非酒精性肝病的有关共识精选课件.ppt

关于非酒精性肝病的有关共识第一页，本课件共有31页 肝脏内脂质沉积含量超过肝湿重的肝脏内脂质沉积含量超过肝湿重的肝脏内脂质沉积含量超过肝湿重的肝脏内脂质沉积含量超过肝湿重的5%5%或光镜下每单位面或光镜下每单位面或光镜下每单位面或光镜下每单位面积含有脂肪滴的肝细胞超过积含有脂肪滴的肝细胞超过积含有脂肪滴的肝细胞超过积含有脂肪滴的肝细胞超过30%30%时称为脂肪肝时称为脂肪肝时称为脂肪肝时称为脂肪肝第二页，本课件共有31页非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)NAFLD是在饮酒量未达肝损伤剂量的个体中，主要是在饮酒量未达肝损伤剂量的个体中，主要以大泡性脂肪肝为特征的一组疾病；以大泡性脂肪肝为特征的一组疾病；NAFLD越来越被认为是肝病相关的致残和致死的主越来越被认为是肝病相关的致残和致死的主要原因之一；要原因之一；NAFLDNAFLD的患病可能性直接与体重成正比。的患病可能性直接与体重成正比。第三页，本课件共有31页流行率流行率日本：日本：14;美国：美国：NAFLD:23;NASH:lean 2.7;obese 18.5%;上海：上海：11第四页，本课件共有31页脂肪肝的命名脂肪肝的命名组织学命名组织学命名组织学命名组织学命名脂肪肝（分级）脂肪肝（分级）脂肪肝（分级）脂肪肝（分级）脂肪性肝炎脂肪性肝炎脂肪性肝炎脂肪性肝炎分级：炎症坏死程度分级：炎症坏死程度分级：炎症坏死程度分级：炎症坏死程度分期：纤维化程度分期：纤维化程度分期：纤维化程度分期：纤维化程度临床相关情况临床相关情况临床相关情况临床相关情况酒精酒精酒精酒精胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗X X综合征（肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症综合征（肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症综合征（肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症综合征（肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症/高血压）高血压）高血压）高血压）药物药物药物药物毒物毒物毒物毒物脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱减肥减肥减肥减肥特发性特发性特发性特发性第五页，本课件共有31页NAFLD作为作为X综合征的表现综合征的表现肥胖肥胖糖尿病糖尿病高血压高血压NAFLD第六页，本课件共有31页NAFLD的分级（的分级（大泡性脂肪变）大泡性脂肪变）0 0级：无级：无级：无级：无1 1级：达级：达级：达级：达33%33%2 2级：级：级：级：33%66%33%66%3 3级：级：级：级：66%66%第七页，本课件共有31页NAFLD的分级（的分级（炎症坏死活动度）炎症坏死活动度）1 1级（轻度）：级（轻度）：级（轻度）：级（轻度）：脂肪变达脂肪变达脂肪变达脂肪变达66%66%，偶有气球样变肝细胞（主要，偶有气球样变肝细胞（主要，偶有气球样变肝细胞（主要，偶有气球样变肝细胞（主要在在在在3 3区），小叶内散在中性粒细胞（区），小叶内散在中性粒细胞（区），小叶内散在中性粒细胞（区），小叶内散在中性粒细胞（PMNPMN）淋巴细胞，汇淋巴细胞，汇淋巴细胞，汇淋巴细胞，汇管区炎症缺如或轻微；管区炎症缺如或轻微；管区炎症缺如或轻微；管区炎症缺如或轻微；2 2级（中度）：级（中度）：级（中度）：级（中度）：任何程度的脂肪变，任何程度的脂肪变，任何程度的脂肪变，任何程度的脂肪变，3 3区明显气球样变，小叶区明显气球样变，小叶区明显气球样变，小叶区明显气球样变，小叶内内内内PMNPMN，3 3区窦周纤维化可能存在，轻到中度汇管区和小区窦周纤维化可能存在，轻到中度汇管区和小区窦周纤维化可能存在，轻到中度汇管区和小区窦周纤维化可能存在，轻到中度汇管区和小叶内炎症；叶内炎症；叶内炎症；叶内炎症；3 3级（重度）：级（重度）：级（重度）：级（重度）：全小叶脂肪变性，广泛气球样变，小叶内全小叶脂肪变性，广泛气球样变，小叶内全小叶脂肪变性，广泛气球样变，小叶内全小叶脂肪变性，广泛气球样变，小叶内炎症，炎症，炎症，炎症，PMNPMN与气球样变性有关，轻到中度汇管区和小叶内炎症。与气球样变性有关，轻到中度汇管区和小叶内炎症。与气球样变性有关，轻到中度汇管区和小叶内炎症。与气球样变性有关，轻到中度汇管区和小叶内炎症。第八页，本课件共有31页第九页，本课件共有31页NAFLD的分期的分期1 1期：期：期：期：3 3区窦周区窦周区窦周区窦周/细胞周纤维化；局灶或广泛存在；细胞周纤维化；局灶或广泛存在；细胞周纤维化；局灶或广泛存在；细胞周纤维化；局灶或广泛存在；2 2期：期：期：期：3 3区窦周区窦周区窦周区窦周/细胞周纤维化，伴局灶或广泛门周纤维化；细胞周纤维化，伴局灶或广泛门周纤维化；细胞周纤维化，伴局灶或广泛门周纤维化；细胞周纤维化，伴局灶或广泛门周纤维化；3 3期：期：期：期：3 3区窦周区窦周区窦周区窦周/细胞周纤维化，汇管区纤维化伴局灶或广泛细胞周纤维化，汇管区纤维化伴局灶或广泛细胞周纤维化，汇管区纤维化伴局灶或广泛细胞周纤维化，汇管区纤维化伴局灶或广泛桥接样纤维化；桥接样纤维化；桥接样纤维化；桥接样纤维化；4 4期：期：期：期：肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化第十页，本课件共有31页NAFLD的发病机制的发病机制概念概念概念概念机制机制机制机制一次打击一次打击一次打击一次打击循环中胰岛素增加循环中胰岛素增加循环中胰岛素增加循环中胰岛素增加脂肪变性脂肪变性脂肪变性脂肪变性脂肪组织脂肪溶解增加，脂肪酸合成增加，脂肪酸的脂肪组织脂肪溶解增加，脂肪酸合成增加，脂肪酸的脂肪组织脂肪溶解增加，脂肪酸合成增加，脂肪酸的脂肪组织脂肪溶解增加，脂肪酸合成增加，脂肪酸的 氧化氧化氧化氧化下降下降下降下降二次打击二次打击二次打击二次打击氧应激氧应激氧应激氧应激CYP2E1CYP2E1增加增加增加增加遗传学改变遗传学改变遗传学改变遗传学改变PPAR-PPAR-的改变，的改变，的改变，的改变，CYP2E1/3A4CYP2E1/3A4的多态性的多态性的多态性的多态性重要营养物质缺乏重要营养物质缺乏重要营养物质缺乏重要营养物质缺乏脂质过氧化增加，脂质过氧化增加，脂质过氧化增加，脂质过氧化增加，VLDLVLDL的产生下降的产生下降的产生下降的产生下降细胞因子上调细胞因子上调细胞因子上调细胞因子上调TNF-TNF-、IKK-IKK-、NF-NF-B B的活化的活化的活化的活化枯否细胞功能失调枯否细胞功能失调枯否细胞功能失调枯否细胞功能失调内毒素敏感性增加、吞噬活性下降，细胞因子谱改变，纤内毒素敏感性增加、吞噬活性下降，细胞因子谱改变，纤内毒素敏感性增加、吞噬活性下降，细胞因子谱改变，纤内毒素敏感性增加、吞噬活性下降，细胞因子谱改变，纤维生成增加维生成增加维生成增加维生成增加线粒体功能失调线粒体功能失调线粒体功能失调线粒体功能失调ATPATP内稳态下调，内稳态下调，内稳态下调，内稳态下调，UCP-2UCP-2增加，氧应激增加增加，氧应激增加增加，氧应激增加增加，氧应激增加肝细胞适应性改变肝细胞适应性改变肝细胞适应性改变肝细胞适应性改变纤维化形成纤维化形成纤维化形成纤维化形成再生过程受损再生过程受损再生过程受损再生过程受损星状细胞的促纤维化形成的细胞因子和生长因子星状细胞的促纤维化形成的细胞因子和生长因子星状细胞的促纤维化形成的细胞因子和生长因子星状细胞的促纤维化形成的细胞因子和生长因子第十一页，本课件共有31页一次打击一次打击脂肪变性脂肪变性 FFA胰岛素抵抗胰岛素抵抗瘦素瘦素(leptin)抵抗抵抗肥胖肥胖高甘油三酯血症高甘油三酯血症VLDL功能下降功能下降二次打击二次打击脂肪性肝炎脂肪性肝炎氧应激氧应激/脂质过氧化脂质过氧化 线粒体功能失调线粒体功能失调枯否细胞功能失调枯否细胞功能失调肝细胞适应性改变肝细胞适应性改变炎症炎症细胞凋亡细胞凋亡坏死坏死谷胱甘肽、胆碱谷胱甘肽、胆碱 ATP合成合成 UCP-2 -氧化氧化 内毒素内毒素 吞噬活性吞噬活性 细胞因子谱改变细胞因子谱改变星状细胞星状细胞脂质过氧化脂质过氧化纤维化纤维化TGF-、PDGF、CTGF 铁铁？遗传学易患因素遗传学易患因素CYP2E1/CYP 3A4,PPAR 第十二页，本课件共有31页影像学检查影像学检查方便、非创伤性的检查，方便、非创伤性的检查，为首选的诊断步骤为首选的诊断步骤第十三页，本课件共有31页弥漫性脂肪肝的弥漫性脂肪肝的B超声像图超声像图第十四页，本课件共有31页非弥漫性脂肪肝的B超声像图第十五页，本课件共有31页脂肪肝的脂肪肝的CT表现表现第十六页，本课件共有31页肝脏病理组织学检查肝脏病理组织学检查目的：目的：明确诊断明确诊断 评估损伤程度评估损伤程度第十七页，本课件共有31页第十八页，本课件共有31页第十九页，本课件共有31页第二十页，本课件共有31页第二十一页，本课件共有31页Mallorys hyaline 第二十二页，本课件共有31页NAFLD的进展的进展脂肪肝脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝炎脂肪性肝炎伴纤维化脂肪性肝炎伴纤维化（3040）肝硬化（脂肪含量下降，肝硬化（脂肪含量下降，1015）第二十三页，本课件共有31页NAFLD不同组织学类型的转归比较不同组织学类型的转归比较参数参数参数参数仅脂肪仅脂肪仅脂肪仅脂肪（n=49)n=49)脂肪脂肪脂肪脂肪+小叶炎症小叶炎症小叶炎症小叶炎症(n=10)(n=10)脂肪脂肪脂肪脂肪+气球样变性气球样变性气球样变性气球样变性(n=19)(n=19)脂肪脂肪脂肪脂肪+气球样变性气球样变性气球样变性气球样变性+Mallory+Mallory小体或小体或小体或小体或窦周纤维化窦周纤维化窦周纤维化窦周纤维化(n=54)(n=54)肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化2 20 04 41414死亡死亡死亡死亡16163 35 52424肝脏相关的死亡肝脏相关的死亡肝脏相关的死亡肝脏相关的死亡1 10 01 17 7132例患者随访例患者随访18年的回顾性分析年的回顾性分析第二十四页，本课件共有31页纤维化的危险因素纤维化的危险因素老年老年糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病炎症程度增加炎症程度增加高血压高血压高血压高血压AST/ALTAST/ALT 1 1铁铁铁铁脂肪变性程度，游离脂肪酸升高脂肪变性程度，游离脂肪酸升高甘油三酯水平甘油三酯水平甘油三酯水平甘油三酯水平 1.7 mmol/L1.7 mmol/LALT ALT 2 2 正常值上限正常值上限第二十五页，本课件共有31页筛选危险因素患者筛选危险因素患者ALT ，ALT正常正常偶然发现偶然发现ALT 或症状性肝病或症状性肝病排除并发和其他肝病排除并发和其他肝病目前仍酗酒（目前仍酗酒（2030 g/天）天）是是,AST/ALT 2戒酒戒酒非非肝脏的影像学检查肝脏的影像学检查评价肝活检的需要评价肝活检的需要需组织学证实，分级需组织学证实，分级/分期分期观察观察/处理处理观察观察NAFLD的评价的评价13245第二十六页，本课件共有31页治疗治疗NAFLD的病因和相关因素的病因和相关因素肥胖者（肥胖者（肥胖者（肥胖者（BMIBMI 25 kg/m25 kg/m2 2）：减重：减重：减重：减重：循序渐进，持之以恒，避免体重减轻过快。循序渐进，持之以恒，避免体重减轻过快。循序渐进，持之以恒，避免体重减轻过快。循序渐进，持之以恒，避免体重减轻过快。减重减重减重减重10%10%（250-500g/w)250-500g/w)。饮食控制：低热量饮食，脂肪热能比饮食控制：低热量饮食，脂肪热能比饮食控制：低热量饮食，脂肪热能比饮食控制：低热量饮食，脂肪热能比 30%30%；适当的体育锻炼：每天步行适当的体育锻炼：每天步行适当的体育锻炼：每天步行适当的体育锻炼：每天步行3030分钟。分钟。分钟。分钟。肥胖者（肥胖者（肥胖者（肥胖者（BMIBMI 35 kg/m35 kg/m2 2）:Gastric bypass?:Gastric bypass?第二十七页，本课件共有31页成人根据成人根据BMI进行体重分类（进行体重分类（WHO）分类分类分类分类BMIBMI（体重（体重（体重（体重/身高身高身高身高2 2）相关疾病危险性相关疾病危险性相关疾病危险性相关疾病危险性体重过低体重过低体重过低体重过低1818.5.5低低低低正常范围正常范围正常范围正常范围18.524.918.524.9平均水平平均水平平均水平平均水平(亚洲：亚洲：亚洲：亚洲：18.522.9)18.522.9)超重超重超重超重 2525（亚洲：（亚洲：（亚洲：（亚洲：23)23)肥胖前期肥胖前期肥胖前期肥胖前期2529.92529.9增加增加增加增加I I度肥胖度肥胖度肥胖度肥胖3034.9(3034.9(亚洲：亚洲：亚洲：亚洲：2529.9)2529.9)中度增加中度增加中度增加中度增加IIII度肥胖度肥胖度肥胖度肥胖3539.9(3539.9(亚洲：亚洲：亚洲：亚洲：3030）严重增加严重增加严重增加严重增加IIIIII度肥胖度肥胖度肥胖度肥胖 4040极为严重增加极为严重增加极为严重增加极为严重增加第二十八页，本课件共有31页治疗治疗NASH的病因和相关因素的病因和相关因素糖尿病和高脂血症：饮食控制、降糖，但慎用祛脂药物（大多糖尿病和高脂血症：饮食控制、降糖，但慎用祛脂药物（大多糖尿病和高脂血症：饮食控制、降糖，但慎用祛脂药物（大多糖尿病和高脂血症：饮食控制、降糖，但慎用祛脂药物（大多数祛脂药物会使血中脂质沉积于肝脏）；数祛脂药物会使血中脂质沉积于肝脏）；数祛脂药物会使血中脂质沉积于肝脏）；数祛脂药物会使血中脂质沉积于肝脏）；停止应用有肝损的化学毒物和药物；停止应用有肝损的化学毒物和药物；停止应用有肝损的化学毒物和药物；停止应用有肝损的化学毒物和药物；治疗潜在的疾病；治疗潜在的疾病；治疗潜在的疾病；治疗潜在的疾病；对已发展为肝硬化者积极控制和治疗其并发症，如食管胃底静脉对已发展为肝硬化者积极控制和治疗其并发症，如食管胃底静脉对已发展为肝硬化者积极控制和治疗其并发症，如食管胃底静脉对已发展为肝硬化者积极控制和治疗其并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征和肝性脑病等；曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征和肝性脑病等；曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征和肝性脑病等；曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征和肝性脑病等；第二十九页，本课件共有31页NAFLD的药物治疗药物药物药物药物n n设计设计设计设计对照对照对照对照终点终点终点终点疗效疗效疗效疗效维生素维生素维生素维生素E E1111病例系列病例系列病例系列病例系列非对照非对照非对照非对照ALTALT改善改善改善改善牛磺酸牛磺酸牛磺酸牛磺酸1010病例系列病例系列病例系列病例系列非对照非对照非对照非对照ALTALT改善改善改善改善UDCA VS UDCA VS 安妥明安妥明安妥明安妥明2424：1616非随机比较非随机比较非随机比较非随机比较UDCAUDCA：安妥明：安妥明：安妥明：安妥明ALTALT组织学组织学组织学组织学9/10 9/10 改善改善改善改善曲格列酮曲格列酮曲格列酮曲格列酮1010病例系列病例系列病例系列病例系列非对照非对照非对照非对照ALTALT组织学组织学组织学组织学7/107/10炎症下炎症下炎症下炎症下降降降降二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍2020病例系列病例系列病例系列病例系列非对照非对照非对照非对照ALTALT改善改善改善改善甜菜碱甜菜碱甜菜碱甜菜碱1010病例系列病例系列病例系列病例系列非对照非对照非对照非对照ALTALT组织学组织学组织学组织学ALTALT和组织学和组织学和组织学和组织学改善改善改善改善甜菜碱甜菜碱甜菜碱甜菜碱191191随机对照随机对照随机对照随机对照安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂ALTALT组织学组织学组织学组织学ALTALT和组织学和组织学和组织学和组织学改善改善改善改善第三十页，本课件共有31页感感谢谢大大家家观观看看第三十一页，本课件共有31页