压疮病人的护理查房教学提纲.ppt

压疮病人的护理压疮病人的护理(hl)查房查房陈祝演第一页，共37页。压疮的定义(dngy)压疮是身体局部组织长压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍期受压，血液循环障碍(zhng i)，持续缺血、，持续缺血、缺氧营养不良，而致的缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。软组织溃烂和坏死。第二页，共37页。病史(bn sh)介绍患者，女，32岁，因“左臀部破溃，流脓1个多月，加重伴发热1天”于2013年8月28日11时入院。患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限，感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今，1月余前左臀部出现破溃，流脓，1天前上述症状加重，伴发热38.5以上，故到我院就诊，诊断为：1、左臀部、骶尾部褥疮并感染2、截瘫。入院时查体：T36.5、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg,神志清，对答切题，发育正常，体型中等。左臀部可见一5cm6cm大小(dxio)褥疮，深度约4cm,达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一3cm1cm大小(dxio)褥疮，深达肌层，双下肢肌力0级，肌张力稍高，脐以下感觉消失。辅助检查 胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后改变，心电图示：窦性心动过速，凝血功能测定：凝血酶时间：13.8秒，受血免疫五项：乙肝核心抗体3.975PEI U/L,乙肝e抗体1.995PEI U/L，乙肝表面抗原225.000ng/ml;血常规：白细胞：10.2109/L,红细胞压积0.351L/L,中性粒细胞百分数75.0%；生化全套38项：白蛋白33.7g/L,钾3.10mmol/L.第三页，共37页。一、压疮发生(fshng)的原因1.力学因素力学因素(yn s)压力、摩擦力和剪切力压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍全身营养障碍第四页，共37页。单位面积单位面积(mi(mi n j)n j)越大越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短1、力学、力学(l xu)因素因素 三个主要物理力：垂直(chuzh)压力、摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局部当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力原因原因第五页，共37页。1、力学、力学(l xu)因素因素（续）（续）三个主要物理(wl)力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤病人在活动时，皮肤(p f)受床单、轮受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤(p f)角质层，皮肤角质层，皮肤(p f)擦伤后如受汗、擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。尿、粪刺激则容易发生压疮。原因原因第六页，共37页。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因(yunyn)1、力学、力学(l xu)因素（续）因素（续）剪切力压力剪切力压力(yl)摩摩擦力擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。第七页，共37页。2、皮肤、皮肤(p f)受潮湿的刺受潮湿的刺激激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织(zzh)极易破损。极易破损。原因原因(yunyn)除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激第八页，共37页。3、全身(qun shn)营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环(xu y xn hun)障碍，出现压疮。原因原因(yunyn)第九页，共37页。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护保护(boh)、无肌肉包裹或肌层、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处较薄骨隆突处和体位和体位(t wi)有关有关第十页，共37页。护理护理(hl)措施措施护理护理(hl)目标目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识患者及家属获得预防压疮的知识和措施和措施第十一页，共37页。压疮高发(o f)科室 神经内科，脑外科，神经内科，脑外科，骨科骨科(k)(k)，ICUICU，急诊等，急诊等共同共同(gngtng)危危险因素险因素第十二页，共37页。昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操操作作(cozu)不不当当第十三页，共37页。1.1.神经系统疾病神经系统疾病(jbng)(jbng)病人病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 第十四页，共37页。压疮危险性的评估压疮危险性的评估(pn)(assessment)(pn)(assessment)n老年人老年人n 瘦弱(shuru)及肥胖者n 瘫痪(tnhun)和意识不清者n 营养不良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者n 水肿及发热病人水肿及发热病人n 疼痛疼痛n 因医疗护理措施限制不能活动者因医疗护理措施限制不能活动者第十五页，共37页。Braden Braden 量表量表最高23分，最低6分；1518分，轻度(qn d)危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险第十六页，共37页。分分为为(fn wi)四四期期瘀血瘀血(y xu)红润期红润期炎性浸润期炎性浸润期浅表浅表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期第十七页，共37页。临床表现临床表现护理护理(hl)局部局部(jb)(jb)红、肿、热、疼红、肿、热、疼或麻木，去除压力或麻木，去除压力30min30min后皮后皮肤颜色不能恢复正常。肤颜色不能恢复正常。除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射原则：原则：表表皮皮第十八页，共37页。护理护理(hl)临床表现临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血静脉瘀血(y xu)(y xu)，炎性细胞，炎性细胞浸润，渗出增加。浸润，渗出增加。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射皮皮下下第十九页，共37页。护理护理(hl)临床表现临床表现水泡水泡(shu po)(shu po)扩大，表扩大，表皮破溃，露出红润创面，皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼面有脓性分泌物。仍有疼痛。痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面净灯距疮面 25 25cm cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射以分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。膜灯贴疮面治疗。肌肌肉肉第二十页，共37页。护理护理(hl)临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展溃疡向深部和周围组织扩展(kuzhn)(kuzhn)，脓性分泌物多，有，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。达骨骼，可伴有全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶液冲洗创呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清洁创面；利凡诺溶液清洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。氧菌滋长。第二十一页，共37页。抗感染、消肿、改善循环、换药及手术(shush)等治疗五、治疗(zhlio)原则第二十二页，共37页。六、护理(hl)诊断1、营养失调2、便秘3、皮肤完整性受损4、躯体移动(ydng)障碍5、潜在并发症第二十三页，共37页。、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关预期目标预期目标(mbio)：病人保持良好的营：病人保持良好的营养状态养状态1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供肠内营养。3.提供多种维生素、果汁。4.监测生化(shn hu)指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。第二十四页，共37页。、便秘、便秘(bin m)：与长期卧床、肠蠕动减：与长期卧床、肠蠕动减慢有关慢有关 预期目标：病人至少预期目标：病人至少2-3天排出大便一次天排出大便一次1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食3、给予腹部顺时针按摩，促进(cjn)肠蠕动4、遵医嘱应用促进(cjn)肠蠕动的药物及开塞露灌肠第二十五页，共37页。、皮肤完整性受损的危险：与长期、皮肤完整性受损的危险：与长期(chngq)卧床有关卧床有关预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生1、翻身床、气垫床应用、翻身床、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激免局部刺激3、给予骨隆突处皮肤按摩。、给予骨隆突处皮肤按摩。4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。5、加强生活护理。、加强生活护理。第二十六页，共37页。、躯体移动障碍：截瘫有关、躯体移动障碍：截瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强预期目标：病人躯体活动能力增强1、做好患者的生活护理，基础护理。、做好患者的生活护理，基础护理。2、协助患者完成洗漱，进食，排便等。、协助患者完成洗漱，进食，排便等。3、保持肢体、保持肢体(zht)的功能体位，的功能体位，q2h协助翻协助翻身，防止局部受压过久。身，防止局部受压过久。第二十七页，共37页。、潜在的并发症：感染、潜在的并发症：感染预期目标：无相关并发症发生预期目标：无相关并发症发生 1、严格执行无菌操作。、严格执行无菌操作。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换染、及时更换3、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。4、遵医嘱合理使用、遵医嘱合理使用(shyng)抗生素。抗生素。5、做好消毒隔离，空气消毒。、做好消毒隔离，空气消毒。第二十八页，共37页。要求做到要求做到避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免局部刺激避免局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体营养，积极改善机体营养，积极(jj)(jj)治疗原发治疗原发病病健康教育健康教育第二十九页，共37页。勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩(nm)勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换第三十页，共37页。现代护理现代护理(hl)的发展方向的发展方向防防治结合治结合预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护被认为是最经济的压疮护理理(hl)手段。手段。第三十一页，共37页。压疮的预防压疮的预防(yfng)(yfng)（PreventionPrevention）透明透明(tumng)(tumng)贴贴.减压贴减压贴.泡沫敷料泡沫敷料更换卧位更换卧位保护保护(boh)(boh)骨隆突处和骨隆突处和支持身体空隙处支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超半卧位时床头抬高勿超过过4545度度n避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压n避免局部刺激避免局部刺激n促进局部血液循环促进局部血液循环n改善机体营养状况改善机体营养状况n增加病人的活动增加病人的活动n增加病人及其家属有关健康知识增加病人及其家属有关健康知识第三十二页，共37页。Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈(din qun)使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防预防(yfng)压力的误区压力的误区第三十三页，共37页。应尽量使床头应尽量使床头(chun tu)抬高的角度减小，并尽抬高的角度减小，并尽量缩短床头量缩短床头(chun tu)抬高的时间？！危重病抬高的时间？！危重病人是不可行的！（人是不可行的！（30 30 预防预防(yfng)剪切力的困惑剪切力的困惑第三十四页，共37页。f使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。f 涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，无透气性，亦无呼吸功能，其水分其水分(shufn)蒸发量维持在一个较低水平上，远低蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分于正常皮肤的水分(shufn)蒸发量，导致皮肤浸渍。蒸发量，导致皮肤浸渍。预防预防(yfng)潮湿的误区潮湿的误区第三十五页，共37页。现代敷料现代敷料(flio)的种类的种类透明薄膜敷料：如透明薄膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡：如康惠尔透明贴、溃疡(kuyng)(kuyng)贴贴/粉、安普贴、多粉、安普贴、多爱肤、德湿可等爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等岛状敷料岛状敷料油纱敷料油纱敷料第三十六页，共37页。谢谢(xi xie)第三十七页，共37页。