糖尿病周围神经病变诊疗规范课件课件精选课件.ppt

关于糖尿病周围神经病变诊疗规范课件第一页，本课件共有48页2 2糖尿病周围神经病变临床诊疗规范由中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织撰写第二页，本课件共有48页3 3专家组名单起草专家胡仁明胡仁明 樊东升樊东升专家委员会成员（按姓氏拼音排列）崔丽英崔丽英 樊东升樊东升 高鑫高鑫 郭晓慧郭晓慧 洪天配洪天配 纪立农纪立农 母义明母义明 宁光宁光王毅王毅 肖海鹏肖海鹏 邢小平邢小平 邹大进邹大进 周智广周智广第三页，本课件共有48页4 4内容ContentContent定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理第四页，本课件共有48页5 5定义DefinitionofDPNDefinitionofDPN糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(D DiabeticiabeticP PeripheraleripheralN Neuropathieseuropathies，DPNDPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和神经功能障碍相关的症状和(或或)体征。体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”第五页，本课件共有48页6 6中华医学会糖尿病学分会在中华医学会糖尿病学分会在19911991年年1 1月月20002000年年1212月对月对24,49624,496例例DMDM患患者的分析发现神经病占者的分析发现神经病占60.3%60.3%，1 1型型44.9%44.9%，2 2型型61.8%61.8%。DMDM诊断诊断1010年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。病与病程相关。神经功能检查发现神经功能检查发现 60%-90%60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其中的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%30%-40%的患者无症状的患者无症状。在在吸烟、年龄超过吸烟、年龄超过 4040岁以及血糖控制差的患者岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病中神经病变的患病率更高。率更高。流行病学EpidemiologyofDPNEpidemiologyofDPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报第24卷第5期第六页，本课件共有48页7 7糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral Neuropathy远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)多发神经根病变多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变 主要为主要为L2L2、L3L3和和L4L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变自主神经病变 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)(DAN)是糖尿病常见的并发症是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。第七页，本课件共有48页8 8糖尿病周围神经病变的病因和发病机制PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyPathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPNDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGFNGF）缺乏）缺乏等等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关第八页，本课件共有48页9 9糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral NeuropathyPathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维第九页，本课件共有48页1010糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史病史 糖尿病类型及病程糖尿病类型及病程 糖尿病家族史糖尿病家族史 吸烟史吸烟史 饮酒史饮酒史 既往病史既往病史 等等等等第十页，本课件共有48页1111糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征症状及体征1.1.远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢：病情多隐匿，进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.2.局灶性单神经病变局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。自愈。第十一页，本课件共有48页1212糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征症状及体征3.3.非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.4.多发神经根病变多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，晚上为重，2-32-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6 6个月后达到平台期。个月后达到平台期。第十二页，本课件共有48页1313糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征症状及体征5.5.自主神经病变自主神经病变：心血管自主神经症状心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。停或猝死。消化系统自主神经症状消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成张，易在局部形成“微血管瘤微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。第十三页，本课件共有48页1414糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查1.1.筛查方法筛查方法 痛觉痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉压力觉：常用：常用Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein单丝单丝(5.07/10g(5.07/10g单丝单丝)进行检测。进行检测。以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续，将单丝置于检察部位压弯，持续1-21-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3 3次，次，3 3次中次中2 2次以上回答错误则判为压力觉次以上回答错误则判为压力觉缺失，缺失，3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为压力觉存在。次以上回答正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉温度觉第十四页，本课件共有48页1515糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查1.1.筛查方法筛查方法 振动觉振动觉：常用：常用128Hz128Hz音叉进行检查。将振动的音叉进行检查。将振动的128Hz128Hz音叉末端音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3 3次，在病人闭眼的状况次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，下，询问能否感觉到音叉的振动，3 3次中次中2 2次以上回答错误判次以上回答错误判为振动觉缺失，为振动觉缺失，3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为振动觉存在。次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉第十五页，本课件共有48页1616糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查2.2.神经电生理及形态学检查神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)(NCV)l l适用于经上述检查后高度怀疑适用于经上述检查后高度怀疑DPNDPN但尚未确诊的患者，但尚未确诊的患者，l l可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。查结果异常。l l通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查形态学检查l l皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。l l神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV第十六页，本课件共有48页1717糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查3.3.其他诊断和评估方法其他诊断和评估方法 QSTQST定量感觉检查定量感觉检查 l lQSTQST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPTVPT振动觉阈值测定振动觉阈值测定l l简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT25VPT25伏特作为评伏特作为评判足溃疡风险的重要指标判足溃疡风险的重要指标第十七页，本课件共有48页1818糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查3.3.其他诊断和评估方法其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的1515个个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPNDPN的流行病学调查。的流行病学调查。脊神经根的冠位脊神经根的冠位MRIMRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRIMRI的的T1T1加权像薄层（加权像薄层（2 23mm3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。第十八页，本课件共有48页1919糖尿病周围神经病变的诊断标准 CriteriaforthediagnosisCriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyofDiabeticPeripheralNeuropathy 明确的糖尿病病史；明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与临床症状和体征与DPNDPN的表现相符；的表现相符；以下以下5 5项检查中如果有项检查中如果有2 2项或项或2 2项以上异常则诊断为项以上异常则诊断为DPNDPN：温度觉异常；温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；振动觉异常；踝反射消失；踝反射消失；神经传导速度神经传导速度(NCV)(NCV)有有2 2项或项或2 2项以上减慢项以上减慢 排除其它病变排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）第十九页，本课件共有48页2020糖尿病自主神经病变的诊断DDiagnosisiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathyofDiabeticAutonomicNeuropathy 糖尿病性心脏自主神经病变糖尿病性心脏自主神经病变l l目前尚无统一诊断标准目前尚无统一诊断标准l l检查项目包括心率变异性、检查项目包括心率变异性、ValsalvaValsalva试验试验(最长最长R-RR-R间期与最短之比间期与最短之比)、握拳试验、握拳试验(持续握持续握拳拳3min3min测血压测血压)、体位性血压变化测定、体位性血压变化测定、24h24h动态血压监测、频谱分析等。动态血压监测、频谱分析等。其他糖尿病自主神经病变其他糖尿病自主神经病变l l目前尚无统一诊断标准，目前尚无统一诊断标准，l l主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。第二十页，本课件共有48页2121糖尿病周围神经病变的预防 ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathyProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理加强足部护理定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPNDPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-63-6个月进行复查个月进行复查第二十一页，本课件共有48页2222糖尿病周围神经病变的治疗 TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathyTherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治对因治疗：积极控制高血糖是防治DPNDPN最根本和最重要的手段最根本和最重要的手段 血糖控制血糖控制 神经修复：如甲钴胺神经修复：如甲钴胺 抗氧化应激：如抗氧化应激：如-硫辛酸硫辛酸 改善微循环：如前列腺素改善微循环：如前列腺素E2E2 改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂 其他：如神经营养其他：如神经营养对症治疗：对症治疗：主要是针对疼痛的治疗主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：治疗顺序：甲钴胺和甲钴胺和-硫辛酸硫辛酸传统抗惊厥药传统抗惊厥药新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀度洛西汀三环类抗三环类抗抑郁药物抑郁药物阿片类止痛药等阿片类止痛药等第二十二页，本课件共有48页2323糖尿病周围神经病变的治疗 TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathyTherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖 2 2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低改善，微血管并发症的总发生率降低25%25%，感觉神经功能减退的相对危险度，感觉神经功能减退的相对危险度(RR)(RR)降低降低40%40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能 严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急还可能诱发急性疼痛性神经病变性疼痛性神经病变 寻找最佳的血糖控制速度非常必要寻找最佳的血糖控制速度非常必要第二十三页，本课件共有48页2424早期严格控制血糖是治疗糖尿病神经并发症的关键早期严格控制血糖是治疗糖尿病神经并发症的关键UKPDSUKPDS1 1&DCCT&DCCT2 2均证实良好的控制血糖均证实良好的控制血糖减少糖尿病神经病变的发生减少糖尿病神经病变的发生防止糖尿病神经病变的进一步发展防止糖尿病神经病变的进一步发展改改善善糖糖尿尿病病神神经经病病变变不不仅仅需需要要优优化化血血糖糖控控制制，还还要要避避免免极极端端血血糖糖波波动幅度动幅度3 31.UKPDS.Lancet1998;352(9131):837-853.2.DCCT.NEnglJMed1993;329(14):977-986.3.DiabetesCare2008;31(S1):S1-s43DPNDPN的基础治疗的基础治疗 严格、平稳的控制血糖严格、平稳的控制血糖第二十四页，本课件共有48页252520092009年年VADTVADT研究研究(美国退伍军人研究美国退伍军人研究)P=0.61新发外周神经病变发生率%强化降糖组(n=464)标准降糖组(n=498)NEnglJMed2009;360:129-39.强化降糖治疗后，强化降糖治疗后，DPNDPN发生率仍然高达发生率仍然高达38%38%38%38%强化控制血糖，但强化控制血糖，但DPNDPN发生率仍高发生率仍高第二十五页，本课件共有48页2626DPNDPN的基础治疗的基础治疗控制心血管病变的危险因素控制心血管病变的危险因素EURODIABIDDM并发症研究；Tesfayeetal.NEnglJMed2005;352:341-50传统心血管病变的危险因素是DPN的独立危险因子降脂、降压、控制吸烟、控制体重第二十六页，本课件共有48页2727强化治疗组（n=80）标准治疗组（n=80）*综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等GaedeP,etal.NEnglJMed2008;358(6):580591.20082008年年STENO-2STENO-2研究研究，尽管进行强化综合干预，尽管进行强化综合干预*治疗，随访治疗，随访13.313.3年仍有年仍有55%55%外周神经病变和外周神经病变和49%49%自主神经病变进展自主神经病变进展发生率发生率综合干预，神经病变仍进展综合干预，神经病变仍进展第二十七页，本课件共有48页2828糖尿病周围神经病变的治疗 TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathyTherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy神经修复 神经损伤通常伴有神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要长的过程，如轴突变性的修复最长需要1818个月个月 通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复进神经修复 常用药如常用药如甲钴胺甲钴胺第二十八页，本课件共有48页2929弥可保弥可保高浓度转运进入神经细胞细胞器高浓度转运进入神经细胞细胞器 转甲基转甲基作用作用节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘轴突变性（常见）轴突变性（常见）弥可保弥可保弥可保弥可保（甲钴胺）（甲钴胺）（甲钴胺）（甲钴胺）-双靶点出击，有效修复损伤神经双靶点出击，有效修复损伤神经双靶点出击，有效修复损伤神经双靶点出击，有效修复损伤神经针对节段性脱髓鞘促进髓鞘形成针对轴突变性促进轴浆转运刺激轴突再生恢复神经递质水平促进突触传递的早期恢复蛋白质合成 磷脂合成 核酸合成第二十九页，本课件共有48页3030病检证实：病检证实：弥可保弥可保有效修复轴突变性有效修复轴突变性 神经纤维数量增多以丙烯酰胺以丙烯酰胺500ppm500ppm诱导诱导3 3周，建立周，建立SDSD大鼠的轴突变性模型。大鼠的轴突变性模型。1212只只SDSD大鼠分别接受大鼠分别接受0.675%NaCl0.675%NaCl或或500500g/kgg/kg弥可保弥可保 肌注治疗肌注治疗6 6周周 Jpn J,Clin Pharmacol.1979,10(2):247-251 第三十页，本课件共有48页3131病检证实：病检证实：弥可保弥可保有效修复轴突变性有效修复轴突变性 神经完整性明显改善JpnJ,ClinPharmacol.1979,10(2):247-251神经纤维异常的比例%第三十一页，本课件共有48页3232*vs vs 模型组模型组P0.05P0.05，#vs#vs 模型组模型组P0.01P0.01Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶活性酶活性#*molPimgmolPimg-1-1hh-1-1 弥可保弥可保对周围神经有显著保护作用弥可保单用或与降糖药联用，可显著提高糖尿病大鼠周围神经Na+-K+-ATP酶活性 封卫毅等.中国药学杂志，2004，39（1）：27-30 模型组：糖尿病大鼠对照组：正常大鼠#第三十二页，本课件共有48页3535糖尿病周围神经病变的治疗 TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathyTherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy抗氧化应激抗氧化应激 通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸硫辛酸(ALA)(ALA)等。等。改善微循环改善微循环 提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)E2(PGE2)、己酮可可碱、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。改善代谢紊乱改善代谢紊乱 通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)(ARI)包括依帕司包括依帕司他等。他等。其他其他 如神经营养，包括神经营养因子、如神经营养，包括神经营养因子、CC肽、肌醇、神经节苷酯肽、肌醇、神经节苷酯(GS)(GS)和亚麻酸等。和亚麻酸等。第三十五页，本课件共有48页3636Brownlee,Nature，2001，414（13）：813-820；MichaelBrownlee，Diabetes2005;54:1615-1625血糖组织损伤并发症产生(DNP/DN/DR)多元醇通路AGE途径PKC途径己糖胺通路氧氧化化应应激激 高血糖通过过度生成氧自由基激活高血糖通过过度生成氧自由基激活4 4条糖代谢旁路引起糖尿病并发症条糖代谢旁路引起糖尿病并发症氧化应激氧化应激-糖尿病并发症的统一发病机制糖尿病并发症的统一发病机制第三十六页，本课件共有48页3737保护血管内皮功能调节血管反应性舒张增加营养血管血流量增加营养血管血流量增加Na+-K+-ATP酶活性恢复周围神经恢复周围神经能量消耗通路能量消耗通路清除自由基清除自由基减少自由基形成减少自由基形成再生其他再生其他抗氧化剂抗氧化剂奥力宝奥力宝 氧化应激氧化应激改善改善DPNDPN症状体征症状体征改善神经传导速度：改善神经传导速度：恢复病变神经功能恢复病变神经功能奥力宝奥力宝基于统一机制，针对发病基础环节基于统一机制，针对发病基础环节是糖尿病周围神经病变标本兼治的新策略是糖尿病周围神经病变标本兼治的新策略1.Diabetes，2000，49：1006-1015；2.In Vivo,2000,14:327-330；3.Hypertension,2002,39:303-307药理学药理学作用作用生物学生物学作用作用临床作临床作用用第三十七页，本课件共有48页3838充分的循证医学证据显示：充分的循证医学证据显示：-硫辛酸硫辛酸可通过抗氧化应激，有效治疗糖尿病神经病变可通过抗氧化应激，有效治疗糖尿病神经病变ADA statement Diabetes care.2005,28(4)956.氧化应激多项RCT研究证实有效并还在进行DPNDPN的病因治疗的病因治疗-抗氧化应激抗氧化应激-硫辛酸硫辛酸第三十八页，本课件共有48页3939-硫辛酸：治疗DPN的循证之路众多循证证据均一致表明众多循证证据均一致表明-硫辛酸给硫辛酸给DPNDPN患者带来收益患者带来收益1995ALADIN1999ALADIN II1999ALADIN III199919992003200320062006ORPILSYDNEYSYDNEY II20102010NATHENKEEP WALKING第三十九页，本课件共有48页40402004荟萃分析：奥力宝静脉用药的疗效和安全性Diabet Med.2004;21:114-21.目的：评价目的：评价奥力宝奥力宝600 mg iv.3周用于有症状的糖尿病多神经病变周用于有症状的糖尿病多神经病变 患者的疗效和安全性患者的疗效和安全性入选标准：随机、双盲、安慰剂对照、平行试验入选标准：随机、双盲、安慰剂对照、平行试验共入选共入选4项试验（项试验（ALADIN I、ALADIN III、SYDNEY、NATHAN II）患者患者1258例（其中例（其中奥力宝奥力宝组组716例，安慰剂组例，安慰剂组542例）例）第四十页，本课件共有48页4141奥力宝奥力宝起效快，疗效随治疗时间递增起效快，疗效随治疗时间递增Diabet Med.2004;21:114-21.天天12345678910 11 1213141516171819 TSS 评分差异（评分差异（%）-10010203040末次随访末次随访支持奥力宝支持奥力宝支持安慰剂支持安慰剂第四十一页，本课件共有48页4242麻木麻木感觉异常感觉异常烧灼感烧灼感疼痛疼痛TSSTSS支持奥力宝%-1001020304050Diabet Med.2004;21:114-21.P P0.050.05TSS=总体症状评分总体症状评分 奥力宝奥力宝显著改善神经症状显著改善神经症状第四十二页，本课件共有48页4343奥力宝改善神经体征踝反射踝反射触压感触压感针刺感针刺感NIS-LLNIS-LL支持奥力宝OROR值（值（值（值（95%CI)95%CI)00.51.01.52.02.53.0P P0.050.05Diabet Med.2004;21:114-21.第四十三页，本课件共有48页4444ALADINII:奥力宝明显改善神经功能的电生理依据Ziegleretal.,TreatmentofSymptomaticDiabeticPolyneuropathyWiththeAntioxidanta-LipicAcid:DiabetesMed,2004第四十四页，本课件共有48页4545SYDNEY研究:奥力宝治疗DPN的临床作用第四十五页，本课件共有48页4646糖尿病周围神经病变的治疗 TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathyTherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对症治疗对症治疗 甲钴胺和甲钴胺和-硫辛酸：硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。可以作为对症处理的第一阶梯用药。传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA)(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性和选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）西肽普兰等）西肽普兰等 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用局部应用5 5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状 第四十六页，本课件共有48页4747发表PublicationPublication糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）中国糖尿病杂志.2009;17(8):638-640第四十七页，本课件共有48页感谢大家观看第四十八页，本课件共有48页