类酰脲类酰脲类酰脲类口服降血糖口服降血糖口服降血糖口服降血糖药药药药孕孕孕孕妇妇妇妇禁用。禁用。禁用。禁用。胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素为为为为B B类类类类药药药药，安安安安全全全全性性性性大大大大，不不不不能能能能通通通通过过过过胎胎胎胎盘盘盘盘，动动动动物物物物试试试试验验验验无无无无致致致致畸畸畸畸作作作作用用用用，是是是是目目目目前前前前最常用的降血糖最常用的降血糖最常用的降血糖最常用的降血糖药药药药。阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖 ,B B类药类药类药类药2022/12/11第四十四页，本课件共有60页45肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素孕孕妇妇可可选选用用B类药泼类药泼尼松、尼松、泼泼尼松尼松龙龙；地塞米松被列为C C类。2022/12/11第四十五页，本课件共有60页46性激素类药性激素类药妊妊娠娠期期雄雄性性激激素素和和女女性性激激素素均均应应不不用用，因因可可引引起起女女婴婴男性化、男男性化、男婴婴女性化。女性化。孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。妊娠妊娠妊娠妊娠1212周到第周到第1515周末周末周末周末小心荷尔蒙小心荷尔蒙小心荷尔蒙小心荷尔蒙2022/12/11第四十六页，本课件共有60页性激素类药性激素类药n n甲硫咪甲硫咪唑唑D D级级n nPTU(PTU(丙基硫氧丙基硫氧嘧啶嘧啶）D D级级第四十七页，本课件共有60页KeIIy（1984）综合13个报告750，000次妊娠中:n n合并癫痫者，畸形率为70n n无癫痫者，畸形率为30癫痫本身可增加畸形率抗癫痫药物亦可增加畸形率抗癫痫药物抗癫痫药物第四十八页，本课件共有60页导致致畸原理与叶酸缺乏有关导致致畸原理与叶酸缺乏有关 抗癫痫药物阻止叶酸代谢 服用：n n苯妥英 Phenyltoinn n苯比妥 Phenobarbital 常伴有叶酸n n扑痫酮 Primidone 缺乏n n卡马西平 Carbamazepine （Donaldson,1989Donaldson,1989）n n丙戊酸 Valproic acid第四十九页，本课件共有60页已有很多报告已有很多报告 （Biale,1984.Dausky,1987.Zhu,1989）n n癫痫患者在妊娠前，叶酸水平下降，服用叶酸后，叶酸水平上升。n n妊娠后致畸率下降（动物及人）。n n英国亦有补充叶酸4mg/日，可降低畸形率的报告。第五十页，本课件共有60页用药时间问题用药时间问题n n在早期妊娠时用药致畸率升高n n在中、晚期妊娠时用药与无癫痫者相同 （Annegers等，1978）n n多种药物联合治疗增加致畸约为1.6-4,2倍 （Hauser等，1990）第五十一页，本课件共有60页抗癫痫药对癫痫患者所致的畸形抗癫痫药对癫痫患者所致的畸形大畸形 小畸形先天性心脏病 智力低下口面裂 面部器官距离过远神经管缺陷 （指）发育不良小头第五十二页，本课件共有60页53抗感染药抗感染药细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染PGPG真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染克霉唑、制霉菌素克霉唑、制霉菌素克霉唑、制霉菌素克霉唑、制霉菌素寄生虫感染寄生虫感染寄生虫感染寄生虫感染甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑(?)(?)、氯喹、氯喹、氯喹、氯喹强心、抗心律失常、抗高血压药大多安全强心、抗心律失常、抗高血压药大多安全强心、抗心律失常、抗高血压药大多安全强心、抗心律失常、抗高血压药大多安全妊娠期常用药物（小结）2022/12/11第五十三页，本课件共有60页54抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药MgSOMgSO4平喘药平喘药平喘药平喘药 2 2受体激动药、氨茶碱受体激动药、氨茶碱受体激动药、氨茶碱受体激动药、氨茶碱降血糖药降血糖药降血糖药降血糖药胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松n n性激素类药性激素类药性激素类药性激素类药保胎用黄体酮（少量、短时）保胎用黄体酮（少量、短时）保胎用黄体酮（少量、短时）保胎用黄体酮（少量、短时）n n避孕药者应在彻底停药半年以后再孕，方可避免因避孕药者应在彻底停药半年以后再孕，方可避免因避孕药者应在彻底停药半年以后再孕，方可避免因避孕药者应在彻底停药半年以后再孕，方可避免因用药不当而引起的畸形或痴呆儿出生。用药不当而引起的畸形或痴呆儿出生。用药不当而引起的畸形或痴呆儿出生。用药不当而引起的畸形或痴呆儿出生。2022/12/11第五十四页，本课件共有60页妊娠期合理用药原则妊娠期合理用药原则1.1.有明确的指征，选择对胚胎有明确的指征，选择对胚胎有明确的指征，选择对胚胎有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物。胎儿无害的药物。胎儿无害的药物。胎儿无害的药物。2.2.用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。3.3.使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。4.4.决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。5.5.早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可以暂不用药。以暂不用药。以暂不用药。以暂不用药。6.避免避免“忽略用药忽略用药忽略用药忽略用药”第五十五页，本课件共有60页56第七节第七节哺乳期临床合理用药哺乳期临床合理用药2022/12/11必须重视哺乳期用药第五十六页，本课件共有60页57与药物从母乳进入新生儿体内的数量有关的因素与药物从母乳进入新生儿体内的数量有关的因素2022/12/11第五十七页，本课件共有60页58药药物物