血液净化抗凝治疗.ppt

血液净化抗凝治疗血液净化抗凝治疗的历史血液净化抗凝治疗的历史Abel、Rowntree和Turner于1913年开场研究HD，并使用水蛭素抗凝Mclean1916年发现肝素，随着肝素制剂的改进，Thalhimer首先成功地把肝素用于血液透析抗凝。60余年来，肝素仍是血透抗凝的主要药物Henny1983年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝。Lane等1986年和Ljungberg等1987年分别采用一次静脉注射低分子肝素抗凝，均取得满意透析效果。1961 年Morita 首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法，1982 年Pinnick 将该法应用于高危出血患者血透，取得了满意的临床效果血液净化抗凝治疗的现状血液净化抗凝治疗的现状7个血液净化中心的842例患者进展了流行病学调查分析解放军总医院孙雪峰教授等人发表于?中华医学杂志?2021年第9期血液净化抗凝治疗的现状血液净化抗凝治疗的现状调查结果 1、被调查的7个血液净化中心，虽然都在使用抗凝剂，但没有一个中心定期检测患者的凝血指标，没有标准化进展凝血状态评估。2、进展透析的患者中46%为慢性肾炎患者、15%为糖尿病患者、9%为高血压患者，各类病种患者间抗凝剂用量却没有明显差异。3、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。4、目前我国临床上血液透析的抗凝尚处于经历性阶段，没有个体化的监测。血液净化抗凝治疗的现状血液净化抗凝治疗的现状调查结论调查结论 1 1、目前临床上的血液透析抗凝治疗为经历性用药，缺乏必要的、目前临床上的血液透析抗凝治疗为经历性用药，缺乏必要的凝血监测；凝血监测；2 2、在抗凝剂的选择、使用剂量和使用方式上都存在一定的缺欠。、在抗凝剂的选择、使用剂量和使用方式上都存在一定的缺欠。3 3、需要加强抗凝治疗知识的普及，建立标准化和标准化的抗凝、需要加强抗凝治疗知识的普及，建立标准化和标准化的抗凝治疗方案。治疗方案。血液净化抗凝治疗的现状血液净化抗凝治疗的现状血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 2021 2021 版版 第三篇血液净化临床操作和第三篇血液净化临床操作和 标准操作规程标准操作规程 第二章血液净化的抗凝治疗第二章血液净化的抗凝治疗血液血液净化抗凝治化抗凝治疗的目的的目的评估患者凝血状态，维持血液在透析管路和透评估患者凝血状态，维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施 防止体外循环凝血而引起的血液丧失；预防因体外防止体外循环凝血而引起的血液丧失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反响症反响；.提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和平安性。评估、估、维持、保持、保证防止、防止、预预防防防止防止提高、提高、保障保障评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量血液净化治疗的工作流程血液净化治疗的工作流程目目录1抗凝剂的使用禁忌抗凝剂的使用禁忌2抗凝剂的合理选择抗凝剂的合理选择3抗凝剂剂量的抗凝剂剂量的选择选择4抗凝治疗的检测抗凝治疗的检测5抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理6评估血液净化治疗前患者的凝血状态评估血液净化治疗前患者的凝血状态为什么治疗前需要评估患者的凝血状态因原发疾病、炎症反响、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态常常承受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍？患 者评估治疗前患者的凝血状态评估治疗前患者的凝血状态1、2、3、4、有无血友病等遗传性出血性疾病。有无血友病等遗传性出血性疾病。是否长期使用华法林等抗凝血是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。药物或抗血小板药物。既往存在消化道溃疡、肝硬化、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病痔疮等潜在出血风险的疾病严重创伤或外科手术后严重创伤或外科手术后24h内。内。评估患者出血性疾病估患者出血性疾病发生的生的风险治疗前患者出血状态评估治疗前患者出血状态评估swartz 分级危危险险度度出血出血倾倾向向极高危极高危活活动动性出血性出血高危高危活活动动性出血停止或手性出血停止或手术术、创伤创伤后小于后小于3天天中危中危活活动动性出血停止或手性出血停止或手术术、创伤创伤后大于后大于3天而小于天而小于7天天低危低危活活动动性出血停止或手性出血停止或手术术、创伤创伤后大于后大于7天天评估患者估患者临床上血栓栓塞性疾床上血栓栓塞性疾病病发生的生的风险长期卧床长期卧床合并严重的创伤合并严重的创伤、外科手术、急、外科手术、急性感染性感染 先天性抗凝血酶先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶白尿导致抗凝血酶从尿中丧失过多从尿中丧失过多患有糖尿病、系统性红斑狼患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的根底疾病。管内皮细胞损伤的根底疾病。有效循环血容量有效循环血容量缺乏，低血压缺乏，低血压血栓栓塞发生血栓栓塞发生因素因素既往存在静脉血既往存在静脉血栓、脑血栓、动栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性死等血栓栓塞性疾病疾病外源性凝血系统状态的评估凝血酶原时间PT凝血酶原活动度国际标准化比值INR如何评估？pPT、凝血酶原活动度和INR延长、凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质pPT、凝血酶原活动度和INR缩短外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者的凝血状态评估治疗前患者的凝血状态内源性凝血系统状态的评估部份凝血活酶时间APTT凝血时间CT活化凝血时间ACTpAPTT、CT和ACT 延长、凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质pAPTT、CT和ACT 缩短内源性凝血系统活化，血液高凝状态评估治疗前患者的凝血状态评估治疗前患者的凝血状态凝血共同途径状态的评估内、外源凝血系统各项指标均延长患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋白原FIB凝血酶时间TTFIB水平正常血中存在抗凝物质FIB功能异常内、外源凝血系统各项指标均缩短患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者的凝血状态评估治疗前患者的凝血状态目目录1抗凝剂的使用禁忌抗凝剂的使用禁忌2抗凝剂的合理选择抗凝剂的合理选择3抗凝剂剂量的抗凝剂剂量的选择选择4抗凝治疗的检测抗凝治疗的检测5抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理6评估血液净化治疗前患者的凝血状态评估血液净化治疗前患者的凝血状态抗凝抗凝剂的使用禁忌的使用禁忌肝素或低肝素或低分子肝素分子肝素 枸橼酸钠枸橼酸钠阿加曲班阿加曲班抗血小板抗血小板药物药物 M1M1M2M2M4M4M3M3不宜选择肝素或低分子肝素l肝素或低分子肝素过敏史l肝素诱发的血小板减少症(HIT)l合并明显出血性疾病l血浆抗凝血酶活性50%不宜选择阿加曲班l合并明显肝功能障碍的患者明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择枸橼酸钠合并严重肝功能障碍低氧血症动脉氧分压60mmHg和/或组织灌注缺乏代谢性碱中毒高钠血症的患者不宜使用抗血小板药物血小板生成障碍或功能障碍加强抗血小板治疗血小板进展性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌目目录1抗凝剂的使用禁忌抗凝剂的使用禁忌2抗凝剂的合理选择抗凝剂的合理选择3抗凝剂剂量的抗凝剂剂量的选择选择4抗凝治疗的检测抗凝治疗的检测5抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理6评估血液净化治疗前患者的凝血状态评估血液净化治疗前患者的凝血状态抗凝剂的合理选择种类和剂量抗凝剂的合理选择种类和剂量理想的抗凝理想的抗凝剂的的标准准1、体外具有确切的抗凝活性、体外具有确切的抗凝活性2、半衰期短、半衰期短，透析后透析后对体内凝血系体内凝血系统无影响无影响3、不影响血小板的数量及、不影响血小板的数量及质量量，不招致不招致严重出血重出血4、对体内脂代体内脂代谢及其他物及其他物质代代谢无影响无影响抗凝仍是抗凝仍是临床床难题抗凝剂的合理选择种类和剂量抗凝剂的合理选择种类和剂量血液净化的抗凝剂血液净化的抗凝剂1、肝素、肝素2、低分子肝素、低分子肝素3、前列环素、前列环素4、枸橼酸盐、枸橼酸盐5、水蛭素重组、水蛭素重组6、丝氨酸蛋白酶抑制剂甲磺酸萘莫司他、丝氨酸蛋白酶抑制剂甲磺酸萘莫司他7、阿加曲班、阿加曲班8、其他抗血小板药物阿司匹林、非甾体类抗炎药、其他抗血小板药物阿司匹林、非甾体类抗炎药、苯磺唑酮和噻氯匹定苯磺唑酮和噻氯匹定抗凝剂的合理选择种类抗凝剂的合理选择种类普通肝素适应症普通肝素适应症1、既往无肝素过敏史、既往无肝素过敏史2、既往无肝素诱发的血小板减少症、既往无肝素诱发的血小板减少症3、临床上没有出血性疾病的发生和风险、临床上没有出血性疾病的发生和风险4、临床上没有显著的脂代谢和骨代谢的异常、临床上没有显著的脂代谢和骨代谢的异常5、血浆抗凝血酶、血浆抗凝血酶活性在活性在50%以上；血小板计数以上；血小板计数60109血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、标准化比值、D-双聚体正常或升高双聚体正常或升高抗凝剂的合理选择种类抗凝剂的合理选择种类普通肝素普通肝素药理学理学 1 1、半衰期、半衰期0.50.52.0 2.0 小小时，平均，平均50 50 分分钟 2 2、在体内与抗凝血、在体内与抗凝血酶结合而合而发挥抗凝活性，可抗凝活性，可灭活凝血活凝血酶、凝血因子、凝血因子aa、aa、a a 等等 3 3、病人个体差异，、病人个体差异，药物半衰期及生物效价物半衰期及生物效价较离散，离散，抗凝作用主要取决于机体抗凝作用主要取决于机体对肝素的反响性、肝素的反响性、药物的去除速物的去除速率、肝素本身的活性，率、肝素本身的活性，应用用时剂量要个体化量要个体化 4 4、WBPTTWBPTT、ACT ACT 的延的延长时间与肝素与肝素剂量呈量呈线性关系性关系抗凝剂的合理选择种类抗凝剂的合理选择种类低分子肝素适应症低分子肝素适应症1、既往无低分子肝素过敏史、既往无低分子肝素过敏史2、既往无肝素诱发的血小板减少症、既往无肝素诱发的血小板减少症3、临床上没有活动性出血性疾病、临床上没有活动性出血性疾病4、脂代谢和骨代谢的异常程度较重、脂代谢和骨代谢的异常程度较重5、血浆抗凝血酶、血浆抗凝血酶活性在活性在50%以上，血小板数量根本以上，血小板数量根本正常，血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准正常，血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险化比值轻度延长具有潜在出血风险抗凝剂的合理选择种类抗凝剂的合理选择种类低分子肝素药理学低分子肝素药理学1、是从普通肝素中别离出来的分子量在是从普通肝素中别离出来的分子量在40007000的肝素片断。当肝素分子量下降时，它表现为同抗凝血酶的肝素片断。当肝素分子量下降时，它表现为同抗凝血酶(AT-)的亲和性增加，抗的亲和性增加，抗Xa因子因子(FXa)活性增强，而对活性增强，而对抗凝血酶活性大大降低抗凝血酶活性大大降低,不明显延长不明显延长APTT和和TT2、半衰期较长，、半衰期较长，2倍于普通肝素倍于普通肝素3、和普通肝素相比对血小板的激活减轻，肝素诱导的、和普通肝素相比对血小板的激活减轻，肝素诱导的血小板减少症明显下降血小板减少症明显下降抗凝剂的合理选择种类抗凝剂的合理选择种类枸橼酸钠适应症枸橼酸钠适应症1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标倾向，或血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长准化比值明显延长2、无使用禁忌：、无使用禁忌：严重肝功能障碍。严重肝功能障碍。低氧血症低氧血症动脉氧分压动脉氧分压60mmHg和和/或组织灌注缺乏。或组织灌注缺乏。代谢性代谢性碱中毒、高钠血症。碱中毒、高钠血症。抗凝剂的合理选择种类抗凝剂的合理选择种类阿加曲班适应症阿加曲班适应症1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标倾向，或血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长准化比值明显延长2、无使用禁忌：严重肝功能障碍。、无使用禁忌：严重肝功能障碍。抗凝剂的合理选择种类抗凝剂的合理选择种类阿加曲班药理学阿加曲班药理学 1 1、阿加曲班是化学合成药物，是精氨酸的衍生物，分子量、阿加曲班是化学合成药物，是精氨酸的衍生物，分子量527道尔顿，是一种直接凝血酶抑制剂道尔顿，是一种直接凝血酶抑制剂 2 2、起效快，半衰期段，停药后抗凝效果可以快速逆转、起效快，半衰期段，停药后抗凝效果可以快速逆转 抗凝剂的合理选择种类抗凝剂的合理选择种类阿加曲班特点阿加曲班特点 1 1、直接灭活凝血酶因子、直接灭活凝血酶因子IIaIIa的活性，对凝血的活性，对凝血酶的产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶酶的产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶 2 2、不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血、不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶栓结合了的凝血酶 3 3、阻断凝血瀑布的正反响，间接抑制凝血酶的产生、阻断凝血瀑布的正反响，间接抑制凝血酶的产生 4 4、治疗剂量对血小板功能无影响，不导致血小板减、治疗剂量对血小板功能无影响，不导致血小板减少症少症 5 5、具有良好的剂量、具有良好的剂量-反响关系，效果和平安性可以预反响关系，效果和平安性可以预测测 6 6、与、与APTTAPTT小剂量或小剂量或ACTACT大剂量相关性良好大剂量相关性良好目目录1抗凝剂的使用禁忌抗凝剂的使用禁忌2抗凝剂的合理选择抗凝剂的合理选择3抗凝剂剂量的抗凝剂剂量的选择选择4抗凝治疗的检测抗凝治疗的检测5抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理6评估血液净化治疗前患者的凝血状态评估血液净化治疗前患者的凝血状态抗凝剂的合理选择剂量抗凝剂的合理选择剂量抗凝目标抗凝目标1、最小剂量、最小剂量2、HD正常运行正常运行3、不影响透析膜生物相容性、不影响透析膜生物相容性4、不影响全身凝血系统、不影响全身凝血系统5、防止出血并发症、防止出血并发症抗凝剂用量须个体化抗凝剂用量须个体化!普通肝素 血液透析、血液滤过或血液透析滤过首剂量0.3 0.5 mg/kg追加剂量5 10 mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注常用血液透析完毕前30 60 min 停顿追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量普通肝素血液灌流、血浆吸附或血浆置换首剂量0.5 1.0 mg/kg追加剂量10 20 mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注常用预期完毕前30 min 停顿追加实施前给予4 mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保存20 min 后，再给予生理盐水500 ml冲洗，有助于增强抗凝效果依据患者的凝血状态个体化调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量 普通肝素 CRRT采用前稀释的患者首剂量15 20 mg追加剂量5 10 mg/h，并随治疗时间延长而减少采用后稀释的患者首剂量20 30 mg追加剂量8 15 mg/h，并随治疗时间延长而减少间歇性静脉注射或持续性静脉输注常用治疗完毕前30 60 min 停顿追加抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量低分子肝素l治疗前给予60 80 U/kg 静脉注射l血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量lCRRT 每4 6 h 给予30 40 U/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少l有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 4%46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25 0.35 mmol/L静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.35 mmol/L直至血液净化治疗完毕再停顿考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量枸橼酸盐抗凝本卷须知枸橼酸盐抗凝本卷须知 1 1、严重肝功损害的病人要慎重对待、严重肝功损害的病人要慎重对待 2 2、低氧血症时其代谢速度减慢、低氧血症时其代谢速度减慢 3 3、每、每1mmol 1mmol 枸橼酸经代谢可产生枸橼酸经代谢可产生3mmol 3mmol 碳酸氢根，碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致代谢性碱中毒如此大量的碱基有可能导致代谢性碱中毒 4 4、唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及、唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及Q T Q T 间期延长，应减慢或暂停枸橼酸输液泵，可推注间期延长，应减慢或暂停枸橼酸输液泵，可推注10%10%葡萄葡萄糖酸钙或糖酸钙或5%5%氯化钙氯化钙101020 ml20 ml阿加曲班血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 首剂量250g/kg，追加剂量2g/(kgmin)2g/(kgmin)持续滤器前输注CRRT 1 2g/(kgmin)持续滤器前输注血液净化治疗完毕前20 30 min 停顿追加依据患者血浆局部活化凝血酶原时间的监测来调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量无抗凝剂血液净化无抗凝剂血液净化 1 1、血液净化实施前给予、血液净化实施前给予4mg/dL 4mg/dL 的肝素生理盐水预的肝素生理盐水预冲、保存冲、保存20min 20min 后，再给予生理盐水后，再给予生理盐水500ml 500ml 冲洗。冲洗。2 2、血液净化治疗过程严密监视静脉压、跨膜压，每、血液净化治疗过程严密监视静脉压、跨膜压，每303060min60min，给予，给予100100200ml 200ml 生理盐水冲洗管路和滤器，生理盐水冲洗管路和滤器，观察透析器凝血情况。防止小血凝块粘附在透析膜上。观察透析器凝血情况。防止小血凝块粘附在透析膜上。3 3、高血流量透析，保证血流量、高血流量透析，保证血流量250ml/min 250ml/min 以上。以上。4 4、透析过程中不应输血或输注脂肪乳等高渗、高粘、透析过程中不应输血或输注脂肪乳等高渗、高粘性的液体，超滤率不可过大。性的液体，超滤率不可过大。5 5、适用于活动性出血、重度血小板减少和其他因素、适用于活动性出血、重度血小板减少和其他因素无法应用肝素的病人。无法应用肝素的病人。注意注意冲洗的盐水需要参加到超滤量最好做到护士一对一监测HDHFHDFHPPAPE CRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀释后稀释首量追加首量追加普通肝普通肝素素 0.30.5mg/kg 510mg/h 0.30.5mg/kg510mg/h 0.30.5mg/kg510mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 1520mg 510mg/h 2030mg 815mg/h 低分子低分子肝素肝素 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 3040IU/kg 3040IU/kg3040IU/kg 3040IU/kg枸橼酸枸橼酸钠钠 阿加曲阿加曲班班 250g/kg 2g/(kgmin)250g/kg 2g/(kgmin)250g/kg 2g/(kgmin)250g/kg 2g/(kgmin)250g/kg 2g/(kgmin)无抗凝无抗凝剂剂 不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量目目录1抗凝剂的使用禁忌抗凝剂的使用禁忌2抗凝剂的合理选择抗凝剂的合理选择3抗凝剂剂量的抗凝剂剂量的选择选择4抗凝治疗的检测抗凝治疗的检测5抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理6评估血液净化治疗前患者的凝血状态评估血液净化治疗前患者的凝血状态抗凝治抗凝治疗的的监测血液净化前和完毕后凝血状态的监测 血液净化过程血液净化过程中凝血状态的中凝血状态的监测监测不同抗凝剂的不同抗凝剂的检测指标检测指标监测时机 M1M1M2M2M4M4M3M3抗凝治疗的检测抗凝治疗的检测血液净化前和完毕后凝血状态的监测 1、血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者根底凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择。2、血液净化完毕后凝血状态的监测主要是了解患者血液净化完毕后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。3、评估全身凝血状态。4、从血液净化管路动脉端采集样本。抗凝治疗的检测抗凝治疗的检测血液净化过程中凝血状态的监测 1、血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否到达充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血。2、评估体外循环管路中的凝血状态和患者全身的凝血状态。3、血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进展凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。监测血液净化治疗的指标l循环血路眼观检查l循环血路压力测定l透析器凝血程度l凝血试验检测凝血状态检测凝血状态l血液呈深暗色l透析器出现黑色线条l滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫l透析器动脉端出现血块循环血路眼观检查循环血路眼观检查l泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血l泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血l泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血 循环血路压力测定循环血路压力测定分级凝血表现0级无凝血或数条纤维凝血级部分凝血或成束纤维凝血级严重凝血或半数以上纤维凝血级透析器静脉压明显增高或需要更换透析器透析器凝血程度透析器凝血程度理想的凝血试验必须是在治疗计量范围内，凝血时间延长与肝素剂量呈线性关系，凝血发生快而平安试验要敏感，不仅反映常规剂量肝素作用，而且反映小剂量肝素的作用试验出结果要快，透析护士在床边做，很快能出报告 凝血试验凝血试验l全血局部凝血活酶时间WBPTTl活化凝血时间ACTl凝血时间试管法LWCT 常用凝血试验常用凝血试验不同抗凝不同抗凝剂的的检测指指标肝素作为抗凝剂肝素作为抗凝剂ACT/APTT维持于治疗前的倍维持于治疗前的倍ACT/APTT根本恢复治疗前水平根本恢复治疗前水平血液净化过程中管路静脉端采血血液净化过程中管路静脉端采血治疗完毕后管路动脉端采血治疗完毕后管路动脉端采血活化凝血时间活化凝血时间ACT及局部凝血活酶时及局部凝血活酶时间间APTT治疗前检测治疗前检测不同抗凝不同抗凝剂的的检测指指标低分子肝素作低分子肝素作为抗凝抗凝剂时：可采用抗凝血因子可采用抗凝血因子Xa活性活性进展展监测。建。建议无无出血出血倾向的患者抗凝血因子向的患者抗凝血因子Xa活性活性维持在持在500-1000U/L，伴有出血，伴有出血倾向的血液透析患者向的血液透析患者维持在持在200-400U/L。但抗凝血因子。但抗凝血因子Xa活性不能即活性不能即时检测，临床指床指导作用有限。作用有限。不同抗凝不同抗凝剂的的检测指指标枸橼酸钠作为枸橼酸钠作为抗凝剂抗凝剂ACT或或APTT维持于治疗前的倍维持于治疗前的倍ACT或或APTT与治疗前无明显变化与治疗前无明显变化血液净化过程中管路静脉端采血血液净化过程中管路静脉端采血治疗过程中和完毕后管路动脉端采血治疗过程中和完毕后管路动脉端采血游离钙离子浓度或游离钙离子浓度或ACT、APTT检测监测滤器后和患者体内检测监测滤器后和患者体内不同抗凝不同抗凝剂的的检测指指标阿加曲班作为阿加曲班作为抗凝剂抗凝剂APTT维持于治疗前的倍维持于治疗前的倍APTT与治疗前无明显变与治疗前无明显变化化血液净化过程中管路静脉端采血血液净化过程中管路静脉端采血治疗过程中和完毕后管路动脉端采血治疗过程中和完毕后管路动脉端采血APTT治疗前检测治疗前检测对于第一次进展血液净化的患者治疗前、治疗过程中和完毕后，全程监测凝血状态确立适宜的抗凝剂剂量对于某个具体患者每次血液净化过程的凝血状态差异不大确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期1 3 个月评估检测凝血状态的时机检测凝血状态的时机检测凝血状态检测凝血状态试验 基础值 常规肝素边缘肝素应达目标应达目标透析中透析后透析中透析后WBPTT 6085秒+80%120-140秒+40%85-105秒+40%85-105秒+40%85-105秒 ACT 120-150秒+80%200-250秒+40%170-190秒+40%170-190秒+40%170-190秒 LWCT 4-8分钟 20-30分钟 9-16分钟 9-16分钟 9-16分钟 APTT27-35秒5075秒常用检测工程目标值目目录1抗凝剂的使用禁忌抗凝剂的使用禁忌2抗凝剂的合理选择抗凝剂的合理选择3抗凝剂剂量的抗凝剂剂量的选择选择4抗凝治疗的检测抗凝治疗的检测5抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理6评估血液净化治疗前患者的凝血状态评估血液净化治疗前患者的凝血状态抗凝治抗凝治疗的并的并发症与症与处理理怎怎样处理？理？主要有三个主要有三个出血出血抗凝缺乏抗凝缺乏抗凝剂本身的药抗凝剂本身的药物不良反响物不良反响肝素诱发的肝素诱发的血小板减少血小板减少症症HIT高脂血症、高脂血症、骨质脱钙骨质脱钙 低钙血症、低钙血症、高钠血症和高钠血症和代谢性碱中代谢性碱中毒毒怎样处理？怎样处理？抗凝剂本身的药物不良反响抗凝剂本身的药物不良反响抗凝治抗凝治疗的并的并发症与症与处理理p透析器和管路凝血p因凝血诱发的炎症反响增强p透析过程中或完毕后发生血栓栓塞性疾病。因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂透析过程中抗凝剂剂量缺乏抗凝剂选择不适宜:患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶缺乏,但选用肝素或低分子肝素1.抗凝缺乏引起的并发症抗凝缺乏引起的并发症原 因原 因抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理合并出血或高危出血风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班抗凝；无合并出血或高危出血风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班抗凝；无抗凝剂时加强滤器和管路的监测，加强生理盐水冲洗抗凝剂时加强滤器和管路的监测，加强生理盐水冲洗重视治疗前凝血状态评估、监测治疗过程中的凝血状态变化，确重视治疗前凝血状态评估、监测治疗过程中的凝血状态变化，确立个体化的抗凝治疗方案立个体化的抗凝治疗方案建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶的活性，明确是否适用肝素的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素或低分子肝素发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗应给予适当的抗凝、促纤溶治疗预预防防与与处处理理抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理2.抗凝过度引起的并发症抗凝过度引起的并发症出血出血抗凝剂选择不合理p普通肝素因增强抗凝血酶对凝血酶直接作用，易于出血p低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，而易于在血液透析结束后发生出血抗凝剂剂量过大合并出血性疾病 原 因抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理l治疗前充分评估患者的出血风险l加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案l出血发生后应重新评估患者的凝血状态，停顿或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量l不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗l肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白l枸橼酸钠补充钙制剂l阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆预防及处理抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理l小剂量肝素l无抗凝剂+快速血流l局部抗凝枸橼酸前列腺环素肝素+鱼精蛋白l抗凝的实时监测减少出血风险措施抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理肝素诱发的血小板减少症：因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象3.抗凝剂本身的药物不良反响抗凝剂本身的药物不良反响肝素肝素PF4PF4抗原抗原抗肝素抗肝素-PF4-PF4抗体抗体HITHIT复合物复合物血小板血小板FcFcRIIaRIIa血小板活化血小板活化血栓形成血栓形成+抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理非免疫介导非免疫介导HIT（I型型HIT）免疫介导的免疫介导的HIT（II型型HIT）发病时间发病时间4天之内天之内5-14天或更早天或更早血小板计数血小板计数 通常通常100000-150000L-1通常为通常为20000-150000L-1发病率发病率5-301-3并发症并发症没有没有血栓栓塞性病变血栓栓塞性病变恢复恢复1-3天天5-7天天原因原因良性：微小的血小板聚集良性：微小的血小板聚集抗体介导的血小板活化抗体介导的血小板活化Pravinkumar E,Webster N R.HIT/HITT and alternative anticoagulation:current concepts.Br.J.Anaesth.2003,90(5):676-685.肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症应用肝素治疗的患者2%15%外科手术患者及女性患者易发透析患者发生率2.8%12%使用低分子量肝素者发生率约为1%接触肝素后，一旦确认为HIT，那么90%与LMWH有穿插反响SURANYI M,CHOW J.Review:Anticoagulation for haemodialysis.Nephrology.2021,15(2)386392流行病学流行病学肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症6-8分分 HIT 高可能性高可能性4-5分分 HIT 中可能性中可能性4 分分 HIT 低可能性低可能性HIT危险性评估4Ts评分系统Warkentin TE:Heparin-induced thrombocytopenia:pathogenesis andmanagement.Br JHaematol 121(4):535555,2003l肝素治疗510日内血小板下降50%以上或降至10万/l以下l合并血栓、栓塞性疾病深静脉最常见lHIT抗体阳性l停用肝素57日后，血小板数可恢复至正常l停用肝素或LMWHl1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗l制止再次使用肝素或LMWH。100天内再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反响的急发性HIT诊诊断断治治疗疗肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症高脂血症、骨质脱钙l病因病因长期使用肝素或低分子肝素长期使用肝素或低分子肝素与肝素相比，低分子肝素较少发生与肝素相比，低分子肝素较少发生l预防与处理预防与处理尽可能减少肝素或低分子肝素剂量尽可能减少肝素或低分子肝素剂量优先选择低分子肝素优先选择低分子肝素给予调脂药物、活性维生素给予调脂药物、活性维生素D D 和钙和钙剂治疗抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒l病因枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长患者存在电解质和酸碱失衡l预防与处理采用无钙、无碱、无钠的置换液监测游离钙离子浓度、调整枸橼酸钠输入速度和剂量改变抗凝方式，并调整透析液和置换液的成分抗凝治疗的并发症与处理抗凝治疗的并发症与处理LOGO谢谢！