非小细胞肺癌诊治.ppt

非小非小细胞肺癌胞肺癌诊治治概述概述n n 2021年中国肿瘤登记年报：肺癌发病率与死亡率均排第一。n n原发性支气管肺癌分为两大类，一类为非小细胞肺癌80-85%，另一类为小细胞肺癌。2021/11/142组织学分类组织学分类n n非小细胞肺癌：1、鳞癌n n 2、腺癌n n 3、大细胞癌n n 4、低分化或未分化癌2021/11/143免疫组化染色免疫组化染色n n80%肺腺癌表达TTF-1，在胚胎及成熟的肺组织中和甲状腺上皮细胞中均表达。n n大多数原发性肺腺癌TTF-1阳性，而转移性腺癌TTF-1几乎都阴性。n n原发性肺腺癌通常CK7+而CK20-，而结直肠腺癌肺转移CK7-而CK20+。n nCDX2是转移性胃肠道肿瘤一个高度敏感和特异性标志物。n nP63是鳞癌的标志物。2021/11/144原发肺肿瘤与胃肠道肿瘤肺转移免原发肺肿瘤与胃肠道肿瘤肺转移免疫组化鉴别要点疫组化鉴别要点n n 胸部：CK7 TTF-1n n腹部:CK20 CDX22021/11/145举例举例n n左锁骨上淋巴结吸取：转移性癌。n nIHC：CK7+，CK20-,CK5/6-，P63-，TTF1+,CDX2-，给合免疫组化，左锁骨上淋巴结转移性腺癌，考虑肺腺癌转移。2021/11/1462021/11/1472021/11/1482021/11/1492021/11/1410T分期记忆要点分期记忆要点n n1 31 3、7 7分界，当中断开。分界，当中断开。n n2 T2:2 T2:累及主支气管，但距隆突大等于累及主支气管，但距隆突大等于2CM2CM，n n T3T3累及主支气管，距隆突小于累及主支气管，距隆突小于2CM2CM但未累但未累n n 及隆突及隆突n n T4T4：累及气管和隆突：累及气管和隆突n n3 T2:3 T2:肺不张或阻塞性肺炎，未及全肺肺不张或阻塞性肺炎，未及全肺n n T3:T3:全肺的肺不张或阻塞性肺炎全肺的肺不张或阻塞性肺炎n n4 T34 T3：同侧肺同叶卫星灶：同侧肺同叶卫星灶 n n T4:T4:同侧肺不同叶转移灶同侧肺不同叶转移灶n n M1a:M1a:对侧肺叶转移灶对侧肺叶转移灶2021/11/1411纵隔淋巴结分组纵隔淋巴结分组2021/11/14122021/11/14132021/11/14142021/11/14152021/11/14162021/11/14172021/11/14182021/11/14192021/11/14202021/11/14212021/11/14222021/11/1423纵隔淋巴结分期纵隔淋巴结分期n nN0:没有区域淋巴结转移n nN1:转移或直接侵犯到同侧支气管周围和或同侧肺门淋巴结及肺内淋巴结n nN2：转移至同侧和或隆凸下淋巴结n nN3：转移至对侧纵隔淋巴结或对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结2021/11/1424术后患者淋巴结分期与分组关系术后患者淋巴结分期与分组关系n nN1:10-14N1:10-14组淋巴结组淋巴结n nN2:1-9N2:1-9组淋巴结组淋巴结2021/11/1425举例举例n n右上肺切除标本：右肺上叶周围型混合亚型腺癌腺癌伴有腺泡及细支气管肺泡构造，肿块5CM，侵犯肺膜。标本支气管切端未见癌。肺门淋巴结1/2见转移癌，1组、2组淋巴结3个，4组淋巴结2个，7组淋巴结2个均未见转移癌。2021/11/14262021/11/1427完全性切除原那么完全性切除原那么n n1、肿瘤所在肺叶切除R0切除n n2、同侧纵隔系统性淋巴结清扫术：必须至少包括6组淋巴结，其中3组来自肺内叶、叶间或段和肺门淋巴结，3组来自包括隆突在内的纵隔淋巴结。纵隔淋巴结个数不少于10枚。最高纵隔组淋巴结为阴性。2021/11/1428手术切除适应证手术切除适应证n n临床分期为I期、II期、IIIA-N1期n n原无手术指征，病变侵犯心包、大血管、膈肌，但范围局限，经化疗等治疗，病灶明显缩小，全身情况改善，技术上能完全切除者，应争取手术2021/11/1429术后辅助化疗的临床研究术后辅助化疗的临床研究1n n19951995年发表的以烷化剂为主的辅助化疗的荟萃分年发表的以烷化剂为主的辅助化疗的荟萃分析显示：承受含铂方案辅助化疗的亚组术后析显示：承受含铂方案辅助化疗的亚组术后5 5年生年生存率提高存率提高5%5%，但，但OSOS风险比为风险比为0.870.87，并无统计学意，并无统计学意义义P=0.08P=0.08，初现辅助化疗曙光。，初现辅助化疗曙光。n n20032003年年IALTIALT结果显示结果显示3333个国家个国家148148个中心的个中心的18671867例例I-IIII-III期的患者进展以顺铂为主的联合方案包括期的患者进展以顺铂为主的联合方案包括长春碱类和长春碱类和VP16)VP16)化疗或术后观察，结果显示术后化疗或术后观察，结果显示术后给予给予3-43-4个周期以顺铂为主的化疗可使术后生存率个周期以顺铂为主的化疗可使术后生存率提高提高4.1%4.1%。2021/11/1430术后辅助化疗的临床研究术后辅助化疗的临床研究2n nJBR-10临床研究共入组482例患者，包括I BT2N0)或II期T1N1或T2N1术后患者，随机分成NP化疗和观察对照。中位随访5年，与对照组比照术后辅助化疗组OS明显改善，5年生存获益率有15%改善，但亚组分析肿瘤直径小于4CM的I B期患者是不获益的。2021/11/1431术后辅助化疗的临床研究术后辅助化疗的临床研究3n nANITA临床试验共入组840例IB期-IIIA期术后患者，随机分成NP组和观察组，中位随访76个月，两组中位生存时间分别为个月和个月，化疗组5年总生存率改善8.6%，但亚组分析显示这种生存获益仅限于II、IIIA期，I B期患者不获益。2021/11/1432术后辅助化疗的临床研究术后辅助化疗的临床研究4n nCALGB9633临床试验共入组344例I B期术后患者，随机承受TC或观察组。对于直径小于4CM者，化疗组和观察组中位生存期分别为61个月和78个月，HR为1.0190%CI：0.69-1.48，P=0.49。而对于肿瘤直径大等于4CM者，化疗那么有显著的疗效，中位生存期分别为99个月和77个月，HR为0.6990%CI：0.48-0.99，P=0.043)。2021/11/1433术后辅助化疗的临床研究术后辅助化疗的临床研究5n nLACE荟萃分析对以上临床试验进展了汇总分析，结果显示NP方案化疗与对照组比较，5年生存率提高了8.9%，P=0.001。2021/11/1434术后辅助化疗的现状术后辅助化疗的现状n n高危I B期患者：肿瘤大于4CM，化分化癌，脏层胸膜受侵，不完全淋巴结采样，侵犯脉管，肿瘤靠近切缘，楔形切除术。n nII-III期术后患者辅助化疗可以显著降低局部复发和远处转移，延长无病生存和总生存期。有高危I B期患者术后辅助化疗可能有益于生存，仍需偱证医学证据。含铂两药方案均可作为术后辅助治疗的方案，但NP方案仍为证据最为充分的方案。2021/11/1435术后辅助放疗的研究术后辅助放疗的研究1n n美国SEER数据库中1988-2000年数据的回忆分析结果显示：术后放疗降低了I-II期的总生存时间，但改善了N2人群的总生存。n nANITA随机对照研究对应用术后放疗的亚组病人进展二次分析，显示术后放疗能够提高术后N2患者的生存时间，但术后承受辅助化疗的N1病人未能从术后放疗中获益。2021/11/1436术后辅助放疗的研究术后辅助放疗的研究2n n中国医学科学院肿瘤医院对221例术后病理证实为N2的非小细胞肺癌回忆性分析结果：术后放疗显著延长了OS，5年OS36.6%：30.6%，P=0.046，无病生存时间5年DFS32.1%：16.5%，P=0.009，无远处转移时间5年DMFS 43.8%：23.6%，P=0.001。2021/11/1437术后辅助放疗现状术后辅助放疗现状n n切缘阴性术后患者，如PN2阳性，术后应承受辅助化疗，然后放疗。n n切缘阳性IIIA期患者，不再主张再次手术，术后恢复后同步放化疗加化疗。2021/11/14382021/11/1439IIIA N2患者处理患者处理n n1 1、术前和术中未发现而术后病理确诊有、术前和术中未发现而术后病理确诊有N2N2淋巴淋巴结转移结转移n n2 2、术中发现、术中发现N2N2单组淋巴结转移单组淋巴结转移n n3 3、术前分期检查纵隔镜、穿刺或、术前分期检查纵隔镜、穿刺或PET/CTPET/CT诊诊断为单个或多个断为单个或多个N2N2淋巴结转移，但转移淋巴结无淋巴结转移，但转移淋巴结无固定融合固定融合n n4 4、术前分期大块或固定、术前分期大块或固定N2N2淋巴结转移淋巴结转移CTCT显示显示纵隔淋巴结短径大于纵隔淋巴结短径大于2CM2CM，伴有淋巴结膜外侵犯，伴有淋巴结膜外侵犯，有多组淋巴结转移和有多组淋巴结转移和(或组内多小淋巴结转移灶或组内多小淋巴结转移灶2021/11/1440IIIA-N2期患者临床研究期患者临床研究1n nEORTC08941研究，333例IIIA-N2患者，在含铂方案诱导化疗后3个疗程后，一组进展根治性手术，一组进展放疗，随访72个月后，MST和5年生存率分别为16.4和17.5个月，16%和13%。手术没有提高OS，也没有提高PFS。但该研究入组了不可手术切除N2患者。2021/11/1441IIIA-N2期患者临床研究期患者临床研究22021/11/1442IIIA-N2患者治疗现状患者治疗现状n n可手术：1、手术+辅助化放疗n n 2、新辅助治疗+手术+辅助化放疗、n n不可手术：化放疗+稳固化疗，争取手术 辅助化疗2021/11/1443IIIB、IV期期NSCLC的化疗治疗的化疗治疗n n晚期、转移的非小细胞肺癌预后差，中位生存期大约只有4个月，仅5-10%的病人可以存活1年。n n20世纪80年代，顺铂是治疗NSCLC最有效的单药。n n90年代对52项随机临床研究的Meta分析说明，与最好辅助治疗比照，老一代方案还是能够勉强提高生存期，生存期平均延长6周，1年生存率增加10%。2021/11/1444单药、两药、三药的疗效比较单药、两药、三药的疗效比较2021/11/1445单药、两药、三药的疗效比较单药、两药、三药的疗效比较2021/11/1446单药、两药、三药的疗效比较单药、两药、三药的疗效比较2021/11/1447小结小结n n晚期NSCLC一线治疗含铂两药方案优于单药，三药联合缓解率略优于两药联合，但生存期无优势。2021/11/1448第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择1n nECOG1594研究：1207名IIIB或IV期NSCLC病人随机分入4组：顺铂/紫杉醇、顺铂/吉西他滨、顺铂/多西他赛、卡铂/紫杉醇。结果全组病人有效率为19%17-22%，中位生存期为7.9个月7.4-8.1个月，1年生存率为31%-36%，均无统计学上的差异。2021/11/1449第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择2n nTAX326研究：1218名IIIB和IV期患者随机分入3组：顺铂/多西他赛、卡铂/多西紫杉醇和对照组顺铂/长春瑞滨。顺铂/多西他赛与对照组有更高的有效率，较好的中位生存期和2年生存率，分别是31.6%VS24.5%P=0.029，11.3个月VS10.1个月P=0.044，21%VS14%。2021/11/1450第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择3n nSWOG：408名晚期肺癌随机入组2个组：卡铂/紫杉醇、顺铂/长春瑞滨。结果发现有效率为25%VS28%，1年生存率为38%VS36%，中位生存期为8个月VS8个月。2021/11/1451第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择4n nJMDB研究：1725例晚期NSCLC随机入组：顺铂+吉西他滨或顺铂+培美曲塞治疗。研究说明：GP组OS不劣于AP组10.3个月和10.3个月。但病理亚组分析说明：腺癌患者，AP组OS优于GP组12.6个月VS10.9个月，在大细胞癌患者中也得出类似结果10.4个月VS6.7个月。在鳞癌患者中，GP组OS优于AP组10.8个月VS9.4个月。2021/11/1452第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择5n nECOG4599研究：贝伐单抗联合紫杉醇/卡铂与紫杉醇/卡铂一线治疗非鳞晚期NSCLC患者，客观缓解率27%VS10%P0.0001)，无进展生存期6.2个月VS4.5个月，P0.0001)，同时也显著延长患者生存时间，中位生存期分别为12.3个月和10.3个月HR=0.79，95%CI：0.67-0.92，P=0.003。2021/11/1453第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择6n nFLEX研究：1125例EGFR+的初治晚期NSCLC患者按1：1随机入组NP组或西妥西单抗联合NP组，OS分别为11.3个月和10.1个月HR0.871，95%CI 0.762-0.996，P=0.044),靶向联合化疗优于单纯化疗组。2021/11/1454晚期非小细胞肺癌一线方案小结晚期非小细胞肺癌一线方案小结n n含铂两药方案/贝伐珠单抗+化疗/顺铂+培美曲塞/西妥昔单抗+长春瑞滨+顺铂2021/11/1455非小细胞肺癌二线治疗研究非小细胞肺癌二线治疗研究1n nTAX317：多西他赛75mg/m2和100mg/m2二线治疗和最正确支治疗进展比较。多西他赛组中的有效率为7.1%，缓解率为26.1周，多西他赛组的疾病进展时间为10.6周，而最正确支持治疗组为6.7周。多西他赛组的中位生存期为7.0个月，最正确支持治疗组为4.6个月。多西他赛组的一年生存率在75mg/m2时为37%，而100mg/m2为19%，最正确支持治疗的一年生存率也为19%。2021/11/1456非小细胞肺癌二线治疗研究非小细胞肺癌二线治疗研究2n nTAX320研究：多西他赛75mg/m2和100mg/m2与长春瑞滨或异环磷酰胺单药比照，多效率多西他赛的两个剂量组分别为10.8%和6.7%，而对照组单药仅为0.8%，生存期上的明显优势只在75mg/m2剂量组P=0.025。1年生存率在75mg/m2、100mg/m2多西他和二单药对照组中分别为32%，21%，和19%.2021/11/1457非小细胞肺癌二线治疗研究非小细胞肺癌二线治疗研究3n nJMEIJMEI研究：比照培美曲塞与多西他赛在二线研究：比照培美曲塞与多西他赛在二线NSCLCNSCLC治疗的效果和毒副作用。发现有效率为治疗的效果和毒副作用。发现有效率为9.1%VS8.8%9.1%VS8.8%，疾病稳定率为，疾病稳定率为45.8%VS46.4%45.8%VS46.4%，PFSPFS两组均为两组均为2.92.9个月，中位生存期为个月，中位生存期为8.38.3个月个月VS7.9VS7.9个月，个月，1 1年生存率均为年生存率均为29.7%29.7%。亚组分析显示：非鳞患者。亚组分析显示：非鳞患者更能从培美曲塞治疗中获益，鳞癌患者中，培美更能从培美曲塞治疗中获益，鳞癌患者中，培美曲塞中位生存期显著短于多西他赛曲塞中位生存期显著短于多西他赛6.26.2个月个月VS7.4VS7.4个月，个月，P=0.182),P=0.182),非鳞癌患者中，培美曲塞组中位非鳞癌患者中，培美曲塞组中位生存期显著长于多西他赛组生存期显著长于多西他赛组9.39.3个月个月VS8.0VS8.0个月，个月，P=0.475)P=0.475)。2021/11/1458非小细胞肺癌二线治疗小结非小细胞肺癌二线治疗小结n n多西他赛或培美曲塞2021/11/1459非小细胞肺癌靶向治疗研究非小细胞肺癌靶向治疗研究2021/11/1460非小细胞肺癌靶向治疗研究非小细胞肺癌靶向治疗研究2021/11/14612021/11/14622021/11/14632021/11/1464