糖尿病合并症的早期评估及治疗精选课件.ppt

关于糖尿病合并症的早期评估及治疗第一页，本课件共有142页糖尿病合并症糖尿病合并症pp糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变n n糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病n n糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变n n糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变pp糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 糖尿病合并脑血管病变糖尿病合并脑血管病变糖尿病合并脑血管病变糖尿病合并脑血管病变 糖尿病合并心血管病变糖尿病合并心血管病变糖尿病合并心血管病变糖尿病合并心血管病变 糖尿病合并下肢血管病变糖尿病合并下肢血管病变糖尿病合并下肢血管病变糖尿病合并下肢血管病变pp糖尿病足糖尿病足糖尿病足糖尿病足第二页，本课件共有142页糖尿病慢性并发症危害糖尿病慢性并发症危害高血压高血压2倍倍倍倍 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常3倍倍冠心病冠心病冠心病冠心病4倍倍肾功能衰竭肾功能衰竭17倍倍l l失明失明25倍倍l l白内障白内障2626倍倍l l截肢截肢15倍倍第三页，本课件共有142页糖尿病眼部病变糖尿病眼部病变第四页，本课件共有142页 前 房角角膜膜瞳 孔 玻玻 璃璃 体体内内直直肌肌中心静脉中心静脉视网膜 脉络膜巩膜 视 神 经 视网膜中央静脉及动脉 视网膜动脉 及静脉 虹膜晶体晶体 齿状孔第五页，本课件共有142页糖尿病导致的眼部受累情况糖尿病导致的眼部受累情况（1 1）第六页，本课件共有142页糖尿病导致的眼部受累情况糖尿病导致的眼部受累情况（2 2）第七页，本课件共有142页糖尿病眼部病变的临床表现糖尿病眼部病变的临床表现（1 1）第八页，本课件共有142页糖尿病眼部病变的临床表现糖尿病眼部病变的临床表现（2 2）第九页，本课件共有142页糖尿病病程，年任何类型视网膜病变增殖性视网膜病变视网膜病变发生率%第十页，本课件共有142页与糖尿病类型与病程的关系：与糖尿病类型与病程的关系：l l1 1型糖尿病：病程型糖尿病：病程型糖尿病：病程型糖尿病：病程1010年，年，年，年，DRDR患病率约患病率约患病率约患病率约 50%50%病程病程病程病程3030年，年，年，年，DRDR患病率约患病率约患病率约患病率约 90%90%l l 2 2型糖尿病：型糖尿病：型糖尿病：型糖尿病：资料资料资料资料11病程病程病程病程10151015年，年，年，年，DRDR患病率患病率患病率患病率 15%20%15%20%病程病程病程病程20252025年，年，年，年，DRDR患病率患病率患病率患病率 80%90%80%90%资料资料资料资料22病程病程病程病程55年，年，年，年，DRDR患病率患病率患病率患病率30%39%30%39%病程病程病程病程 5 5年，年，年，年，DRDR患病率患病率患病率患病率50%56%50%56%病程病程病程病程 1010年，年，年，年，DRDR患病率患病率患病率患病率 65%90%65%90%第十一页，本课件共有142页与与年年龄龄的的关关系系l l50岁的糖尿病患者，DR患病率约10%第十二页，本课件共有142页与血糖控制的关系与血糖控制的关系l lScott观察：严格控制血糖可减轻DR病变；l lCostonCoston认为：糖尿病早期诊断，及时治疗，可减少DR发病率；l lReetReet随诊131例糖尿病患者1019年：血糖控制好者，DR患病率18%18%；血糖控制不良者，DR患病率90%；l lDCCT结果：结果：强化降糖治疗组较常规治疗组强化降糖治疗组较常规治疗组DRDR发生危险减少发生危险减少54%；l lUKPDS结果：强化降糖治疗使需光凝治疗的DR减少28%；第十三页，本课件共有142页与血压控制的关系l l糖尿病合并高血压增加糖尿病合并高血压增加DR患病率；l lUKPUS结果：强化降压治疗，DR进展减少17.3%17.3%与遗传的关系与遗传的关系l l型糖尿病确诊时，DRDR检出率为检出率为 0.5%l lDR发生与血糖、血压控制水平不平衡第十四页，本课件共有142页 糖尿病视网膜病变分期标准糖尿病视网膜病变分期标准(一一）第十五页，本课件共有142页 糖尿病视网膜病变分期标准（二）糖尿病视网膜病变分期标准（二）第十六页，本课件共有142页糖尿病视网膜病变是美国成人（糖尿病视网膜病变是美国成人（20-74岁）的主要致盲原因，比非糖尿病人群高岁）的主要致盲原因，比非糖尿病人群高25倍。糖尿病导致失明的人数每年约为倍。糖尿病导致失明的人数每年约为2.4万人。有人估计万人。有人估计90%的失明可预防。的失明可预防。糖尿病视网膜病变的危害糖尿病视网膜病变的危害第十七页，本课件共有142页引起及加重糖尿病视力丧失的病变引起及加重糖尿病视力丧失的病变l l增殖性糖尿病视网膜病变（增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）-视网膜有新生血管生长视网膜有新生血管生长l l黄斑水肿黄斑水肿-视网膜血管通透性增加视网膜血管通透性增加l l加重视网膜病变的因素加重视网膜病变的因素妊娠妊娠青春期、青春期、白内障手术白内障手术白内障手术白内障手术第十八页，本课件共有142页对对视视力力丧丧失失影影响响最最危危险险的的糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变类类型型有有二二种种高危高危PDRCSME（ClinicallySignificantMacularEdema）在美国，估计总病例数在美国，估计总病例数PDR：70万万高危高危PDR：13万万黄斑水肿：黄斑水肿：50万万CSME：32.5万万第十九页，本课件共有142页糖尿病视网膜病变每年发生分布糖尿病视网膜病变每年发生分布PDR：6.3万人万人高危高危PDR：2.9万人万人黄斑水肿：黄斑水肿：8万人万人CSME：5万人万人第二十页，本课件共有142页引引起起视视力力障障碍碍的的机机制制1.1.1.1.黄斑水肿或毛细血管无灌注可损害黄斑水肿或毛细血管无灌注可损害中心视力中心视力中心视力中心视力；2.2.2.2.PDRPDRPDRPDR的的新生血管和纤维组织收缩新生血管和纤维组织收缩新生血管和纤维组织收缩新生血管和纤维组织收缩使视网膜扭曲，导致使视网膜扭曲，导致部分视网膜脱离，产生严重的，常常是不可逆性的部分视网膜脱离，产生严重的，常常是不可逆性的视力下降。视力下降。3.3.3.3.新生血管可发生出血新生血管可发生出血，进一步加重视网膜前或玻璃，进一步加重视网膜前或玻璃，进一步加重视网膜前或玻璃，进一步加重视网膜前或玻璃体出血的合并症。体出血的合并症。体出血的合并症。体出血的合并症。第二十一页，本课件共有142页糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变的的检检出出糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变常常常常是是无无症症状状的的光光凝凝治治疗疗是是降降低低失失明明有有效效的的方方法法 定定期期作作散散瞳瞳后后眼眼底底检检查查是是检检出出和和治治疗疗糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变的的主主要要措措施施第二十二页，本课件共有142页糖尿病患者眼科检查指南糖尿病患者眼科检查指南什么时间进行眼科检查？什么时间进行眼科检查？作哪些检查？作哪些检查？确诊后确诊后每年每年进行一次进行一次如如果果患患者者有有背背景景性性视视网网膜膜病病变变，则则需要需要每半年每半年进行一次眼科检查进行一次眼科检查如如果果患患者者有有轻轻度度的的增增殖殖前前期期性性视视网网膜膜病病变变，则则需需要要每每四四个个月月进进行行一一次次眼科检查眼科检查如如果果患患者者突突然然出出现现视视力力改改变变或或者者出出现现视视觉觉相相关关症症状状，需需要要对对患患者者立立即即进行进行视力视力远距离视力远距离视力近距离视力近距离视力检检查查瞳瞳孔孔对对光光反反射射，了了解解是是否否存存在在有有相相对的传入障碍对的传入障碍扩扩瞳瞳后后进进行行眼眼底底检检查查(青青光光眼眼患患者者禁禁忌忌扩瞳扩瞳)眼科专家的检查：眼科专家的检查：对对虹虹膜膜区区、前前房房、前前房房角角及及视视网网膜膜进进行行裂隙灯检查裂隙灯检查间接眼底镜间接眼底镜(单目镜单目镜)测定眼压测定眼压第二十三页，本课件共有142页ADAADA指南指南20082008l l成年及青少年成年及青少年T1DM-发病发病5年后；年后；年后；年后；l lT2DMT2DM-确诊确诊确诊确诊l lT1DM&T2DM-无病变，每年复查无病变，每年复查1次；次；-发生病变，发生病变，发生病变，发生病变，根据具体情况；根据具体情况；根据具体情况；根据具体情况；l l糖尿病患者妊娠糖尿病患者妊娠-计划怀孕前或确定妊娠；计划怀孕前或确定妊娠；计划怀孕前或确定妊娠；计划怀孕前或确定妊娠；-妊娠前妊娠前3 3月，密切随诊；月，密切随诊；月，密切随诊；月，密切随诊；-产后产后1年；年；第二十四页，本课件共有142页糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗综合治疗严格控制血糖控制血压控制血脂抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）第二十五页，本课件共有142页需需要要眼眼科科医医师师立立即即处处理理的的情情况况各种黄斑水肿各种黄斑水肿严重的非严重的非PDR各种各种PDR第二十六页，本课件共有142页接受激光治疗与血压血糖变化的关系接受激光治疗与血压血糖变化的关系病情控制病情控制需激光治疗的视网膜病变需激光治疗的视网膜病变1%HbA1c37%37%10/5mmHg10/5mmHg35%35%UKPDSUKPDS第二十七页，本课件共有142页视网膜病变视网膜病变-总结：总结：nn发生率较高，是成人致盲的首要因素发生率较高，是成人致盲的首要因素nn血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关nn我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6期期nn治疗首选强调良好的血糖血压的控制治疗首选强调良好的血糖血压的控制nn治疗主要通过：治疗主要通过：1.“氩激光氩激光”光致凝固术光致凝固术2.玻璃体切除术玻璃体切除术第二十八页，本课件共有142页治疗：治疗：控制代谢指标(血糖、血脂)UKPDS研究结果提示：强化降糖治疗可使晶体摘除减少24%人工晶体置换术：提倡在DR病变不严重前早做；术前了解视网膜和视神经情况，掌握手术适应症糖尿病性白内障：糖尿病性白内障：多见于30岁、重症型糖尿病白内障发展快，平时血糖控制差老年性白内障：老年性白内障：型糖尿病多为此类受糖尿病影响，发病年龄较非糖尿病提前10岁糖尿病与白内障糖尿病与白内障第二十九页，本课件共有142页原发慢性开角性青光眼原发慢性开角性青光眼原发慢性开角性青光眼原发慢性开角性青光眼：糖尿病患者中发病率914%；糖尿病患者对局部注射糖皮质激素产生的高眼压反应高于正常人糖尿病患者代谢异常对视神经的损害增加其对眼压升高的敏感性继发闭角性青光眼继发闭角性青光眼：糖尿病患者中发病率1.8%，非糖尿病人群中发病率0.36%，糖尿病视网膜病变产生的新生血管阻塞房角，引起新生血管性青光眼急性晶体膨胀、瞳孔强直，引起瞳孔阻滞治疗：控制各项代谢指标，治疗高血压应用缩小瞳孔药物，注意合并用药禁忌症已丧失视力者，解除疼痛，必要时行眼球摘除或眼内容物剜出术糖尿病与青光眼糖尿病与青光眼第三十页，本课件共有142页糖尿病颅神经病变对眼的影响糖尿病颅神经病变对眼的影响第对颅神经：动眼神经支配上直肌、内直肌、下斜肌及虹膜睫状肌的收缩运动；主管眼球向内、向上、向下运动，缩小瞳孔第对颅神经：滑车神经支配上斜肌主管眼球向下、向外运动第对颅神经：外展神经支配外直肌主管眼球向外运动第三十一页，本课件共有142页滑滑车车神神经经受受损损眼球向下向外运动受限右眼病变右眼病变外外展展神神经经受受损损眼球向外运动受限动动眼眼神神经经受受损损眼球向内、向上、向下 运动受限右眼病变瞳孔收缩障碍对光反射消失调节反射消失颅神经受损时的眼球运动障碍颅神经受损时的眼球运动障碍第三十二页，本课件共有142页 抗免疫反应抗免疫反应：糖皮质激素：0.5%氢化可松眼液，点眼抗炎治疗抗炎治疗：局部、必要时全身应用抗菌素防止虹膜后粘连防止虹膜后粘连：扩瞳-阿托品眼液点眼糖尿病与色素膜炎糖尿病与色素膜炎色素膜色素膜-(葡萄膜葡萄膜)虹膜脉络膜多急性发作糖尿病患者中发病率6.8%非糖尿病患者中发病率1.9%自觉症状轻重不一：眼痛、怕光、流泪，头痛眼睛局部症状：虹膜充血，重者有房水混浊后遗症：虹膜-晶状体粘连，瞳孔不圆虹膜睫状体炎多继发于反复发作的虹膜睫状体炎脉络膜炎感染、免疫反应感染、免疫反应缺血、营养不良缺血、营养不良易发易发第三十三页，本课件共有142页糖尿病肾病糖尿病肾病(DiabeticNephropathy)第三十四页，本课件共有142页糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的流行病学T2DMT2DM中中中中DNDN发生率约发生率约发生率约发生率约20%20%，严重性仅次于心脑血管病，严重性仅次于心脑血管病;美国美国美国美国19961996年资料：在终末期肾功能衰竭年资料：在终末期肾功能衰竭年资料：在终末期肾功能衰竭年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)(ESRF)患者中患者中患者中患者中 DN占首位，为占首位，为36.39%*36.39%*1997年中国年中国年中国年中国DNDN约占约占ESRFESRF的的的的5%*5%*，目前这个数字还在升，目前这个数字还在升，目前这个数字还在升，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升至高，一些资料表明已上升至高，一些资料表明已上升至高，一些资料表明已上升至16161 1型型DMDM约有约有约有约有40%死于死于死于死于DN尿毒症尿毒症*USRD(*USRD(美国肾脏数据统计源美国肾脏数据统计源),1996),1996*EDTA(*EDTA(欧洲肾透析移植学会欧洲肾透析移植学会)，19971997DN：糖尿病肾病：糖尿病肾病ESRF：终末期肾功能衰竭：终末期肾功能衰竭第三十五页，本课件共有142页1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的累积死亡率*平均生存时间(年)糖尿病肾病患病时间(年)第三十六页，本课件共有142页引发糖尿病肾病的危险因素引发糖尿病肾病的危险因素uu 血糖控制不良血糖控制不良uu 高血压高血压uu 糖尿病病程糖尿病病程uu 高蛋白摄入高蛋白摄入uu 高血压的家族史高血压的家族史uu 血脂异常血脂异常uu 心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史uu 吸烟吸烟第三十七页，本课件共有142页vv1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病10年时高血压发生率年时高血压发生率5%5%，20年年30%，40年年年年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。增多而增高。vv 2型糖尿病被诊断时即有型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。病变。高血压是糖尿病肾病进展高血压是糖尿病肾病进展非常危险的因素非常危险的因素第三十八页，本课件共有142页血压和血压和HbA1c对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响第三十九页，本课件共有142页糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过蛋白质非酶糖化蛋白质非酶糖化多元醇旁路激活多元醇旁路激活细胞因子：细胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、PDGFPDGF、IGF、TGF-血脂代谢异常血脂代谢异常遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素第四十页，本课件共有142页糖尿病肾病的病理学改变糖尿病肾病的病理学改变肾脏肥大肾脏肥大肾脏肥大肾脏肥大(早期肾脏体积增加早期肾脏体积增加早期肾脏体积增加早期肾脏体积增加20%40%)20%40%)肾小球硬化症肾小球硬化症肾小球硬化症肾小球硬化症(基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积)肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化肾小管肾小管肾小管肾小管-间质损害间质损害间质损害间质损害肾脏血管损害肾脏血管损害肾脏血管损害肾脏血管损害第四十一页，本课件共有142页尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床特征第四十二页，本课件共有142页糖尿病肾病的临床分期（糖尿病肾病的临床分期（1 1）I I期：期：期：期：GFRGFR增加增加增加增加2540%2540%；肾脏体积增加；肾脏体积增加；肾脏体积增加；肾脏体积增加25%25%，无临床症状。，无临床症状。，无临床症状。，无临床症状。IIII期：正常白蛋白尿期期：正常白蛋白尿期期：正常白蛋白尿期期：正常白蛋白尿期-UAE-UAE正常正常正常正常(30mg/24h)(0.5g/day)(0.5g/day)，为非选择，为非选择，为非选择，为非选择性，性，性，性，血压升高。血压升高。血压升高。血压升高。GBMGBM明显增厚；破坏的肾小球增明显增厚；破坏的肾小球增明显增厚；破坏的肾小球增明显增厚；破坏的肾小球增加加加加(平均平均平均平均36%)36%)；出现糖尿病肾病；出现糖尿病肾病；出现糖尿病肾病；出现糖尿病肾病“三联征三联征三联征三联征”-大量尿大量尿大量尿大量尿蛋白、水肿、高血压。蛋白、水肿、高血压。蛋白、水肿、高血压。蛋白、水肿、高血压。V V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，行性狭窄，更多的肾小球破坏，行性狭窄，更多的肾小球破坏，行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR10ml/min,GFR10ml/min,导致导致导致导致氮质血症和肾功能衰竭。氮质血症和肾功能衰竭。氮质血症和肾功能衰竭。氮质血症和肾功能衰竭。BUNBUN，CrCr显著升高，严重者显著升高，严重者显著升高，严重者显著升高，严重者 出现高血压、低蛋白血症和水肿出现高血压、低蛋白血症和水肿出现高血压、低蛋白血症和水肿出现高血压、低蛋白血症和水肿-走向死亡。走向死亡。走向死亡。走向死亡。第四十四页，本课件共有142页白蛋白尿的定义白蛋白尿的定义尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白/肌酐肌酐肌酐肌酐mg/24hrmg/24hr g g/min/min g g/mg/mg正常白蛋白尿正常白蛋白尿正常白蛋白尿正常白蛋白尿3020203020300200200300200200 正常人尿白蛋白排泄率平均正常人尿白蛋白排泄率平均正常人尿白蛋白排泄率平均正常人尿白蛋白排泄率平均103mg/24hr103mg/24hr或或或或7272 g g/min/min第四十五页，本课件共有142页糖糖尿尿病病肾肾病病的的治治疗疗血糖控制血糖控制 血压控制血压控制饮食治疗饮食治疗透析治疗透析治疗肾脏移植肾脏移植第四十六页，本课件共有142页UKPDSUKPDS结果结果:控制血糖控制血糖强化治疗组强化治疗组第四十七页，本课件共有142页血糖控制血糖控制l高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜控制在宜控制在7.0%以下。以下。l轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）l有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素第四十八页，本课件共有142页1.胰岛素：胰岛素：肾功能不全病人需调整胰岛素用量。肾功能不全病人需调整胰岛素用量。(1)大多数病人肾功能不全时肾小管大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，遭毁坏，体内胰岛素降解减少，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；胰岛素需减量；(2)少数肾功能不全病人可能产生胰岛少数肾功能不全病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。素抵抗，需加大胰岛素用量。应密切监测病人血糖变化来调节剂量。应密切监测病人血糖变化来调节剂量。第四十九页，本课件共有142页2.口服降糖药：口服降糖药：肾功能不全发生后，口服降糖药肾功能不全发生后，口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。磺脲类药：磺脲类药：主要经肾排泄，肾功能不全时体内主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，应慎用。药物蓄积易诱发低血糖，应慎用。格列喹酮其代格列喹酮其代谢产物仅谢产物仅5%经肾排泄，故轻到中度肾功能不全经肾排泄，故轻到中度肾功能不全(血肌酐血肌酐1515151.041.211.2收缩压的体位性下降收缩压的体位性下降站立后站立后2分钟分钟(mmHg)30(mmHg)30第八十四页，本课件共有142页糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗已确定的治疗已确定的治疗血糖控制及相关危险因素控制血糖控制及相关危险因素控制血糖控制及相关危险因素控制血糖控制及相关危险因素控制;临床研究中发现有用的治疗临床研究中发现有用的治疗临床研究中发现有用的治疗临床研究中发现有用的治疗醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂;基础脂肪酸基础脂肪酸;血管扩张药物血管扩张药物血管扩张药物血管扩张药物;研究开发中的药物研究开发中的药物糖化抑制剂糖化抑制剂糖化抑制剂糖化抑制剂;促进神经修复药物促进神经修复药物:如胰岛素样生长因子如胰岛素样生长因子 (IGF)(IGF)，神经生长因子，神经生长因子，神经生长因子，神经生长因子(NGF)(NGF)第八十五页，本课件共有142页药物治疗药物治疗 1.1.严格控制血糖，良好地控制血糖是维持有严格控制血糖，良好地控制血糖是维持有效治疗的基本原则效治疗的基本原则 (1)Pivart随访随访4000例例DM共共25年年初诊时初诊时神经病变发病率神经病变发病率12%25年后年后神经病变发病率神经病变发病率50%（2）DCCT结果：强化胰岛素治疗，降低结果：强化胰岛素治疗，降低DN50%/5年内。年内。（3）UKPDS结果：血糖控制改善震动觉。结果：血糖控制改善震动觉。第八十六页，本课件共有142页2.醛糖还原酶抑制剂（ARI）单用或+抗氧 化剂。中药水飞蓟和槐米中黄酮提取物水飞蓟宾和槲皮素在体外对醛糖还原酶有抑制作用。3.-脂肪酸，是丙酮戊酸脱氢酶复合物辅因子，与脂酰基结合使其转变为硫辛酸，不断提供巯基和氧化调节剂。药物治疗药物治疗 第八十七页，本课件共有142页4.-4.-亚麻酸，必需氨基酸是重要的神经元膜亚麻酸，必需氨基酸是重要的神经元膜 磷脂的成分，也是磷脂的成分，也是PGEPGE形成的底物，可保持形成的底物，可保持 神经血供。神经血供。5.5.氨基胍：抑制氨基胍：抑制AGEAGE，STZ-DMSTZ-DM大鼠中改善大鼠中改善 NCVNCV，人类因毒性终止试验。，人类因毒性终止试验。6.6.静脉用人丙种球蛋白。静脉用人丙种球蛋白。药物治疗药物治疗 第八十八页，本课件共有142页7.神经生长因子（NGF）：NGF3-5g/kg每周三次，可预防神经病变。8.钙拮抗剂；9.前列腺素E1；10.维生素B族：甲基维生素B12临床观察显示，该药可改善DM患者神经病变的 症状，并增加神经传导速度。药物治疗药物治疗 第八十九页，本课件共有142页神经病变疼痛的药物治疗神经病变疼痛的药物治疗改善血糖控制除外或者治疗其它影响因素饮酒过度维生素B12 缺乏尿毒症给患者足够的解释、重视，使患者安心总的治疗方法根据患者最明显的症状，选择治疗用药1三环类药物丙咪嗪阿米替林氟奋乃静2辣椒素烧灼样疼痛1抗惊厥药物卡马西平苯妥英或者丙戊酸2三环类药物3辣椒素刀割样疼痛感觉过敏(异位疼痛)腿上贴塑料薄片下肢无力氯硝安定痛性痉挛硫酸奎宁其它症状第九十页，本课件共有142页糖尿病自主神经病变的对症处理糖尿病自主神经病变的对症处理胃轻瘫胃轻瘫改善血糖控制；改善血糖控制；胃肠道动力药静脉或胃肠外给药；胃肠道动力药静脉或胃肠外给药；通过消化道造瘘术，实施空肠喂饲；通过消化道造瘘术，实施空肠喂饲；胃底部放置电极；胃底部放置电极；第九十一页，本课件共有142页糖尿病自主神经病变的对症处理糖尿病自主神经病变的对症处理异常出汗：目前没有有效方法，异常出汗：目前没有有效方法，(讨论讨论讨论讨论)糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。协助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。体位性低血压：睡眠时，抬高头部。药物可使体位性低血压：睡眠时，抬高头部。药物可使 用氟氢可的松及用氟氢可的松及 肾上腺素受体阻滞剂。肾上腺素受体阻滞剂。肾上腺素受体阻滞剂。肾上腺素受体阻滞剂。第九十二页，本课件共有142页糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变第九十三页，本课件共有142页糖尿病心血管病变概况糖尿病心血管病变概况脑血管病脑血管病冠心病冠心病周围周围血管血管病病小（微）血管病变小（微）血管病变大（中）血管病变大（中）血管病变弱弱特特异异性性强强（一般管腔直径一般管腔直径500微米）微米）（动脉粥样硬化为主）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变神经病变神经病变第九十四页，本课件共有142页糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况52095209例随访例随访2020年（年（Framingham studyFramingham study）男性男性女性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数主要心血管疾病平均每千人年发病人数第九十五页，本课件共有142页糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况v视网膜病变视网膜病变36%v糖尿病肾病糖尿病肾病15%v神经病变约神经病变约30%v心血管病变心血管病变46%v外周血管病外周血管病23%v血脂紊乱血脂紊乱62%v高血压高血压36%(Lancet.1998;43)2 2型糖尿病初诊时合并型糖尿病初诊时合并v不稳定心绞痛不稳定心绞痛33%v急性心肌梗死急性心肌梗死33%v脑血管意外者脑血管意外者34%v支架内再狭窄支架内再狭窄46%v普查高血压病普查高血压病36%v冠脉造影阳性冠脉造影阳性20%v睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停10%下列情况时合并下列情况时合并DM/IGTDM/IGT (国内会议资料荟萃国内会议资料荟萃)第九十六页，本课件共有142页1.心脏疾病心脏疾病2.恶性肿瘤恶性肿瘤3.脑血管病脑血管病4.慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病5.意外意外6.糖尿病糖尿病7.流感和肺炎流感和肺炎8.老年痴呆老年痴呆9.肾病肾病10.败血症败血症NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85US2000年死亡原因排序年死亡原因排序糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因v肾病肾病12.8%v冠心病冠心病12.3%v脑血管病变脑血管病变16.4%日本日本.坂本坂本.9734例例v肾病肾病7.0%v冠心病冠心病54.5%v脑血管病脑血管病11.3%JoslinClinic4290例例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92第九十七页，本课件共有142页糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况l糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3；l糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍；倍；l糖尿病患者糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率年死亡率19%、35%；l糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍；倍；糖尿病患者心血管病变预后差糖尿病患者心血管病变预后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）第九十八页，本课件共有142页糖尿病心血管病变危险因素糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高水平增高高血压高血压年龄年龄吸烟吸烟蛋白蛋白糖基化糖基化氧化氧化应激应激PKCPKC活性增强活性增强高凝高凝状态状态遗传易感性强遗传易感性强一般人群一般人群AS高危因素高危因素脂质脂质三联征三联征高高INSINS血症血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白微量白蛋白尿蛋白尿餐后代餐后代谢紊乱谢紊乱男性男性第九十九页，本课件共有142页糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点糖尿病性冠心病：糖尿病性冠心病：糖尿病性冠心病：糖尿病性冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛；无症状心肌缺血、不典型心绞痛；无症状心肌缺血、不典型心绞痛；无症状心肌缺血、不典型心绞痛；无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非QQ波性心梗；波性心梗；波性心梗；波性心梗；造影多支病变、介入治疗预后差；造影多支病变、介入治疗预后差；造影多支病变、介入治疗预后差；造影多支病变、介入治疗预后差；男女性别差异缩小；男女性别差异缩小；男女性别差异缩小；男女性别差异缩小；心自主神经病变：心自主神经病变：心自主神经病变：心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压静息性心动过速、体位性低血压静息性心动过速、体位性低血压静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：糖尿病性心肌病：糖尿病性心肌病：糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差心衰治疗效果差、静脉输液耐受差心衰治疗效果差、静脉输液耐受差心衰治疗效果差、静脉输液耐受差（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病第一百零一页，本课件共有142页糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点人种差异：人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出；东方人种糖尿病脑血管病更突出；东方人种糖尿病脑血管病更突出；东方人种糖尿病脑血管病更突出；性别差异：性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多；糖尿病女性脑血管病相对增多；糖尿病女性脑血管病相对增多；糖尿病女性脑血管病相对增多；病种差异：病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出；缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出；缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出；缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出；预后差异：预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆；感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆；感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆；感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆；糖尿病性脑血管病糖尿病性脑血管病第一百零二页，本课件共有142页人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*；性别特点：性别特点：性别特点：性别特点：DMDMDMDM女性较非女性较非女性较非女性较非DMDMDMDM女性下肢病变增加突出于男性；女性下肢病变增加突出于男性；女性下肢病变增加突出于男性；女性下肢病变增加突出于男性；不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础；不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础；不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础；不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础；颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状；颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状；颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状；颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状；颈内动脉病变增加视网膜病变的危险；颈内动脉病变增加视网膜病变的危险；颈内动脉病变增加视网膜病变的危险；颈内动脉病变增加视网膜病变的危险；肾动脉病变加速糖尿病肾病进展；肾动脉病变加速糖尿病肾病进展；肾动脉病变加速糖尿病肾病进展；肾动脉病变加速糖尿病肾病进展；预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变糖尿病性周围动脉病变 糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点*619*619例例2 2型糖尿病随访型糖尿病随访1313年年里弗金斯糖尿病学里弗金斯糖尿病学(第第5 5版版)第一百零三页，本课件共有142页原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10101010年左右年左右年左右年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10101010年左右年左右年左右年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压糖尿病与高血压 糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点第一百零四页，本课件共有142页糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综综合合治治疗疗糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗第一百零五页，本课件共有142页糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治 综合治疗的益处（循证医学资料）综合治疗的益处（循证医学资料）第一百零六页，本课件共有142页糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治生活方式干预生活方式干预 纠正不良生活习惯纠正不良生活习惯 保持合理体重范围保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安严密观察随遇而安 第一百零七页，本课件共有142页糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点降糖治疗要点纠正各时段血糖异常与持