创伤讲义外科学总论.ppt

创伤讲义外科学总论创伤创伤的定的定义义 机械性因素作用于人体所机械性因素作用于人体所造成的造成的组织结组织结构完整性的破坏构完整性的破坏或功能障碍。或功能障碍。创创 伤伤 概概 论论 创创 伤伤 的分类的分类 按致伤原因（最常用）按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按受伤部位、组织器官 按皮肤是否完整按皮肤是否完整 按伤情轻重按伤情轻重按致伤原因：锐器锐器刺伤、切割。刺伤、切割。钝性暴力钝性暴力挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤 切线动力切线动力擦伤、撕裂伤擦伤、撕裂伤 子弹、弹片子弹、弹片火器伤火器伤 高压高速气浪高压高速气浪冲击伤冲击伤 刺 伤钝 挫 伤扭 伤挤 压 伤按受伤部位、组织器官按受伤部位、组织器官 部位：部位：颅脑、胸部、腹部、肢体颅脑、胸部、腹部、肢体 组织器官：组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂脏破裂 肱肱 骨骨 骨骨 折折 按皮肤是否按皮肤是否 完整完整（1）闭合性创伤（）闭合性创伤（closed injury)皮肤保持完整无缺皮肤保持完整无缺 不易感染不易感染诊断困难诊断困难（2）开放性创伤）开放性创伤(open injury)：皮肤破皮肤破损损出出现伤现伤口或口或创创面面 易感染易感染闭合性损伤1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤开放性损伤开放性损伤1、擦伤、擦伤2、刺伤、刺伤3、切割伤、切割伤4、裂伤、裂伤5、撕脱伤、撕脱伤6、火器伤、火器伤手背切割手背切割伤伤膝部火器膝部火器伤伤 按伤情轻重按伤情轻重 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 创伤创伤的病理的病理 从整体看从整体看,创伤创伤后的一系列后的一系列变变化化,是机体是机体动员动员自身的能力尽自身的能力尽可能保存生命和恢复可能保存生命和恢复结结构功能构功能 的完整性。但的完整性。但伤伤后出后出现现的反的反应应 并不是完全并不是完全对对机体有利，而且机体有利，而且创伤还创伤还可能附可能附带带致病菌、异物致病菌、异物等致病因子，因此，等致病因子，因此，伤伤后可能后可能 发发生并生并发发症症。致致伤伤因子因子 结结构破坏、构破坏、细细胞失活胞失活局部炎症反局部炎症反应应全身反全身反应应并并发发症症炎症介炎症介质质 细细胞因子胞因子体温体温神神经经 内分泌内分泌代代谢谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克局部小血管短局部小血管短时间时间收收缩缩，转变转变成成扩张扩张 创伤创伤:Cap通透性通透性，血，血浆浆渗透到渗透到组织间组织间隙内隙内,WBC,WBC游走，游走，进进入渗出液内。入渗出液内。创伤创伤炎症起源于炎症起源于组织组织断裂胶断裂胶原暴露和原暴露和细细胞破坏，有多种炎胞破坏，有多种炎症介症介质质和和细细胞合因子胞合因子释释放放一一 局部反局部反应应局部局部肿胀肿胀-充血渗出充血渗出 疼痛疼痛-组织组织内内压压增高、增高、缓缓激激肽释肽释放放 临临床症状的程度大多在床症状的程度大多在4872h达达到高峰到高峰 临床表现临床表现局部炎症对组织修复的有利作用 纤维纤维蛋白的填充和支架作用蛋白的填充和支架作用 WBC、补补体、抗体吞噬和体、抗体吞噬和杀灭细杀灭细菌菌 巨噬巨噬细细胞清除局部的胞清除局部的组织组织碎片、死菌、异物碎片、死菌、异物颗颗粒粒 局部血流灌注增加，提供局部血流灌注增加，提供细细胞增生的胞增生的营营养成分养成分局部炎症对组织修复的不利作用 大量血大量血浆浆渗出渗出血容量血容量缩缩减减 闭闭合性合性创伤创伤的的严严重炎症重炎症组织组织内内压过压过高，高，阻碍局部血循阻碍局部血循环环 大量大量组织细组织细胞的裂解胞的裂解产产物物损损坏其他器官坏其他器官 二二 创伤创伤的全身性反的全身性反应应 神经内分泌变化 l 交感神交感神经经-肾肾上腺皮上腺皮质质 l 下丘下丘脑脑-垂体垂体-肾肾上腺皮上腺皮质质 l 肾肾素素-醛醛固固酮酮系系统统 释释放去甲放去甲肾肾上腺素及上腺素及肾肾上腺素上腺素 作用：作用：1.调节调节心血管功能心血管功能 :HR及心肌收及心肌收缩缩力力,外周血管收外周血管收缩缩 2.动员动员体内能源：体内能源：糖原、脂肪、肌糖原、脂肪、肌组织组织分解分解,胰高血糖素胰高血糖素 3.去甲去甲肾肾上腺素上腺素细细胞胞cAMP 肾肾上腺素上腺素细细胞胞cAMP 交感神经交感神经-肾上腺髓质肾上腺髓质下丘下丘脑脑-垂体垂体-肾肾上腺皮上腺皮质质 ACTH、ADH、GH均均 作用作用：1 参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解 2 参与儿茶酚胺参与儿茶酚胺对对血管的血管的调节调节 3 抑制炎症反抑制炎症反应应，减少渗出，减少渗出，稳稳定定WBC 4 ADH 对对水分的再吸收水分的再吸收 肾肾素素-血管血管紧张紧张素素-醛醛固固酮酮系系统统 增增强强肾肾小管小管对对Na+的重吸收的重吸收 创伤创伤后机体的静息能量后机体的静息能量。糖原、。糖原、脂肪、蛋白脂肪、蛋白质质分解分解。分解代。分解代谢谢，一方面可以提供能量，提供修复一方面可以提供能量，提供修复创创伤伤修复所需的蛋白修复所需的蛋白质质，另一方面可，另一方面可导导致致细细胞群胞群缩缩减，体重减，体重，肌无力肌无力。代谢变化代谢变化创伤创伤的修复的修复 创伤创伤修复的基本方式是由修复的基本方式是由伤伤后增生的后增生的细细胞和胞和细细胞胞间质间质，充填、，充填、连连接或代替缺接或代替缺损损的的组织组织 理想的理想的创伤创伤修复，是修复，是组织组织缺缺损损完全完全由原来性由原来性质质的的细细胞来修复，恢复原有的胞来修复，恢复原有的结结构和功能构和功能 皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性由原来性质质的的细细胞修复胞修复 肌肌细细胞、神胞、神经细经细胞、胞、软软骨骨-再生困再生困难难1、炎症期（炎症期（纤维纤维蛋白填充蛋白填充）35天天2、增生期（肉芽组织形成增生期（肉芽组织形成，上皮组织覆盖），上皮组织覆盖）12周周 3、组织组织塑形塑形1年年（一）组织修复的过程（一）组织修复的过程 成成纤维细纤维细胞合成前胶原和氨基多糖胞合成前胶原和氨基多糖肉芽肉芽组织组织内胶原内胶原纤维纤维肉芽肉芽组织组织硬硬度及度及强强度度 肉芽肉芽组织转变为纤维组织组织转变为纤维组织（瘢痕（瘢痕组织组织）。）。上皮上皮细细胞从胞从创缘创缘向内增生，肌向内增生，肌纤维纤维细细胞可使胞可使创缘创缘周径收周径收缩缩（伤伤口收口收缩缩），），多在多在创伤创伤后后1-2周内。周内。SUMMAR:创伤创伤的的组织组织修复主要有修复主要有炎症期炎症期、增生期增生期和和塑形塑形期期三个三个阶阶段。段。组织细组织细胞的增生胞的增生实际实际起始起始于急性期炎症，至炎症反于急性期炎症，至炎症反应趋应趋向于消退向于消退时时，细细胞增生加速，使胞增生加速，使组织组织的缺的缺损损得到填充，并得到填充，并恢复其恢复其连续连续性。然而，增生的性。然而，增生的组织细组织细胞未必胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织经过组织塑形的塑形的变变化，使愈合的化，使愈合的组织组织更接近于正常。更接近于正常。（三）（三）创伤创伤愈合愈合类类型型 一期愈合：一期愈合：组织组织修复以原来的修复以原来的细细胞胞为为主，修复主，修复处处仅仅含少量含少量纤维组织纤维组织（如骨折后的愈合）（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织组织修复以修复以纤维组织为纤维组织为主主（二）不利于（二）不利于创伤创伤修复的因素修复的因素 1、感染：最常感染：最常见见的障碍因素的障碍因素 2、异物存留或血、异物存留或血肿肿：易并：易并发发感染，感染，机械性障碍，干机械性障碍，干扰扰巨噬巨噬细细胞和成胞和成纤纤维细维细胞增生，阻碍胞增生，阻碍Cap新生新生 3、组织组织低灌流：低灌流：细细胞缺氧和代胞缺氧和代谢谢障障碍碍，清除缺血缺氧所，清除缺血缺氧所产产生的生的组织产组织产物物 干干扰创伤扰创伤修复的原因修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成抑制炎症、否噬功能、成纤维纤维 细细胞及蛋白合成等胞及蛋白合成等 促使血促使血肿肿形成形成 抑制抑制细细胞增生、蛋白合成胞增生、蛋白合成 抑制抑制细细胞增生，引起血管内膜胞增生，引起血管内膜炎炎4、药剂药剂 干干扰创伤扰创伤修复的常用修复的常用药剂药剂 药药 剂剂 抗炎皮抗炎皮质质激素激素 抗凝抗凝剂剂 抗癌抗癌药药 放射放射线线 5、全身性疾病、全身性疾病 低蛋白血症低蛋白血症 糖尿病糖尿病 变态变态反反应应性疾病：支气管哮喘，性疾病：支气管哮喘，类风类风湿性关湿性关节节炎炎 恶恶性性肿肿瘤病人：瘤病人：抗癌抗癌药药和放和放疗疗,维维生素生素C缺乏，微量元素缺少缺乏，微量元素缺少 6、局部制、局部制动动不不够够 三 创伤的并发症 感染：感染：细细菌菌污污染、染、闭闭合性合性创伤创伤累及消化累及消化 道、呼吸道道、呼吸道 休克：失血、神休克：失血、神经经系系统统受刺激、受刺激、严严重感重感 染染脂肪栓塞：骨折，表现为肺通气功能障碍脂肪栓塞：骨折，表现为肺通气功能障碍应激性溃疡：消化道应激性溃疡：消化道凝血功能障碍凝血功能障碍器官功能障碍器官功能障碍创伤创伤的的诊诊断断 （一）病史的（一）病史的询问询问 1、致、致伤伤原因原因 方向方向盘伤盘伤-胰腺胰腺损伤损伤，心心脏损伤脏损伤 高高处坠处坠落落-下肢骨折下肢骨折 脊柱骨折脊柱骨折2、伤伤后症状及演后症状及演变过变过程程 受受伤伤部位疼痛但神部位疼痛但神经经系系统统受受伤伤或并或并发发深度深度休克不自休克不自诉诉疼痛疼痛 有些症状与全身性有些症状与全身性变变化相关：口渴化相关：口渴-体内缺体内缺水水 寒寒战战高高热热-有有较较重的感染重的感染 既往史：是否有高血既往史：是否有高血压压、糖尿病、糖尿病（二）体格（二）体格（二）体格（二）体格检查检查检查检查 1、全身情况的、全身情况的检查检查：首先，是生命体征的首先，是生命体征的观测观测 R25次次/m或或100次次/m Bp2秒秒 意意识识障碍，障碍，语语言言对对答或答或对对疼痛刺激反疼痛刺激反 应迟钝应迟钝2、根据病史或某、根据病史或某处处突出的体征，突出的体征，重点重点检查检查 3、对对于开放性于开放性伤伤口仔口仔细观细观察察（三）辅助检查 l实验实验室室检查检查：血常：血常规规、尿常、尿常规规、电电 解解质质等等 l穿刺和穿刺和导导管管检查检查：胸腔穿刺、腹腔：胸腔穿刺、腹腔 穿刺、穿刺、导导尿管尿管 l影像学影像学检查检查：X线线、CT、选择选择性血性血 管造影、超声波管造影、超声波（四）、检查注意事项 l发现严发现严重情况，如窒息、大出血等，立即重情况，如窒息、大出血等，立即抢抢救救 l检查检查尽量尽量简洁简洁，病史，病史询问询问和体和体检检同同时进时进行行 l不忽不忽视视不出声的病人不出声的病人 l既重既重视视症状明症状明显显的部位，也不忽的部位，也不忽视隐视隐蔽的蔽的损伤损伤 (如左下胸如左下胸损伤损伤-肋骨骨折肋骨骨折 脾破裂脾破裂)l一一时难时难以以诊诊断清楚的断清楚的损伤损伤，边边治治疗疗，边观边观察察创伤创伤的的处处理理 1.复复 苏苏 2.通通 气气 3.止止 血血 4.包包 扎扎 5.固固 定定 6.搬搬 运运 重症创伤的急救重症创伤的急救 现场初步处理现场初步处理 气道：气道：Airway 头头偏向一偏向一侧侧 呼吸：呼吸：Breathing 口口对对口或面罩口或面罩给给氧氧 循环：循环：Circulation 胸外胸外挤压挤压按摩按摩 制止外出血，抬高制止外出血，抬高患肢患肢 骨折：骨折：制制动动外固定外固定 内脏脱出内脏脱出 覆盖包扎覆盖包扎 急诊室处理急诊室处理 吸痰、气管切开吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机气管插管接呼吸机 输输血血输输液、除液、除颤颤、强强心心针针 开胸按开胸按压压 大出血可加大出血可加压压包扎或填包扎或填压压止血止血 通通 气气 指指抠抠口咽法口咽法 托托颌牵颌牵引法引法 环甲膜穿刺或切开环甲膜穿刺或切开气管插管气管插管气管切开气管切开止止 血血指指压压法法 加加压压包扎法包扎法 填塞法填塞法 止血止血带带法：法：标标明明时间时间 阻断血流阻断血流时间时间1个小个小时时或每或每 隔隔1小小时时放松放松1-2分分钟钟，不超，不超过过4小小时时避免止血避免止血带带勒勒伤伤皮肤皮肤止血止血带带位置位置应应接近接近伤伤口，上臂不口，上臂不应缚应缚在中上在中上1/3交界交界处处 包扎包扎包扎包扎 绷带绷带卷包扎法卷包扎法 三角巾包扎法三角巾包扎法1、判断、判断伤伤情情 掌握手掌握手术时术时机机2、呼吸支持、呼吸支持3、循环支持、循环支持4、镇静止痛、镇静止痛5、防治感染、防治感染6、支持观察、支持观察进一步治疗进一步治疗闭合性创伤的处理闭合性创伤的处理 临临床表床表现现：局部疼痛、局部疼痛、肿胀肿胀、触痛、触痛、皮肤皮肤发红发红、青紫、青紫 挫挫 伤伤 真皮与深筋膜之真皮与深筋膜之间间，部分部分组织细组织细胞受胞受损损，微血，微血管破裂出血，管破裂出血，继继而而发发生炎生炎症症 n伤伤后后12小小时时内，局部冷敷，加内，局部冷敷，加压压包扎，抬高患肢包扎，抬高患肢 n伤伤后后12小小时时后，局部后，局部热热敷，理敷，理疗疗 n血血肿肿的的处处理：理：3日内，加日内，加压压包扎包扎 3日后，穿刺抽吸，加日后，穿刺抽吸，加压压包扎包扎 治疗治疗 （1）擦）擦伤伤、表浅的小刺、表浅的小刺伤伤和小切割和小切割伤伤-非非 手手术处术处理理 （2）其他的开放性）其他的开放性创伤创伤-手手术处术处理理 开放性创伤的处理开放性创伤的处理 伤伤伤伤口的分口的分口的分口的分类类类类 清清洁伤洁伤口：无菌手口：无菌手术术切口（如甲状腺手切口（如甲状腺手 术术切口切口、疝修疝修补补手手术术切口切口）污污染染伤伤口：有口：有细细菌菌污污染但尚未构成感染染但尚未构成感染 （如胃（如胃溃疡溃疡行修行修补术补术后）后）感染感染伤伤口：（如化口：（如化脓脓性性阑阑尾炎尾炎术术后，切后，切 口感染）口感染）清清洁伤洁伤口口-直接直接缝缝合合 污污染染伤伤口口-清清创缝创缝合合 感染感染伤伤口口-引流引流（冲洗引流）（冲洗引流）和更和更换换敷料敷料 处处理：理：1、压压迫止血迫止血 2、拔出异物、拔出异物 3、消毒后无菌敷料包扎、消毒后无菌敷料包扎,局部局部保持干燥，保持干燥，24小小时时-48小小时时小小 刺刺 伤伤 急救：急救：压压迫止血，清迫止血，清洁洁布布类类包扎包扎伤伤口口 浅浅 部部 切切 割割 伤伤 长约长约1cm的皮下浅的皮下浅层伤层伤口，口，压压迫止血迫止血后后盐盐水擦洗水擦洗伤伤口，酒精消毒周口，酒精消毒周围围皮肤，皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，毒一次，10天左右去除胶布天左右去除胶布 1、浅表小伤口的处理、浅表小伤口的处理伤伤后后6-8小小时时内，行清内，行清创缝创缝合合 伤伤后后8-12小小时时内，清内，清创创，暂暂不不缝缝合，合，纱纱条引流条引流;24-48小小时时后后伤伤口无感染，口无感染，结结扎扎缝缝线线。若有若有伤伤口感染，口感染，则则按感染按感染伤伤口口处处理。理。2、一般伤口的处理、一般伤口的处理清清创创的步的步骤骤 反复冲洗反复冲洗伤伤口口消毒周消毒周围围皮肤皮肤彻彻底止血底止血清除异物和失活的清除异物和失活的组织组织切除切除伤伤口口边缘组织边缘组织缝缝合合伤伤口口 清清创缝创缝合合时间时间：一般：一般为伤为伤后后6-8小小时时内。内。伤伤口内的异物，尽量取出，但异物数口内的异物，尽量取出，但异物数量量过过多或摘取多或摘取时时有可能造成有可能造成严严重的再重的再次次损伤损伤，处处理理时时可可权权衡利弊衡利弊 3、感染、感染伤伤口的口的处处理理 用用呋呋喃西林等喃西林等药药液液纱纱布敷的布敷的伤伤口内，引流口内，引流 脓脓液，同液，同时时促使肉芽促使肉芽组织组织生生长长。伤伤口口脓脓液呈液呈绿绿色色-苯氧乙醇、磺胺米隆苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水肉芽水肿肿-高渗高渗盐盐水湿敷水湿敷 肉芽生肉芽生长过长过多多-10硝酸硝酸银银涂擦涂擦+盐盐水擦洗水擦洗 火器火器伤伤全身治全身治疗疗局部治局部治疗疗冲冲击伤击伤 内内脏脏受受损损（肺出血、水（肺出血、水肿肿，听力受，听力受损损）战伤处战伤处理理谢谢