血浆置换技术与护理.ppt

血血浆置置换技技术与与护理理主要内容主要内容1、血浆置换的定义及原理2、血浆置换的意义3、治疗方案4、血浆置换的适应症4、血浆置换的护理5、血浆置换的并发症及处理6、DX-10机血浆置换的操作步骤2021/11/142定定 义义 血浆置换，血浆置换，plasma exchange，简称，简称PE，是一种用来去除血液中是一种用来去除血液中大分子物质的血液净化大分子物质的血液净化疗法。其根本过程是将疗法。其根本过程是将患者血液经血泵引出，患者血液经血泵引出，经过血浆别离器，别离经过血浆别离器，别离血浆和细胞成分，去除血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性的去致病血浆或选择性的去除血浆中的某些致病因除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分，子，然后将细胞成分，净化后血浆及所需补充净化后血浆及所需补充 的置换液输回的置换液输回体内。体内。2021/11/143u原理：u血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质大致归纳如下：u1自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM等；u2沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物；u3过量的低密度脂蛋白；u4各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白；u5循环毒素，如过量的药物，毒物等。去除这些致病因子，就可以阻止某些疾病的发生或开展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能2021/11/144意意 义：义：1.去除患者体内的各种代谢毒去除患者体内的各种代谢毒素和致病因子。素和致病因子。2.去除体内中、小分子的代谢去除体内中、小分子的代谢毒素，还去除了蛋白、免疫复毒素，还去除了蛋白、免疫复合物等大分子致病物质。合物等大分子致病物质。3.补充体内所缺乏的白蛋白、补充体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。替代了肝脏某些功能。2021/11/145概概 述述 血浆置换包括-A.单重血浆置换B.双重血浆置换(DFPP)2021/11/146单单重血重血浆浆置置换换：利用离心或膜利用离心或膜别别离技离技术术别别离离并并丢丢弃体弃体内内含有高含有高浓浓度度致病因子的血致病因子的血浆浆，同，同时补时补充充同等体同等体积积的新的新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆或或新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆加少量白蛋白加少量白蛋白溶液。溶液。2021/11/147双双重血重血浆浆置置换换：使血使血浆别浆别离器离器别别离出离出来来的血的血浆浆再再通通过过膜孔膜孔径径更小的血更小的血浆浆成分成分别别离器，离器，将将血血浆浆中相中相对对分子分子质质量量远远远远大于白蛋大于白蛋白的致病因子白的致病因子丢丢弃，弃，将将含有大量白蛋含有大量白蛋白的血白的血浆浆成分回成分回输输至体至体内内。它它可以利用不同孔可以利用不同孔径径的血的血浆浆成分成分别别离器离器来来控制血控制血浆浆蛋白的除去范蛋白的除去范围围。2021/11/148 DFPP能迅速去除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，去除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解2021/11/1492021/11/14102021/11/14112021/11/14122021/11/14132021/11/14141离心式血浆别离法 通过体外循环，把血液引到特制的离心槽内，在离心力的作用下，血液中的各种有形成分，因比重不同而沉积在不同的层面，因此而别离出血浆2022/12/102021/11/14152膜式血浆别离 关键部件是血浆别离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为0.2 0.6 m，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万d，而免疫复合物的分子量一般为100万d左右2022/12/10162021/11/1416技术要求技术要求u血浆别离技术u膜式与离心式血浆别离技术比较2022/12/10172021/11/1417技术要求技术要求u抗凝技术肝素抗凝：一般肝素首剂量在30005000u之间，而维持量为7501000u/h；对有高位出血倾向的患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素也可应用。枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配方，A配方(ACD-A)内含的枸橼酸钠和的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为和。最常用的ACD-A。2022/12/10182021/11/1418技术要求技术要求u血管通路u连续性离心式别离所需的血流量为50ml/min，外周静脉穿刺(如肘前大静脉)根本上可以提供上述血流量。u在进展膜式血浆置换时，血流量要求在100150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。u需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。192021/11/1419置换液就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置换液的原那么是：1等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致一样。尽量防止血容量波动 2保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常2022/12/10202021/11/1420置换液3维持水、电解质和酸碱平衡4适当补充凝血因子和免疫球蛋白，防止降至临界水平以下5减少病毒污染时机6无毒性，不在体内蓄积 2022/12/10212021/11/1421技术要求技术要求u置换液新鲜冷冻血浆(FFP)4%5%白蛋白溶液晶体液或血浆代用品2022/12/10222021/11/1422治疗方案治疗方案u一般建议：u每次置换12个血浆量；u理论上讲，每2436小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进展1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，那么疗程可能需适当延长至1014次；u联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。2022/12/10232021/11/1423血浆量有几种计算方法：PV=(1-Hct)(b+CW)式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)。PV=0.0645体重(kg)(1-血细胞比容值)PV=3540ml/kg体重，血细胞比容正常，PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞比容低于正常值时，那么为40ml/kg。242021/11/1424适适 应应 症：症：3.自身免疫性疾病俗称风湿自身免疫性疾病俗称风湿性疾病性疾病2021/11/1425 1毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒如砷化氢中毒急性重金属中毒如砷化氢中毒毒蛇咬伤中毒以及食物中毒。毒蛇咬伤中毒以及食物中毒。2不管毒素是与蛋白质、血脂不管毒素是与蛋白质、血脂结合，还是溶解在患者的血浆中，结合，还是溶解在患者的血浆中，血浆置换都可以直接将毒素去除，血浆置换都可以直接将毒素去除，尤其是与蛋白质、血脂结合的尤其是与蛋白质、血脂结合的 毒素，效果更佳。毒素，效果更佳。2021/11/14262.肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜病急进型肾小球肾炎难治性局灶节段性肾小球硬化症系统性小血管炎重症狼疮性肾炎等2021/11/14273.自身免疫性疾病风湿性疾病自身免疫性疾病风湿性疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 皮肌炎皮肌炎 类风湿性关节炎等。类风湿性关节炎等。2021/11/1428 多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症、多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症、高黏滞综合征巨球蛋白血症、高黏滞综合征巨球蛋白血症、血栓性微血管病【血栓性血小板血栓性微血管病【血栓性血小板减少性紫癜减少性紫癜/溶血性尿毒综合症溶血性尿毒综合症TTP/HUS】、新生儿溶血】、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、自身性疾病、白血病、淋巴瘤、自身免疫性血友病等。免疫性血友病等。2021/11/14295.免疫性神经系统疾病免疫性神经系统疾病 重症肌无力 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 多发性硬化病等。2021/11/14306.消化系统疾病消化系统疾病 重症肝炎 严重肝衰竭 肝性脑病 胆汁淤积性肝病 高胆红素血症等。2021/11/14317.代谢性疾病代谢性疾病 纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等。2021/11/1432物物 品品 准准 备：备：3.血浆或白蛋白要预约血浆或白蛋白要预约2021/11/1433治治 疗疗 前前 的的 护护 理理：确认已签署知情同意书；配合确认已签署知情同意书；配合医生行中心静脉穿刺置管术，备医生行中心静脉穿刺置管术，备好血浆别离器及管路，血浆置换好血浆别离器及管路，血浆置换液为血浆液为血浆1600ml,706代血浆代血浆500ml+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙30ml+氯氯化钾化钾15ml，4%白蛋白白蛋白500ml,以以及准备所需药品及急救用药，抢及准备所需药品及急救用药，抢救仪器等。救仪器等。2021/11/1434治 疗 中 的 护 理消毒隔离别离器的冲洗血浆的融解严密观察病情静脉压、跨膜压不断上升的处理：考虑 别离器和管路堵塞，肝素的用量。血流量的控制2021/11/1435治治 疗疗 后后 的的 护护 理：理：留取血标本送检防止双腔导管感染及堵塞 防手足抽搐 防过敏反响 饮食指导 做好交接班 2021/11/1436并并 发发 症：症：2021/11/14371.出出 血血 倾倾 向向 白蛋白置换液消耗凝血因子，白蛋白置换液消耗凝血因子，置换置换1个血浆量后，凝血时间延个血浆量后，凝血时间延长长30%，而局部凝血时间延长，而局部凝血时间延长1倍。倍。这些改变通常在置换后这些改变通常在置换后4小时小时恢复正常，但是短期内屡次置换，恢复正常，但是短期内屡次置换，往往加重凝血机制的减退。往往加重凝血机制的减退。2021/11/14382.感感 染染 屡次血浆置换，尤其是采用白屡次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，制剂，特别是出现白细胞减少时，感染时机大大提高。感染时机大大提高。大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白(100400mg/kg)静静 脉注射可能有利于感染的控脉注射可能有利于感染的控制。制。2021/11/1439 大量输入异体血浆所致，表大量输入异体血浆所致，表现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，严重者出现过敏性休克。严重者出现过敏性休克。可在血浆输入前适量应用糖皮质可在血浆输入前适量应用糖皮质激素预防。激素预防。2021/11/14404.低血钾低血钾 白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%。2021/11/14415.溶溶 血血 查明原因，予以纠正，特别查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停顿注意所输注血浆的血型，停顿输注可疑血浆；应严密监测血输注可疑血浆；应严密监测血钾，防止发生高血钾等。钾，防止发生高血钾等。2021/11/14426.血行传播病毒感染血行传播病毒感染 主要与输入血浆有关，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潜在危险。2021/11/1443操作流程操作流程1、评估、评估2、准备物品、机器、血管、准备物品、机器、血管通路通路3、上机、上机4、并发症处理、并发症处理5、下机、下机2021/11/1444上机流程上机流程开机开机自检同自检同CVVH自检完毕自检完毕-选择模式选择模式单重血浆置换单重血浆置换装管装管预冲预冲设置参数总设置参数总处理血浆量、血浆置换速度处理血浆量、血浆置换速度 连接病人上机注射肝素连接病人上机注射肝素2021/11/1445下机流程下机流程血浆交换完毕后，暂停置换液泵血浆交换完毕后，暂停置换液泵接盐水，直至管道血浆完全接盐水，直至管道血浆完全进入血路后进入血路后别离患者动脉端别离患者动脉端回血回血100ml/min回血完毕回血完毕-取下静脉壶下面夹子的管道。取下静脉壶下面夹子的管道。2021/11/1446一评估和观察要点。1.评估中心静脉留置导管管路通畅情况。2.观察患者生命体征的变化，记录血压、脉搏、血氧饱和度及各种治疗参数。3.观察患者的各项压力指标包括动脉压、静脉压、跨膜压、血浆压、血浆入口压等。2021/11/1447二操作要点。血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换。1.单重血浆置换。1洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。2核对患者姓名、血浆别离器的型号及有效期、置换液及置换方式。3开机自检，按照机器要求进展管路连接，预冲管路及血浆别离器。4遵医嘱设置血浆置换参数、报警参数，连接体外循环。5血浆置换治疗开场时，全血液速度宜慢，观察25min，无反响后再以正常速度运行。6观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。7置换量到达目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。2021/11/14482.双重血浆置换。1洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。2核对患者姓名、血浆别离器、血浆成分别离器的型号及有效期、置换液及置换方式。3开机自检，按照机器指引进展血浆别离器、血浆成分别离器、管路、监控装置安装连接，预冲。4遵医嘱设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆别离流量与血流量比率、弃浆量和别离血浆比率等。5血浆置换开场时，全血液速度宜慢，观察25min，无反响后再以正常速度运行。通常血浆别离器的血流速度为80120ml/min，血浆成分别离器的速度为2530ml/min左右。6密切观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。7血浆置换到达目标量之后，进入回收程序，按照机器指引进展回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。三指导要点。1.告知患者血浆置换的原理和意义，以及如何配合的技巧。2.告知患者血浆置换过程中可能发生的并发症，嘱患者如有不适及时汇报。2021/11/1449四本卷须知。1.置换中出现低血压，可将分浆速度减慢，加快补浆速度使血压上升，病症不缓解可停顿分浆。2.操作过程中动作轻柔，及时调整各种参数。3.血浆等置换液应干式加温，经加温后输入。4.治疗完毕后测量生命体征，嘱咐患者卧床休息30min，下床时动作缓慢勿用力过猛。2021/11/1450