脑疝护理查房 (2)精选课件.ppt

关于脑疝护理查房(2)第一页，本课件共有25页脑疝的定义脑疝的定义 颅颅内内压压持持续续增增高高超超过过了了脑脑部部的的自自身身代代偿偿能能力力，部部分分脑脑组组织织因因受受挤挤压压而而发发生生移移位位，嵌嵌入入颅颅腔腔裂裂隙隙或或孔孔道道，造造成成该该处处脑脑组组织织、脑脑神神经经、血血管管受受压压引引起起脑脑干干损损害害及及脑脑脊脊液液循循环环障障碍碍而产生相应的症状称脑疝。而产生相应的症状称脑疝。第二页，本课件共有25页病因病因脑组织体积增大脑组织体积增大脑血流量增加脑血流量增加脑脊液增多脑脊液增多颅内占位性病变颅内占位性病变颅腔容积缩小颅腔容积缩小第三页，本课件共有25页脑疝的分类p1 1、小脑幕切迹疝、小脑幕切迹疝p2 2、枕骨大孔疝、枕骨大孔疝p3 3、大脑镰下疝、大脑镰下疝第四页，本课件共有25页小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝是是因因一一侧侧幕幕上上压压力力增增高高，使使位位于于该该侧侧小小脑脑幕幕切切迹迹的的颞颞叶叶海马旁回或钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。海马旁回或钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。临床表现临床表现p头痛剧烈，呕吐频繁。头痛剧烈，呕吐频繁。p进行性意识了障碍；进行性意识了障碍；p病变侧瞳孔先暂时缩小，继之进行性散大；病变侧瞳孔先暂时缩小，继之进行性散大；p病变对侧面、舌及肢体瘫痪；病变对侧面、舌及肢体瘫痪；p晚晚期期病病人人深深昏昏迷迷、双双瞳瞳散散大大，光光反反应应消消失失，去去皮皮质质强强直直发发作作，生命体征严重紊乱，并致继发性枕骨大孔疝；生命体征严重紊乱，并致继发性枕骨大孔疝；p呼吸先于心跳停止呼吸先于心跳停止第五页，本课件共有25页 枕骨大孔疝多见于颅后窝占位性病变，当颅内压增枕骨大孔疝多见于颅后窝占位性病变，当颅内压增高时，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔疝入椎管，故高时，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔疝入椎管，故又称小脑扁桃体疝。又称小脑扁桃体疝。早期颈后局部压痛、颈硬、强早期颈后局部压痛、颈硬、强迫头位；迫头位；多无意识障碍和肢体瘫痪，瞳孔也很少变化，多无意识障碍和肢体瘫痪，瞳孔也很少变化，但呼吸障碍明显，甚至在意识清醒状态下发但呼吸障碍明显，甚至在意识清醒状态下发 生呼吸骤停，这是与小脑幕切迹疝之主要区生呼吸骤停，这是与小脑幕切迹疝之主要区 别；别；枕骨大孔疝常在颅内压骤然增高的基础上发枕骨大孔疝常在颅内压骤然增高的基础上发 生：生：呼吸先于心跳停止。呼吸先于心跳停止。枕骨大孔疝枕骨大孔疝第六页，本课件共有25页大脑镰下疝p大大脑脑镰镰下下疝疝又又称称扣扣带带回回疝疝，是是一一侧侧半半球球的的扣扣带带回回经经镰镰下下孔孔被挤入对侧分腔。被挤入对侧分腔。第七页，本课件共有25页快速输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂。快速输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂。留置导尿，了解脱水效果。留置导尿，了解脱水效果。保持呼吸道通畅，给氧，维持适当的血氧浓度。对呼吸功能障碍者，保持呼吸道通畅，给氧，维持适当的血氧浓度。对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。行人工辅助呼吸。密切观察意识、呼吸、心跳、氧饱和度及瞳孔变化。密切观察意识、呼吸、心跳、氧饱和度及瞳孔变化。紧急做术前特殊检查和手术准备。紧急做术前特殊检查和手术准备。急性脑疝的急救护理急性脑疝的急救护理第八页，本课件共有25页患者，男，患者，男，2525岁，因高处坠落致意识障碍岁，因高处坠落致意识障碍3 3小时于小时于20152015年年1212月月9 9日日141:2141:2入院。入院。入院时昏迷状，入院时昏迷状，GCS3GCS3分，两侧瞳孔对称等大约分，两侧瞳孔对称等大约6cm6cm，对光反应灵，两鼻腔，对光反应灵，两鼻腔有血迹，双眼眶青紫肿胀，测有血迹，双眼眶青紫肿胀，测Bp75/50mmHgBp75/50mmHg多巴胺升压药物应用，多巴胺升压药物应用，P150P150次次/分，分，呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅助呼吸，T36.8T36.8。CTCT示：右颞部左侧额颞顶硬膜下血肿。于示：右颞部左侧额颞顶硬膜下血肿。于1212月月1010日在全麻下行颅内血肿清除日在全麻下行颅内血肿清除+双侧去骨瓣减压术双侧去骨瓣减压术病史汇报病史汇报第九页，本课件共有25页根据整理的资料进行分析根据整理的资料进行分析,该患者存在的护理问该患者存在的护理问题有题有1.1.意识障碍：与头部损伤、颅内压增高有关。意识障碍：与头部损伤、颅内压增高有关。2.2.脑疝形成：与颅脑损伤有关。脑疝形成：与颅脑损伤有关。3.3.清理呼吸道无效：与意识不清有关。清理呼吸道无效：与意识不清有关。4.4.自理缺陷：与意识障碍有关。自理缺陷：与意识障碍有关。5.5.有受伤的危险：与意识障碍有关有受伤的危险：与意识障碍有关6.6.潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。第十页，本课件共有25页意识障碍意识障碍p相关因素相关因素:与头部损伤、颅内压增高有关与头部损伤、颅内压增高有关p护理措施护理措施:1.1.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。2.2.密切观察意识障碍程度及变化。密切观察意识障碍程度及变化。3.3.注意生命体征动态改变。注意生命体征动态改变。4.4.注意瞳孔变化，瞳孔变化可提示脑损伤的情况。注意瞳孔变化，瞳孔变化可提示脑损伤的情况。5.5.观察肢体运动和锥体束征。观察肢体运动和锥体束征。6.6.观察颅内压增高三主征。观察颅内压增高三主征。第十一页，本课件共有25页脑疝形成脑疝形成相关因素相关因素:与颅内损伤有关。与颅内损伤有关。护理措施：护理措施：1.1.降颅内压治疗，按医嘱给脱水剂。降颅内压治疗，按医嘱给脱水剂。2.2.定定时时观观察察并并记记录录病病人人的的意意识识、瞳瞳孔孔、血血压压、脉脉搏搏、呼吸及体温的变化，以掌握病情发展的动向。呼吸及体温的变化，以掌握病情发展的动向。3.3.抬抬高高床床头头15153030，以以利利颅颅内内静静脉脉回回流流，减减轻轻脑脑水水肿；高流量吸氧。肿；高流量吸氧。4.4.控制液体入量，成人每日补液控制液体入量，成人每日补液1500ml1500ml。5.5.避免一切引起颅内压增高的因素。避免一切引起颅内压增高的因素。6.6.观察期间应作动态头颅观察期间应作动态头颅CTCT扫描。扫描。第十二页，本课件共有25页清理呼吸道无效清理呼吸道无效p相关因素相关因素:与意识不清有关与意识不清有关p护理措施护理措施:1.1.及时清除呼吸道分泌物。及时清除呼吸道分泌物。2.2.严严密密观观察察呼呼吸吸频频率率、节节律律、深深浅浅度度，调调节节呼呼吸吸机机参参数数、吸痰或辅助呼吸。、吸痰或辅助呼吸。3.3.定时协助翻身、拍背。定时协助翻身、拍背。4.4.注意消毒隔离与无菌操作。注意消毒隔离与无菌操作。5.5.保保持持吸吸入入空空气气的的温温度度和和湿湿度度：温温度度32323434、湿湿度度404060%60%。第十三页，本课件共有25页自理缺陷自理缺陷p相关因素相关因素:与意识障碍有关与意识障碍有关p护理措施护理措施:根据不同情况提供相应的基础护理。根据不同情况提供相应的基础护理。第十四页，本课件共有25页有受伤的危险有受伤的危险相关因素相关因素:与意识障碍有关。与意识障碍有关。护理措施：护理措施：1.1.床头抬高床头抬高15153030以利于颅内血液回流或减轻脑水肿。以利于颅内血液回流或减轻脑水肿。2.2.供氧改善脑缺氧，促进脑组织恢复。供氧改善脑缺氧，促进脑组织恢复。3.3.使使用用床床档档，给给病病人人修修剪剪指指甲甲，预预防防抓抓伤伤，必必要要时时使使用用约约束束用具。用具。4.4.保持床铺清洁干燥，避免擦伤。保持床铺清洁干燥，避免擦伤。第十五页，本课件共有25页潜在并发症：潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。护理措施护理措施:1.1.保保持持头头部部与与躯躯体体在在同同一一轴轴线线上上，有有利利于于口口腔腔分分泌泌物物自自然引流。加强口腔卫生，预防口腔炎。然引流。加强口腔卫生，预防口腔炎。2.2.保持皮肤清洁，加强护理，防止发生压疮。保持皮肤清洁，加强护理，防止发生压疮。3.3.定定时时翻翻身身拍拍背背，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，防防止止呕呕吐吐物物吸吸入导致窒息，预防肺炎的发生。入导致窒息，预防肺炎的发生。4.4.眼眼睑睑闭闭合合不不全全者者，涂涂以以眼眼药药膏膏或或用用眼眼罩罩保保护护，以以防暴露性角膜炎。防暴露性角膜炎。5.5.严格按无菌操作做好导尿管的护理，定时开放。严格按无菌操作做好导尿管的护理，定时开放。6.6.保保持持功功肢肢体体功功能能位位，防防止止足足下下垂垂，每每日日定定时时做做肢肢体、关节被动活动。体、关节被动活动。第十六页，本课件共有25页 引流管的护理 引流装置的安放引流装置的安放 严严防防在在搬搬动动过过程程中中牵牵拉拉引引流流管管，在在无无菌菌操操作作下下接接上上引引流流袋袋，并并将将引引流流袋袋悬悬挂挂于于床床头头，引引流流管管出出口口的的高高度度距距侧侧脑脑室室平平面面 10-20cm10-20cm，以以维维持持正正常常脑脑脊脊液液压压力力。根根据据引引流流速速度度在在此此范范围围内内适适当当调调整整高高引引流流袋袋过过高高超超出出颅颅内内压压力力高高度度时时，脑脑脊脊液液引引流流受受阻阻，就就起起不不到到降降低低颅颅内内压压的的作作用用；引引流流袋袋过过低低，是是脑脑脊脊液液引引流流过过快快，可可致致颅颅内内压压骤骤降降，易易引引起起脑脑室室内内出出血血或或小小脑脑幕幕裂裂孔孔疝疝等等。因因此此当当患患者者变变换换体体位位时时，需需要要相相应应调调整整引引流流袋的高度）。袋的高度）。第十七页，本课件共有25页 引流管的护理 严密观察引流管是否通畅严密观察引流管是否通畅 当当引引流流不不畅畅或或阻阻塞塞时时，可可用用生生理理盐盐水水5mL5mL冲冲洗洗，动动作作要要轻轻柔柔，冲冲洗洗时时注注入入量量与与抽抽出出量量一一定定要要相相等等，并并可可注注入入尿尿激激酶酶2 2万万U U以以利利于于血血块块溶溶解解，并并做做好好记记录录；或或用用手手轻轻轻轻向向外外挤挤压压，或或用用注注射射器器回回抽抽。穿穿刺刺处处无无菌菌纱纱布布及及引引流流袋袋应应每每天天更更换换1 1次次，更更换换前前先先将将引引流流管管夹夹闭闭，以以免免管管腔腔内内脑脑室室液液逆逆流流入入脑脑室室。引引流流管管在在末末端端用用络络合合碘碘或或75%75%酒酒精精消消毒毒后后再再接接引引流流袋袋 引引流流管管结结合合部部用用无无菌菌纱纱布布包包裹裹，更更换换时时应应严严格格无无菌菌操操作作，防防止止细细菌菌沿沿管管道道侵侵入脑室，引起脑室感染。入脑室，引起脑室感染。第十八页，本课件共有25页 引流管的护理 详细观察引流液的量、颜色及引流速度详细观察引流液的量、颜色及引流速度 正正常常脑脑脊脊液液的的分分泌泌量量是是0.3mL/min0.3mL/min，每每2424小小时时分分泌泌400-400-500mL500mL。在在颅颅内内有有继继发发感感染染、出出血血及及脑脑脊脊液液吸吸收收功功能能下下降降或或循循环环受受阻阻时时其其引引流流量量将将增增加加。因因此此必必须须每每2424小小时时测测量量一一次次并并准准确确详详细细记记录录于于病病历历中中行行对对比比，发发现现异异常常应应及及时时报报告告医医生生处处理理。正正常常脑脑脊脊液液是是无无色色、亮亮、透透明明的的，若若脑脑室室内内出出血血或或正正常常脑脑室室手手术术后后，脑脑脊脊液液可可呈呈血血性性但但此此颜颜色色应应逐逐渐渐变变浅浅至至清清亮亮。若若引引流流液液的的血血性性程程度度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。第十九页，本课件共有25页 引流管的护理脑室持续引流中的故障处理脑室持续引流中的故障处理 ：p防防止止引引流流管管曲曲折折，应应随随时时检检查查并并保保持持引引流流管管位位置置正正确确，尤尤其其在在翻翻身身或或进进行行各各项项护护理理操操作作后后均均应应仔仔细细检检查，如发现曲折应及时纠正。查，如发现曲折应及时纠正。p防防止止引引流流管管阻阻塞塞，若若引引流流管管被被血血凝凝块块或或沉沉淀淀物物阻阻塞塞，应应用用双双手手顺顺行行捏捏挤挤至至引引流流管管通通畅畅，或或在在严严格格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。第二十页，本课件共有25页 引流管的护理p防防止止引引流流管管脱脱出出是是脑脑室室引引流流成成功功的的关关键键，对对于于清清醒醒者者应应向向其其解解释释与与指指导导取取得得合合作作，对对于于意意识识障障碍碍者者可可用用约约束束带带在在其其胸胸部部或或四四肢肢适适当当加加以以约约束束。引引流流管管穿穿出出头头皮皮堵堵塞塞处处要要用用缝缝线线固固定定且且松松紧紧适适宜宜，过过紧紧会会影影响响引引流流，过过松松则则易易脱脱出出。局局部部覆覆盖盖的的敷敷料料也也应应用用胶胶布布牢牢靠靠固固定定，勿勿将将引引流流管管固固定定在在床床头头，以以免免头头部部转转动动时时引引流流管管拔拔出出。一一旦旦引引流流管管脱脱出出切切不不可可将将其其插插回回脑脑室室内内，应应立立即即用用无无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。菌敷料覆盖创口并协助医生处理。第二十一页，本课件共有25页过度通气治疗。过度通气治疗。药物治疗：利尿剂、糖皮质激素、碱性药物、药物治疗：利尿剂、糖皮质激素、碱性药物、镇静药物、控制血压药物。镇静药物、控制血压药物。高压氧治疗。高压氧治疗。手术治疗。手术治疗。相关知识相关知识降低颅内压有哪些措施降低颅内压有哪些措施第二十二页，本课件共有25页相关知识颅内压增高病人监测要点1.1.生命体征监测生命体征监测2.2.意识、瞳孔意识、瞳孔3.3.尿量尿量4.4.水、电解质平衡监测水、电解质平衡监测5.5.动脉血气监测动脉血气监测6.6.颅内压监测颅内压监测第二十三页，本课件共有25页相关知识颅内压增高病人护理措施1.1.保持理想体位。保持理想体位。2.2.维持气道通畅和氧供。维持气道通畅和氧供。3.3.限制液体摄入。限制液体摄入。4.4.维持血浆渗透压和适当血糖浓度。维持血浆渗透压和适当血糖浓度。5.5.控制体温。控制体温。6.6.预防感染和应激性溃疡出血。预防感染和应激性溃疡出血。第二十四页，本课件共有25页感感谢谢大大家家观观看看第二十五页，本课件共有25页