危重患者的病情观察和记录上课讲义.ppt

危重患者危重患者(hunzh)的病情的病情观察和记录观察和记录第一页，共29页。第二页，共29页。观察是连续的，因为病情变化是观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供确地给医生提供(tgng)第一手第一手资料，使病人尽早得到正确的诊资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。整体护理的实施和提高护理质量。第三页，共29页。意义意义(yy)(yy)及护理人员应具备及护理人员应具备的条件的条件通过观察，及时发现病人的病情变化通过观察，及时发现病人的病情变化(binhu)(binhu)，提供相应的治疗和护理措施，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。促进病人康复。要求护士：具备广博的知识、严谨的工作要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录思考、勤记录第四页，共29页。一、病情观察一、病情观察(gunch)的方法的方法第五页，共29页。第六页，共29页。发发育育与与体体型型饮饮食食与与营营养养状状态态面面容容与与表表情情体体位位姿姿势势与与步步态态皮皮肤肤与与黏黏膜膜呕呕吐吐物物排排泄泄物物第七页，共29页。一般情况的观察：一般情况的观察：1 1、发育与体形、发育与体形(txng)(txng)正常发育与遗传、内正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、生活条件等内外因素有密切分泌、营养代谢、生活条件等内外因素有密切关系。关系。正常成人判断标注为：胸围等于身高的一半，正常成人判断标注为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。的长度。1 1第八页，共29页。2 2、饮食与营养状态、饮食与营养状态 应注意观察病人的食应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。殊嗜好或偏食等情况。营养状态可根据皮肤、毛发、指甲、皮下脂营养状态可根据皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、肌肉的发育状况等综合判断。一般分为肪、肌肉的发育状况等综合判断。一般分为(fn wi)(fn wi)良好、中等和不良三个等级描述。良好、中等和不良三个等级描述。3 3、面容与表情、面容与表情 疾病可使人的表情与面容疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。容与表情。第九页，共29页。急性面容：面色潮红，鼻翼煽动，口唇急性面容：面色潮红，鼻翼煽动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎，疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎，疟疾等病人。疟疾等病人。慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光目光(mgung)(mgung)暗淡。见于恶性肿瘤，结暗淡。见于恶性肿瘤，结核等病人。核等病人。2 2病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰，病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷。见于表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎等病人。等病人。第十页，共29页。4 4、体位、体位 指身体指身体(shnt)(shnt)在卧位在卧位时所处的状态，可分为自主体位、时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。被动体位、强迫体位三种。3 35 5、姿势与步态、姿势与步态 步态指走动时所步态指走动时所表现的姿态。表现的姿态。常见异常的步态有：蹒跚步态（鸭常见异常的步态有：蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、慌张步态、间歇步）、醉酒步态、慌张步态、间歇性跛行、剪刀步态、共济失调步态性跛行、剪刀步态、共济失调步态等。等。4 4第十一页，共29页。6 6、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜 黏膜异常是全身性疾黏膜异常是全身性疾病的一种表现病的一种表现(bioxin)(bioxin)。应注意观察。应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。贫血病人，其口唇，结膜，指甲苍白；贫血病人，其口唇，结膜，指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀。面颊、鼻尖等部位发绀。休克病人皮肤湿冷休克病人皮肤湿冷心性水肿，多表现心性水肿，多表现(bioxin)(bioxin)为下肢水为下肢水肿。肿。肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。第十二页，共29页。7 7、呕吐、呕吐(u t)(u t)物物 应注意呕吐应注意呕吐(u t)(u t)物的物的性状、色、量味。剧烈而频繁的呕吐性状、色、量味。剧烈而频繁的呕吐(u t)(u t)可可引起失水、电解质紊乱，酸碱平衡失调、营养引起失水、电解质紊乱，酸碱平衡失调、营养障碍等情况。障碍等情况。5 58 8、排泄物、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察量、色味、性状。观察量、色味、性状。第十三页，共29页。血血压压(xuy)脉脉搏搏(mib)体体温温呼呼吸吸第十四页，共29页。三、生命三、生命(shngmng)(shngmng)体征的观察体征的观察 生命体征是生命体征是T T、P P、R R、BPBP等总称等总称(zn chn)(zn chn)。是机体内活动的客观反映，是衡量机体身心状是机体内活动的客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。况的可靠指标。1 1、体温的变化、体温的变化 正常体温口腔稳定为正常体温口腔稳定为3737，直肠温度为直肠温度为37.5 37.5，腋下温度为，腋下温度为36.5 36.5。体。体温超过正常范围称体温过高，又称发热。体温温超过正常范围称体温过高，又称发热。体温低于低于3535以下称体温过低。以下称体温过低。6 62 2、脉搏的变化、脉搏的变化 安静状态下脉率为安静状态下脉率为60-10060-100次次/分；跳动均匀规则，间隔时间相等；每搏强弱分；跳动均匀规则，间隔时间相等；每搏强弱相同。注意观察脉搏额频率、节律和强弱。相同。注意观察脉搏额频率、节律和强弱。7 7第十五页，共29页。3 3、呼吸的变化、呼吸的变化 安静状态下呼吸频安静状态下呼吸频率率(pnl)(pnl)为为16-2016-20次次/分，节律规则，分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸与脉搏的比例为与脉搏的比例为1 1：4 4。男性及儿童。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。注意观察呼吸的频率为主。注意观察呼吸的频率(pnl)(pnl)、深浅、节律和呼吸的声音。、深浅、节律和呼吸的声音。8 84 4、血压的变化、血压的变化 正常的收缩压为正常的收缩压为90-139mmHg90-139mmHg，舒张压，舒张压60-89mmHg60-89mmHg，脉，脉压压30-40mmHg30-40mmHg。9 9第十六页，共29页。嗜嗜 睡睡意识意识模糊模糊昏昏 睡睡昏昏 迷迷10第十七页，共29页。三、意识状态三、意识状态(zhungti)(zhungti)的观察的观察1 1、嗜睡、嗜睡 最轻的意识障碍。持续睡眠状态，最轻的意识障碍。持续睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒，唤醒后能正能被语言或轻度刺激唤醒，唤醒后能正确简单回答问题，但反应迟钝，刺激去确简单回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。除后又很快入睡。2 2、意识模糊、意识模糊 表现为思维和语言不连贯，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点对时间、地点(ddin)(ddin)、人物的定向完、人物的定向完全全部分发生障碍，可能有错觉、幻部分发生障碍，可能有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。觉、躁动不安、谵语或精神错乱。第十八页，共29页。3 3、昏睡、昏睡 处于熟睡状态，不易处于熟睡状态，不易(b y)(b y)唤醒。唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。进入熟睡状态。4 4、昏迷、昏迷 最严重的意识障碍。按程度分：最严重的意识障碍。按程度分：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可以痛苦对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可以痛苦表情及躲避反应。其他反应正常。表情及躲避反应。其他反应正常。1111 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。无反应。1212第十九页，共29页。也可用格拉斯哥昏迷评分量表也可用格拉斯哥昏迷评分量表（GCSGCS），对意识障碍及其程度进），对意识障碍及其程度进行行(jnxng)(jnxng)观察与测定。观察与测定。GCSGCS包包括睁眼反应、语言反应、运动反括睁眼反应、语言反应、运动反应应3 3个项目。个项目。13 131515分表示正常分表示正常总分低于总分低于7 7分为浅昏迷分为浅昏迷低于低于3 3分为深昏迷分为深昏迷3-63-6分说明预后差分说明预后差7-107-10分为预后不良分为预后不良11-1511-15分为预后良好分为预后良好第二十页，共29页。四、瞳孔四、瞳孔(tngkng)(tngkng)的观的观察察瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧(lin c)(lin c)瞳孔的形状、对称性、边瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。缘、大小及对光反应。1 1、瞳孔的大小及对称性、瞳孔的大小及对称性 正常瞳孔正常瞳孔呈圆形，两侧呈圆形，两侧(lin c)(lin c)等大等圆，等大等圆，位置居中，边缘整齐；自然光线下，位置居中，边缘整齐；自然光线下，直径直径2-5mm2-5mm，调节反射两侧，调节反射两侧(lin(lin c)c)相等。相等。第二十一页，共29页。病理情况下，瞳孔直径病理情况下，瞳孔直径(zhjng)(zhjng)小于小于2mm2mm称为瞳称为瞳孔缩小，小于孔缩小，小于1mm1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单常见于有机磷药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径瞳孔直径(zhjng)(zhjng)大于大于5mm5mm称为瞳孔散大，双侧称为瞳孔散大，双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变所致的小脑常提示同侧颅内病变所致的小脑 幕裂孔疝的发生。幕裂孔疝的发生。第二十二页，共29页。2 2、形状、形状 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。3 3、对光反应、对光反应 正常瞳孔的对光反应灵敏，正常瞳孔的对光反应灵敏，并光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳并光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷反应消失，常见于危重或深昏迷(hnm)(hnm)的的病人。病人。第二十三页，共29页。五、心理五、心理(xnl)(xnl)状态的观察状态的观察 病人的心理状态和精神面貌与病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还切的关系，不良的心理状态还会导致会导致(dozh)(dozh)其它身心疾病其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活面的变化来推知病人的心理活动。动。第二十四页，共29页。六、特殊检查六、特殊检查(jinch)(jinch)或药物治疗或药物治疗的观察的观察1 1、特殊检查后的观察、特殊检查后的观察 14 142 2、一些治疗、一些治疗(zhlio)(zhlio)方法时患者的方法时患者的观察观察 15 153 3、特殊药物治疗、特殊药物治疗(zhlio)(zhlio)患者的观患者的观察察 16 16第二十五页，共29页。护理记录单：护理记录单：1 1、适用范围及要求、适用范围及要求护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）患者，病情发生变化，需要量、血糖等）患者，病情发生变化，需要进行监护的患者的相关进行监护的患者的相关(xinggun)(xinggun)病情记病情记录。录。病危患者至少每班记录一次病危患者至少每班记录一次病重患者至少每日记录一次病重患者至少每日记录一次所有患者病情变化或意外情况随时记录所有患者病情变化或意外情况随时记录凡带入导管患者，入院须有记录一次凡带入导管患者，入院须有记录一次第二十六页，共29页。2、相关栏目的填写、相关栏目的填写病情（危、重）、体温、脉搏、呼吸、血压、血药病情（危、重）、体温、脉搏、呼吸、血压、血药饱和度、意识（使用饱和度、意识（使用(shyng)镇静剂无法判断意镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录识状态，可在意识栏记录“镇静状态镇静状态”）、瞳孔（一）、瞳孔（一侧眼球摘除侧眼球摘除(如左侧摘除如左侧摘除)以以-表示）、出入量表示）、出入量（24小时总量在三测单中体现）、皮肤情况、管小时总量在三测单中体现）、皮肤情况、管道情况（无异常用道情况（无异常用-表示，有异常用表示，有异常用+表示）、病情表示）、病情观察及措施。观察及措施。记录内容包括：记录内容包括：病情观察情况，护理措施及效果以及需要说明的特病情观察情况，护理措施及效果以及需要说明的特殊情况。殊情况。第二十七页，共29页。联合监测是指：体温、脉搏、呼联合监测是指：体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志。吸、血压、瞳孔、神志。因故（缺药、拒绝执行因故（缺药、拒绝执行(zhxng)等）为执行等）为执行(zhxng)的医嘱，应的医嘱，应在执行在执行(zhxng)时间栏内用红笔时间栏内用红笔标明标明“未执行未执行(zhxng)”，在签，在签名栏内签名，其原因在护理记录名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。单中注明。护理记录的要求：护理记录的要求：客观、真实、准确及时、完整、客观、真实、准确及时、完整、规范。规范。第二十八页，共29页。第二十九页，共29页。