2008年ESC急慢性心力衰竭指南.ppt
2008年年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南急慢性心力衰竭诊断治疗指南ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008TableofcontentsPreambleIntroductionDefinitionanddiagnosisDiagnostictechniquesNon-pharmacologicalmanagementPharmacologicaltherapyDevicesandsurgeryArrhythmiasinheartfailureCo-morbiditiesandspecialpopulationsAcuteheartfailureImplementationanddeliveryofcareGapsinevidenceGlossaryReferences内容内容序言序言前言前言定义和诊断定义和诊断诊断技术诊断技术非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗装置与外科手术装置与外科手术心力衰竭中的心律失常心力衰竭中的心律失常同患多病与特殊人群同患多病与特殊人群急性心力衰竭急性心力衰竭保健的实施和延续保健的实施和延续证据上的分歧证据上的分歧英文缩略语英文缩略语参考文献参考文献Classesofrecommedndations建议分类建议分类建建 议议 分分 类类定定 义义I I级级关于特定的治疗或操作的证据和关于特定的治疗或操作的证据和/或普遍协议是或普遍协议是有益、有用、有效的有益、有用、有效的IIII级级关于特定的治疗或操作的有效性的论据是不一关于特定的治疗或操作的有效性的论据是不一致的，意见是有分歧的致的，意见是有分歧的IIaIIa级级论据或意见是偏向于有用或有效方面论据或意见是偏向于有用或有效方面IIbIIb级级关于有用或有效方面的论据或意见很少被证实关于有用或有效方面的论据或意见很少被证实IIIIII级级关于特定的治疗或操作的证据、普遍协议是无关于特定的治疗或操作的证据、普遍协议是无益、无用的，甚至是有害的益、无用的，甚至是有害的Levelsofevidence证据等级证据等级A A数据从大量临床随机试验或荟萃数据从大量临床随机试验或荟萃分析中获得分析中获得证据等级证据等级B B数据从单个临床随机试验或大量数据从单个临床随机试验或大量非随机研究中获得非随机研究中获得证据等级证据等级C C专家共识或小规模研究、回顾性专家共识或小规模研究、回顾性研究、记录研究、记录证据分级证据分级Definitionanddiagnosisdefinition心力衰竭定义心力衰竭定义心力衰竭是一种临床综合征，患者具备下心力衰竭是一种临床综合征，患者具备下列特征：列特征：心力衰竭的典型症状：休息或活动时呼吸急促，心力衰竭的典型症状：休息或活动时呼吸急促，劳累，踝部水肿劳累，踝部水肿心力衰竭的典型体征：心动过速、呼吸急促、心力衰竭的典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉压升高、周围性水肿、肝肿肺部啰音、颈静脉压升高、周围性水肿、肝肿大大静息时心脏结构和功能异常的客观证据：心脏静息时心脏结构和功能异常的客观证据：心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽升高脑钠肽升高definitionCommonclinicalmanifestationsofheartfailure心衰的一般特征心衰的一般特征主要临床特征主要临床特征症症 状状体体 征征外周水肿外周水肿/充血充血呼吸急促呼吸急促疲倦、乏力疲倦、乏力食欲减低食欲减低周围性水肿周围性水肿颈静脉压升高颈静脉压升高肺淤血、肝肿大、腹水、液体潴肺淤血、肝肿大、腹水、液体潴留（充血）、恶病质留（充血）、恶病质肺水肿肺水肿静息时严重喘息静息时严重喘息肺部湿啰音、渗液、心动过速、肺部湿啰音、渗液、心动过速、呼吸急促呼吸急促心源性休克（低输心源性休克（低输出量）出量）意识障碍意识障碍乏力乏力末梢循环差末梢循环差外周循环降低外周循环降低收缩压收缩压90mmHg40-50%射血分数大于或小于射血分数大于或小于40%可以区别左室舒可以区别左室舒张末容积是否增大张末容积是否增大许多心力衰竭的患者在静息或活动时有收许多心力衰竭的患者在静息或活动时有收缩和舒张功能异常的证据缩和舒张功能异常的证据收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭不是独收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭不是独立的立的心力衰竭的其它描述性术语心力衰竭的其它描述性术语全心心力衰竭指的是主要表现为全身或肺全心心力衰竭指的是主要表现为全身或肺静脉淤血，从而导致踝关节或肺水肿的体静脉淤血，从而导致踝关节或肺水肿的体征。征。右心心力衰竭最常见的原因是由于左心室右心心力衰竭最常见的原因是由于左心室心力衰竭造成肺动脉压增高，导致肾灌注心力衰竭造成肺动脉压增高，导致肾灌注减少，钠水潴留，体循环中液体增多。减少，钠水潴留，体循环中液体增多。高排出量和低排出量性心力衰竭指的是观察到的高排出量和低排出量性心力衰竭指的是观察到的一种情况，即在许多特定的医疗条件下产生的一一种情况，即在许多特定的医疗条件下产生的一种与心力衰竭的症状和体征非常相似的临床现象。种与心力衰竭的症状和体征非常相似的临床现象。高排出量性心力衰竭的常见病因是贫血、甲状腺毒症、高排出量性心力衰竭的常见病因是贫血、甲状腺毒症、败血症、肝衰竭、动静脉分流术、败血症、肝衰竭、动静脉分流术、Paget病、脚气病。病、脚气病。在这些情况下，主要异常不是心脏方面的，所以经过在这些情况下，主要异常不是心脏方面的，所以经过治疗这种心力衰竭是治疗这种心力衰竭是可逆的可逆的。除依据高排出量性心力衰竭的症状外，还可以依据其除依据高排出量性心力衰竭的症状外，还可以依据其它症状做出诊断。它症状做出诊断。更重要的是，因为这些情况是可以治疗的，故在诊断更重要的是，因为这些情况是可以治疗的，故在诊断心力衰竭时应心力衰竭时应排除排除上述情况。上述情况。心力衰竭的其它描述性术语心力衰竭的其它描述性术语ClassificationofHFbyACC/AHAorbysymptomsrelatingtofunctionalcapacity(NYHA)根据结构异常（根据结构异常（ACC/AHA）或与心功能）或与心功能有关的临床症状（有关的临床症状（NYHA）进行心力衰竭分类）进行心力衰竭分类ACC/AHAACC/AHA心力衰竭阶段分类心力衰竭阶段分类NYHANYHA心功能分级心功能分级根据心脏结构和心肌受损划分心力衰根据心脏结构和心肌受损划分心力衰竭的阶段竭的阶段根据症状和体力活动进行分类根据症状和体力活动进行分类阶段阶段A A 心力衰竭发展的高危期，不能心力衰竭发展的高危期，不能鉴别出结构和功能的异常，没有鉴别出结构和功能的异常，没有症状和体征症状和体征I I 级级 体力活动没有限制，一般体力活动体力活动没有限制，一般体力活动不能引起乏力、心悸、呼吸困难不能引起乏力、心悸、呼吸困难阶段阶段B B 已发展为结构异常的心脏病与已发展为结构异常的心脏病与心力衰竭的发展紧密联系，但没心力衰竭的发展紧密联系，但没有心力衰竭的症状和体征有心力衰竭的症状和体征IIII级级 体力活动有轻度限制。在静息时没体力活动有轻度限制。在静息时没有症状，但一般活动可出现乏力、心有症状，但一般活动可出现乏力、心悸、呼吸困难悸、呼吸困难阶段阶段C C 心力衰竭有临床症状，且与结心力衰竭有临床症状，且与结构异常性心脏病有关构异常性心脏病有关IIIIII级级 体力活动有显著限制。在静息时没体力活动有显著限制。在静息时没有症状，低于一般活动时就出现乏力、有症状，低于一般活动时就出现乏力、心悸、呼吸困难心悸、呼吸困难阶段阶段D D 尽管给予最大药物治疗，但静尽管给予最大药物治疗，但静息时仍有显著的心力衰竭症状和息时仍有显著的心力衰竭症状和进行性结构异常性心脏病进行性结构异常性心脏病IVIV级级 不能从事任何体力活动，静息时也不能从事任何体力活动，静息时也有症状。如果从事一定的体力活动，有症状。如果从事一定的体力活动，就会加重不适感就会加重不适感心力衰竭的病因学心力衰竭的病因学心脏功能受累的途径是有限的。心脏功能退化的心脏功能受累的途径是有限的。心脏功能退化的共同原因是心肌的破坏或耗损，急性或慢性心肌共同原因是心肌的破坏或耗损，急性或慢性心肌缺血，高血压所致的血管阻力增加，或快速性心缺血，高血压所致的血管阻力增加，或快速性心律失常（如房颤）。律失常（如房颤）。冠心病是心肌病的最常见原因，占心力衰竭患者冠心病是心肌病的最常见原因，占心力衰竭患者的的70%，10%是由于瓣膜病，另外是由于瓣膜病，另外10%是由于心是由于心肌病。肌病。心肌病指的是心肌结构和功能的异常达到足以引心肌病指的是心肌结构和功能的异常达到足以引起可观察到的心肌失代偿症状（须先除外冠心病、起可观察到的心肌失代偿症状（须先除外冠心病、高血压、瓣膜病、先天性心脏病）。高血压、瓣膜病、先天性心脏病）。CommoncausesofHFduetomyocardialdisease心肌方面的疾病（心肌病）心肌方面的疾病（心肌病）所致心力衰竭的共同原因所致心力衰竭的共同原因冠心病冠心病许多表现许多表现高血压高血压左室肥厚与临界左室射血分数相结合左室肥厚与临界左室射血分数相结合心肌疾心肌疾病病家族性家族性/遗传性或非家族性遗传性或非家族性/非遗传性（包括后天的，如：心肌非遗传性（包括后天的，如：心肌炎）扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心律失炎）扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心律失常性右心室发育不良、原因不明常性右心室发育不良、原因不明药物药物受体阻滞剂，钙离子拮抗剂、抗心律失常药、细胞毒素剂受体阻滞剂，钙离子拮抗剂、抗心律失常药、细胞毒素剂毒素毒素乙醇、药物、可卡因、微量元素（汞、钴、砷）乙醇、药物、可卡因、微量元素（汞、钴、砷）激素激素糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、皮质醇增多综合糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、皮质醇增多综合征、肾上腺功能不全、生长激素过度增多综合征、嗜铬细胞征、肾上腺功能不全、生长激素过度增多综合征、嗜铬细胞瘤瘤营养营养维生素维生素B B缺乏、硒缺乏、肥胖症、恶病质缺乏、硒缺乏、肥胖症、恶病质浸润性浸润性肉状瘤病、淀粉样变性、血色素沉着、结缔组织病肉状瘤病、淀粉样变性、血色素沉着、结缔组织病其它其它查加斯病、查加斯病、HIVHIV感染、围产期心肌病、终末期肾功能衰竭感染、围产期心肌病、终末期肾功能衰竭心衰的诊断心衰的诊断症状症状临床体格检查临床体格检查心电图心电图胸部胸部X线检查线检查超声心动图超声心动图脑钠肽：脑钠肽：BNP(100,400pg/ml)，NT-proBNP(400,2000pg/ml)1933193319331933年年年年Thomas LewisThomas LewisThomas LewisThomas Lewis在他的关于心脏病的教科书中写到：在他的关于心脏病的教科书中写到：在他的关于心脏病的教科书中写到：在他的关于心脏病的教科书中写到：心血管治疗中最重要的是能够识别早期心力衰竭心血管治疗中最重要的是能够识别早期心力衰竭心血管治疗中最重要的是能够识别早期心力衰竭心血管治疗中最重要的是能够识别早期心力衰竭 KeyfeaturesoftheclinicalhistoryinpatientswithHF心力衰竭患者临床病史的主要特征心力衰竭患者临床病史的主要特征症状症状呼吸困难、疲劳呼吸困难、疲劳心绞痛、心悸、晕厥心绞痛、心悸、晕厥（端坐呼吸、发作性夜间呼（端坐呼吸、发作性夜间呼吸困难）、（疲劳、乏力）吸困难）、（疲劳、乏力）心血管事件心血管事件冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死介入介入其它外科手术其它外科手术卒中、周围血管疾病卒中、周围血管疾病心瓣膜病或功能异常心瓣膜病或功能异常溶栓溶栓PCIPCICABGCABG风险预测风险预测家族史、吸烟、高脂血家族史、吸烟、高脂血症症高血压、糖尿病高血压、糖尿病对最近或先前对最近或先前治疗的反应治疗的反应KeyfeaturesoftheclinicalexaminationinpatientswithHF心力衰竭患者临床检查的主要特征心力衰竭患者临床检查的主要特征表现表现机敏、营养状况、体重机敏、营养状况、体重脉搏脉搏脉率、节律、特征脉率、节律、特征血压血压收缩压、舒张压、脉压收缩压、舒张压、脉压液体潴留液体潴留周围性水肿（踝关节、骶骨、肝脏、腹周围性水肿（踝关节、骶骨、肝脏、腹水）水）肺肺呼吸频率、罗音、胸腔积液呼吸频率、罗音、胸腔积液心脏心脏心尖移位、奔马律、第三心音、瓣膜功心尖移位、奔马律、第三心音、瓣膜功能异常所致的心脏杂音能异常所致的心脏杂音TwoclassicficationoftheseverityofHF急性心肌梗死中心力衰竭程度的两种分级急性心肌梗死中心力衰竭程度的两种分级KillipKillip分级分级ForresterForrester分级分级在治疗急性心肌梗死中对循环紊乱的在治疗急性心肌梗死中对循环紊乱的临床评估临床评估描述急性心肌梗死的临床和血流动力学描述急性心肌梗死的临床和血流动力学状态状态I I级级 没有心衰没有心衰没有心脏失代偿的临床体征没有心脏失代偿的临床体征1 1 正常灌注和正常肺动脉楔压正常灌注和正常肺动脉楔压（肺毛细血管楔压评估左房压力）（肺毛细血管楔压评估左房压力）IIII级级 心力衰竭心力衰竭 诊断标准：啰音、第三诊断标准：啰音、第三心音、肺静脉高压、肺充血时肺底心音、肺静脉高压、肺充血时肺底湿啰音湿啰音2 2 低灌注和低肺毛细血管楔压低灌注和低肺毛细血管楔压IIIIII级级 严重心力衰竭严重心力衰竭肺水肿及满肺啰音肺水肿及满肺啰音3 3 接近正常的灌注和高肺毛细血管楔接近正常的灌注和高肺毛细血管楔压（肺水肿）压（肺水肿）IV IV 级级 心源性休克心源性休克体征：低血压（收缩压体征：低血压（收缩压90mmHg90mmHg），外），外周血管收缩（少尿、发绀，出汗）周血管收缩（少尿、发绀，出汗）4 4 低灌注和高肺毛细血管楔压（心源低灌注和高肺毛细血管楔压（心源性休克）性休克）KillipT,3rd,KimballJT.2年内对250名患者在冠心病监护室进行心肌梗死的治疗。AmJCardiol1967;20:457464.ForresterJS,DiamondGA,SwanHJ.急性心肌梗死后根据临床和血流动力方面的功能进行相关分类。AmJCardiol1977;39:137145.DiagnostictechniquesFlowchartforthediagnosisofHF诊断性试验诊断性试验心电图心电图胸片胸片实验室检查实验室检查脑钠肽、肌钙蛋白、神经内脑钠肽、肌钙蛋白、神经内分泌因子分泌因子心脏超声心脏超声经食道心脏超声、负荷超声经食道心脏超声、负荷超声其它无创的影像检查其它无创的影像检查心脏核磁共振心脏核磁共振CT扫描扫描放射性核素心室显像放射性核素心室显像肺功能试验肺功能试验运动试验动态心电图监测运动试验动态心电图监测心导管检查右心导管心导管检查右心导管冠状动脉造影冠状动脉造影心内膜心肌活检心内膜心肌活检DiagnosticassessmentssupportingthepresenceofHF有关支持心衰诊断的客观因素有关支持心衰诊断的客观因素ECG对每一个怀疑心衰的患者均须做心电图对每一个怀疑心衰的患者均须做心电图(electrocardiogram,ECG)。怀疑心衰的患者心电图通常是有改变的。怀疑心衰的患者心电图通常是有改变的。不正常的心电图对心衰预测价值很小，但不正常的心电图对心衰预测价值很小，但如果心电图完全正常，发生心衰尤其是收如果心电图完全正常，发生心衰尤其是收缩功能不全则几乎不可能（缩功能不全则几乎不可能（10）。）。CommonECGabnormalitiesinHF心衰患者的异常心电图表现心衰患者的异常心电图表现胸胸片片胸片是诊断心衰步骤中核心组成之一，它胸片是诊断心衰步骤中核心组成之一，它可以评估肺淤血，也能显示重要的肺或胸可以评估肺淤血，也能显示重要的肺或胸部原因引起的呼吸困难。部原因引起的呼吸困难。胸片对检测出心肌肥大，肺淤血和胸腔积胸片对检测出心肌肥大，肺淤血和胸腔积液是有作用的，并且能证实由肺部疾病或液是有作用的，并且能证实由肺部疾病或感染引起或导致的呼吸困难。感染引起或导致的呼吸困难。如果不存在肺淤血，当发现典型症状或体如果不存在肺淤血，当发现典型症状或体征时对心衰预测才有意义。征时对心衰预测才有意义。在急、慢性心衰中可能都无心肌肥厚表现。在急、慢性心衰中可能都无心肌肥厚表现。CommonchestX-rayabnormalitiesinHF心衰患者的异常胸片表现心衰患者的异常胸片表现实验室检查实验室检查对于怀疑心衰的患者需要进行的常规诊断评估包对于怀疑心衰的患者需要进行的常规诊断评估包括：括：全血细胞计数（红细胞，白细胞、血小板），血清电全血细胞计数（红细胞，白细胞、血小板），血清电解质，血清肌酐，肾小球滤过率解质，血清肌酐，肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)，血糖，肝功能及尿常规。其余检查需要根，血糖，肝功能及尿常规。其余检查需要根据临床指征进行。据临床指征进行。虽然轻中度心衰患者中轻度贫血、低钠、高钾、肾功虽然轻中度心衰患者中轻度贫血、低钠、高钾、肾功能减退很常见，尤其在联合使用利尿剂与能减退很常见，尤其在联合使用利尿剂与ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂时。但在此类人群中明显的血流动醛固酮受体拮抗剂时。但在此类人群中明显的血流动力学或电活动异常并不常见。力学或电活动异常并不常见。对接受药物治疗的患者，在治疗初期、调整、随对接受药物治疗的患者，在治疗初期、调整、随访阶段，适当的实验室检查是必须的。访阶段，适当的实验室检查是必须的。CommonlaboratorytestabnormalitiesinHFCommonlaboratorytestabnormalitiesinHF心衰患者常见异常实验室指标心衰患者常见异常实验室指标心衰患者常见异常实验室指标心衰患者常见异常实验室指标BNP脑钠肽升高除了与心衰相关，还与以下情脑钠肽升高除了与心衰相关，还与以下情况有关：况有关：左室肥厚左室肥厚、心动过速心动过速、右室负荷右室负荷过重过重、心肌缺血心肌缺血、低氧血症低氧血症、肾功能不全肾功能不全、高龄高龄、肝硬化肝硬化、脓毒血症脓毒血症、感染感染。肥胖和治疗后均可表现为脑钠肽水平降低。肥胖和治疗后均可表现为脑钠肽水平降低。脑钠肽水平在评估预后方面优于对心衰患脑钠肽水平在评估预后方面优于对心衰患者出院以及疗效监测的评价者出院以及疗效监测的评价CommonUCGabnormalitiesinHF心衰中常见的异常心脏超声表现心衰中常见的异常心脏超声表现Doppler-UCGindicesandventricularfilling多普勒多普勒-心脏超声指标与心室充盈心脏超声指标与心室充盈多普勒指标多普勒指标表现方式表现方式影响影响E/AE/A比值比值限制（限制（2 2，减速时间缩，减速时间缩短短115-150ms115-150ms），松），松弛迟缓（弛迟缓（1 1）充盈压升高充盈压升高容量负荷过重容量负荷过重E/EaE/Ea正常（正常（1 1）增加（增加（1515）减低（减低（8 8）中间状态（中间状态（8 81515）不排除假性正常化不排除假性正常化充盈压升高充盈压升高充盈压降低充盈压降低不确定不确定二尖瓣血流二尖瓣血流A A峰持续时间峰持续时间30ms30ms30ms30ms充盈压正常充盈压正常充盈压升高充盈压升高肺动脉肺动脉S S波波D D波波充盈压降低充盈压降低VpVp45cm/s45cm/s松弛迟缓松弛迟缓E/VPE/VP2.52.5充盈压升高充盈压升高ValsalvaValsalva动作动作假性正常转变成异常充盈假性正常转变成异常充盈收缩或舒张功能障碍时收缩或舒张功能障碍时表现出高充盈压表现出高充盈压左室舒张功能的评估左室舒张功能的评估窦性心律患者传统的三种异常充盈方式窦性心律患者传统的三种异常充盈方式:一种一种“受损的受损的”心肌松弛：二尖瓣心肌松弛：二尖瓣E峰峰值下降，峰峰值下降，心房心房A峰速度代偿性升高，故峰速度代偿性升高，故E/A比值比值下降可被下降可被视为舒张功能障碍的早期表现；在高血压或正常视为舒张功能障碍的早期表现；在高血压或正常老年人中常见，与正常或降低的左室充盈压相关。老年人中常见，与正常或降低的左室充盈压相关。左房压升高的患者（左室顺应性下降、容量负荷左房压升高的患者（左室顺应性下降、容量负荷过重、二尖瓣功能障碍）：可能存在过重、二尖瓣功能障碍）：可能存在“充盈受限充盈受限”，表现为，表现为E峰增高、峰增高、E峰快速下降、以及峰快速下降、以及E/A比值比值显著升高。显著升高。左室舒张功能的评估左室舒张功能的评估介于介于“松弛受损松弛受损”与与“充盈受限充盈受限”之间的方式：之间的方式：E/A比比值或者值或者E峰下降时间可能正常，即所谓的峰下降时间可能正常，即所谓的“假性正假性正常化常化”。这种情况可以通过分析其他的多普勒变量。这种情况可以通过分析其他的多普勒变量与正常者相鉴别，例如肺静脉血流或者二尖瓣瓣与正常者相鉴别，例如肺静脉血流或者二尖瓣瓣叶运动组织成像。叶运动组织成像。多普勒超声可以估测肺动脉压。大多数人可以通多普勒超声可以估测肺动脉压。大多数人可以通过三尖瓣反流速度估测右室收缩压，进而推算出过三尖瓣反流速度估测右室收缩压，进而推算出肺动脉压。同样，心脏超声可以通过测量主动脉肺动脉压。同样，心脏超声可以通过测量主动脉血流的流速时间积分来评估每博输出量及心输出血流的流速时间积分来评估每博输出量及心输出量。量。舒张性心衰（舒张性心衰（HFPEF）的评估）的评估心脏超声在确定心脏超声在确定HFPEF诊断中扮演着重要诊断中扮演着重要的角色。诊断的角色。诊断HFPEF需要满足下列三个条需要满足下列三个条件：件：1.存在慢性心衰的症状和存在慢性心衰的症状和/或体征。或体征。2.左室收缩功能正常或轻度异常（左室收缩功能正常或轻度异常（LVEF45-50）。）。3.存在舒张功能障碍的证据（左室松弛异常或存在舒张功能障碍的证据（左室松弛异常或舒张僵硬）。舒张僵硬）。经食道心脏超声经食道心脏超声推荐用于以下患者：推荐用于以下患者：经胸超声窗不足者（肥胖、肺气肿患者）经胸超声窗不足者（肥胖、肺气肿患者）复杂瓣膜病变者（尤其是主动脉瓣、二尖瓣和复杂瓣膜病变者（尤其是主动脉瓣、二尖瓣和机械瓣）机械瓣）怀疑心肌炎者怀疑心肌炎者先天性心脏病者先天性心脏病者或需要排除房颤左房附壁血栓者。或需要排除房颤左房附壁血栓者。ConditionsassociatedwithapoorprognosisinHF心衰预后差相关因素心衰预后差相关因素人口学人口学临床表现临床表现电生理学电生理学功能检查功能检查/自自我感觉试验我感觉试验实验室检查实验室检查影像指标影像指标高龄高龄低血压低血压心动过速心动过速Q Q波波活动减少活动减少VO2VO2峰下降峰下降BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP显著显著增高增高 低低LVEF LVEF 缺血性原因缺血性原因心功能心功能-级级宽宽QRSQRS波波低钠血症低钠血症依从性差依从性差心动过速心动过速心率变异心率变异性差，房性差，房颤颤6 6分钟步行距分钟步行距离缩短离缩短肌酐肌酐/BUN/BUN升升高高左室容积增左室容积增加加肾功能不全肾功能不全肺内啰音肺内啰音T T波倒置波倒置VE/VCO2VE/VCO2斜率斜率增高增高高胆红素性高胆红素性贫血贫血心脏指数低心脏指数低糖尿病糖尿病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄间断呼吸间断呼吸尿酸升高尿酸升高左室充盈压左室充盈压高高贫血贫血体重指数减低体重指数减低二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄,肺动脉高压肺动脉高压COPDCOPD睡眠相关呼吸睡眠相关呼吸障碍障碍右室功能受右室功能受损损抑郁抑郁Non-pharmacologicalmanagement自我管理自我管理自我管理是心衰成功治疗的组成部分自我管理是心衰成功治疗的组成部分,它对它对症状、活动能力、主观感觉、死亡率和预症状、活动能力、主观感觉、死亡率和预后有着很大的影响。后有着很大的影响。自我管理可以定义为维持身体稳定，避免自我管理可以定义为维持身体稳定，避免状况恶化，发现恶化的早期症状的行为状况恶化，发现恶化的早期症状的行为Essential topics in patient education with associated skills and appropriate self-care behaviours患者教育中必须的患者教育中必须的主题及与其有关的技能和自我管理行为主题及与其有关的技能和自我管理行为患者教育中必须的患者教育中必须的主题及与其有关的技能和自我管理行为主题及与其有关的技能和自我管理行为Pharmacologicaltherapy心衰治疗的目标心衰治疗的目标减少发病率和死亡率减少发病率和死亡率预防心脏疾病和延缓心脏疾病的进展是两预防心脏疾病和延缓心脏疾病的进展是两个主要的目标个主要的目标有很多随机临床试验以心衰患者的有很多随机临床试验以心衰患者的EF35-40%来评估收缩功能障碍。这是一个相对来评估收缩功能障碍。这是一个相对武断的分界线武断的分界线，而且对于有症状的心衰患，而且对于有症状的心衰患者以及者以及EF在在40%-50%的大的群体，证据是的大的群体，证据是很有限的。很有限的。ObjectivesoftreatmentinCHF慢性心衰治疗的目标慢性心衰治疗的目标预后预后减少死亡率减少死亡率发病发病缓解症状和体征缓解症状和体征改善生活质量改善生活质量消除水肿和体液潴留消除水肿和体液潴留提高活动耐量提高活动耐量减轻乏力和喘息减轻乏力和喘息较少住院的需要较少住院的需要提供临终关怀提供临终关怀预防预防心肌损伤的发生心肌损伤的发生心肌损伤的进展心肌损伤的进展心肌重构心肌重构症状的再发和体液的潴留症状的再发和体液的潴留住院住院血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂除非有禁忌症或者不能耐受，对于有症状除非有禁忌症或者不能耐受，对于有症状的心衰和的心衰和EF40%的患者的患者ACEI类药物应该类药物应该使用。使用。ACEI类药可以改善心室功能和患者的主观类药可以改善心室功能和患者的主观症状，减少心衰恶化所导致的住院，提高症状，减少心衰恶化所导致的住院，提高生存率。对于住院患者，出院之前应该使生存率。对于住院患者，出院之前应该使用用ACEI类药物。类药物。（建议分类：（建议分类：，证据等级：，证据等级：A）什么患者应该服用什么患者应该服用ACEI类药物类药物适应症适应症无论有否症状无论有否症状LVEF40%的患者的患者禁忌症禁忌症：有血管性水肿病史有血管性水肿病史双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血钾浓度大于血钾浓度大于5.0mmol/L血清肌酐大于血清肌酐大于220umol/L严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄怎样使用怎样使用ACEI类药物类药物使用使用ACEI类药物之前检测肾功能和血清电解质类药物之前检测肾功能和血清电解质治疗治疗12个星期后再次检测肾功能和血清电解质个星期后再次检测肾功能和血清电解质ACEI剂量调整剂量调整在在24个星期后开始考虑上调剂量。如果肾功个星期后开始考虑上调剂量。如果肾功能显著恶化或者高血钾就不要增加剂量。在上能显著恶化或者高血钾就不要增加剂量。在上调剂量后调剂量后14周再次检测肾功能和血清电解质周再次检测肾功能和血清电解质水平。对于住院的或者受到密切监测、可以耐水平。对于住院的或者受到密切监测、可以耐受的患者，可以上调地快一些。受的患者，可以上调地快一些。假如没有出现上述问题，可以寻求以证据为基假如没有出现上述问题，可以寻求以证据为基础的目标剂量或最大耐受剂量。础的目标剂量或最大耐受剂量。治疗治疗1，3，6月后重新检测肾功能和血清电解月后重新检测肾功能和血清电解质水平，达维持剂量后每质水平，达维持剂量后每6个月检查一次。个月检查一次。ACEI潜在的副作用潜在的副作用肾功能恶化肾功能恶化:开始服用开始服用ACEI类药物后血尿素氮和肌酐的水类药物后血尿素氮和肌酐的水平除非快速和严重的升高，其一般是没有临床意义。避免平除非快速和严重的升高，其一般是没有临床意义。避免使用非甾体类抗炎药等肾毒性药物。如果需要，可以减少使用非甾体类抗炎药等肾毒性药物。如果需要，可以减少ACEI类药物的剂量或者停用。类药物的剂量或者停用。肌酐在基线水平上升了肌酐在基线水平上升了50%或者绝对浓度达到或者绝对浓度达到265umol/l（约（约3mg/dl），只要小于上述条件都是可以接），只要小于上述条件都是可以接受的。受的。如果肌酐水平高于如果肌酐水平高于265umol/l但是低于但是低于310umol/l（约（约3.5mg/dl），），ACEI类药物剂量减半并密切监测血生化类药物剂量减半并密切监测血生化如果血肌酐如果血肌酐 310umol/l（约（约3.5mg/dl），应立即停用），应立即停用ACEI类药物，密切监测血生化。类药物，密切监测血生化。高钾血症高钾血症:避免使用其他导致高钾血症的的物质，如果血避免使用其他导致高钾血症的的物质，如果血钾浓度超过钾浓度超过5.5mmol/l，剂量减半并密切监测血生化。如，剂量减半并密切监测血生化。如果血钾浓度超过果血钾浓度超过6.0mmol/l，应立即停用，应立即停用ACEI类药物，密类药物，密切监测血生化。切监测血生化。心衰中常用药物的剂量心衰中常用药物的剂量-受体阻滞剂受体阻滞剂除非有禁忌症或者不能耐受，所有有症状除非有禁忌症或者不能耐受，所有有症状心衰和心衰和LVEF40%的患者都应该使用的患者都应该使用-受受体阻滞剂。体阻滞剂。-受体阻滞剂可以改善心室功能、患者主观受体阻滞剂可以改善心室功能、患者主观感觉，减少因为心衰恶化导致的住院和提感觉，减少因为心衰恶化导致的住院和提高生存率。如果可能，住院的患者应该在高生存率。如果可能，住院的患者应该在出院前谨慎地开始使用出院前谨慎地开始使用-受体阻滞剂。受体阻滞剂。（建议分类：（建议分类：，证据等级：，证据等级：A）什么样的患者应该使用什么样的患者应该使用-受体阻滞剂？受体阻滞剂？适应症适应症以随机对照研究入选的患者作依据以随机对照研究入选的患者作依据LVEF40%轻到重度症状（轻到重度症状（NYHA）；）；患者在心梗后无症状性左室收缩功能障碍患者在心梗后无症状性左室收缩功能障碍使用最佳剂量的使用最佳剂量的ACEI和和/或或ARB（和醛固酮受体拮抗（和醛固酮受体拮抗剂，如果有指征。）剂，如果有指征。）患者应处于临床稳定状态（如近期没有利尿剂剂量的患者应处于临床稳定状态（如近期没有利尿剂剂量的改变）。改变）。在出院前近期失代偿的患者在使用其他治疗改善症状在出院前近期失代偿的患者在使用其他治疗改善症状后若不依赖静脉的正性肌力药物，可以开始使用后若不依赖静脉的正性肌力药物，可以开始使用-受体受体阻滞剂，但应该在医院观察至少阻滞剂，但应该在医院观察至少24小时。小时。禁忌症禁忌症哮喘（慢性阻塞性肺疾病不是禁忌症）哮喘（慢性阻塞性肺疾病不是禁忌症）2或或3度心脏传导阻滞度心脏传导阻滞病窦综合征（没有安装永久起搏器）病窦综合征（没有安装永久起搏器）窦性心动过缓（窦性心动过缓（50次次/分）分）什么样的患者应该使用什么样的患者应该使用-受体阻滞剂？受体阻滞剂？-受体阻滞剂的起始使用受体阻滞剂的起始使用开始剂量：比索洛尔开始剂量：比索洛尔1.25mgo.d.，卡维地，卡维地洛洛3.1256.25mgb.i.d，酒石酸美托洛尔，酒石酸美托洛尔12.525mgo.d.或者奈比洛尔或者奈比洛尔1.25mgo.d.对于监督之下的门诊患者的处理。对于监督之下的门诊患者的处理。对于近期失代偿的患者应该在出院前小心对于近期失代偿的患者应该在出院前小心地开始使用地开始使用-受体阻滞剂。受体阻滞剂。-受体阻滞剂的剂量调整受体阻滞剂的剂量调整每隔每隔24星期上调一次星期上调一次-受体阻滞剂。（在一些受体阻滞剂。（在一些患者中应该减慢上调的速度）。患者中应该减慢上调的速度）。如果出现心衰恶化的征象，低血压（如头晕），如果出现心衰恶化的征象，低血压（如头晕），或者过度的心脏抑制（脉搏小于或者过度的心脏抑制（脉搏小于50次次/分）不应该分）不应该增加剂量。增加剂量。如果没有上述问题，每次来访时应该将如果没有上述问题，每次来访时应该将-受体阻受体阻滞剂的剂量加倍直至达到目标剂量：滞剂的剂量加倍直至达到目标剂量：比索洛尔比索洛尔10mgo.d.，卡维地洛，卡维地洛2550mgb.i.d，酒，酒石酸美托洛尔石酸美托洛尔200mgo.d.或者奈比洛尔或者奈比洛尔10mgo.d.或者可以耐受的最大剂量。或者可以耐受的最大剂量。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂适应症适应症LVEF35%.中、重度心衰中、重度心衰(NYHAIIIIV).适量联合适量联合受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI或或ARB(注意不是注意不是ACEI和和ARB)。禁忌症禁忌症血清钾浓度大于血清钾浓度大于5.0mmol/L。血清肌酐浓度大于血清肌酐浓度大于220mmol/L(2.5mg/dL)。合并使用保钾利尿剂或钾补充剂。合并使用保钾利尿剂或钾补充剂。合并使用合并使用ACEI和和ARB。螺内酯或依普利酮使用方法螺内酯或依普利酮使用方法始剂量始剂量螺内酯或依普利酮螺内酯或依普利酮25mg，每日一次。，每日一次。开始治疗以后第一周和第四周要复查肾功能和电解质。开始治疗以后第一周和第四周要复查肾功能和电解质。剂量调整剂量调整4-8周后可以考虑上调剂量。周后可以考虑上调剂量。螺内酯或依普利酮的最大耐受剂量为螺内酯或依普利酮的最大耐受剂量为50mg，每日，每日1次。次。在达到维持剂量后的在达到维持剂量后的1、2、3、6月时要复查肾功能和月时要复查肾功能和电解质。电解质。潜在的副作用潜在的副作用高钾血症高钾血症肾功能恶化肾功能恶化乳房压痛或乳房异常增生症：用依普利酮乳房压痛或乳房异常增生症：用依普利酮替代螺内酯替代螺内酯注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：使用任意一种醛固酮受体拮抗剂都要监测血钾和肾功能。使用任意一种醛固酮受体拮抗剂都要监测血钾和肾功能。使用任意一种醛固酮受体拮抗剂都要监测血钾和肾功能。使用任意一种醛固酮受体拮抗剂都要监测血钾和肾功能。血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARBs)除非有禁忌症或不能耐受，心衰和射血分除非有禁忌症或不能耐受，心衰和射血分数数40%的患者在应用的患者在应用ACEI或或受体拮抗剂受体拮抗剂后仍有症状者，推荐加用后仍有症状者，推荐加用ARBs，同时使用，同时使用醛固酮拮抗剂者除外。醛固酮拮抗剂者除外。（建议分类：（建议分类：，证据等级：，证据等级：A）ARBs适应症适应症LVEF40%。心功能为心功能为NYHAIIIV、症状轻重不等的患、症状轻重不等的患者如不能耐受者如不能耐受ACEI，可用，可用ARB来替代。来替代。或是在应用或是在应用ACEI和和受体阻滞剂后心衰症受体阻滞剂后心衰症状仍持续不缓解的患者（心功能为状仍持续不缓解的患者（心功能为NYHAIIIV）中使用。）中使用。和和ACEI相似，相似，ARB可能会使肾功能恶化、可能会使肾功能恶化、导致高钾血症和症状性低血压，但是不会导致高钾血症和症状性低血压，但是不会引起咳嗽。引起咳嗽。ARBs禁忌症禁忌症除血管性水肿，其余和除血管性水肿，其余和ACEI药物类似。药物类似。已经给予已经给予ACEI和醛固酮受体拮抗剂的患者。和醛固酮受体拮抗剂的患者。ARB适用于肾功能较好且血钾正常的患者；适用于肾功能较好且血钾正常的患者；使用使用ARB时必须系统监测肾功能和血电解时必须系统监测肾功能和血电解质，尤其是和质，尤其是和ACEI合用时。合用时。使用方法使用方法起始剂量起始剂量化验肾功能和血电解质。化验肾功能和血电解质。开始剂
