压疮的预防与护理.备课讲稿.ppt

LOGO压疮预防压疮预防压疮预防压疮预防(yfng)(yfng)及护理及护理及护理及护理第一页，共38页。压疮的预防压疮的预防压疮的预防压疮的预防及护理及护理及护理及护理压疮的概念压疮的概念(ginin)压疮发生压疮发生(fshng)的原因的原因压疮分期压疮分期(fnq)及护理及护理压疮的预防压疮的预防主要内容主要内容主要内容主要内容第二页，共38页。压疮的概念压疮的概念压疮的概念压疮的概念(ginin)(ginin)压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去营养，以致局部组织失去(shq)正常功能正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。吸烟等更易发生。www.XXXX.com第三页，共38页。压疮发生的危险压疮发生的危险压疮发生的危险压疮发生的危险(wixin)(wixin)因素因素因素因素形成因素形成因素促成因素促成因素相关因素相关因素ThemeGalleryis a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.www.XXXX.com压疮压疮第四页，共38页。压疮压疮的形成的形成的形成的形成(xngchng)(xngchng)因素因素因素因素摩擦力摩擦力剪切力剪切力压力压力(y(y l l)第五页，共38页。形成因素形成因素形成因素形成因素(yn s)-(yn s)-压力压力压力压力 压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是最重要的致病因素。当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅易促使组织(zzh)变性导致组织(zzh)缺血坏死。当皮肤组织(zzh)承受69mmHg的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤。翻身间隔时间不得大于2小时！手术病人持续压力超过1小时就有发生 压疮的可能！第六页，共38页。形成形成形成形成(xngchng)(xngchng)因素因素因素因素-剪切力剪切力剪切力剪切力 剪切力是与组织(zzh)表面平行的外力。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织(zzh)血供而引起组织(zzh)坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会造成皮肤及软组织(zzh)的缺血性损害！第七页，共38页。形成形成形成形成(xngchng)(xngchng)因素因素因素因素-摩擦力摩擦力摩擦力摩擦力病人皮肤干皱，床面不平整(pngzhng)、床单潮湿而多皱容易产生摩擦力。摩擦力的影响：去除了皮肤外层的保护性角化层；增加了皮肤对压力的敏感性；将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致 皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及 真皮坏死。第八页，共38页。压疮的促成压疮的促成压疮的促成压疮的促成(cchng)(cchng)因素因素因素因素感觉感觉感觉感觉(gnju)(gnju)受损受损受损受损活动活动活动活动(hu dng)(hu dng)(hu dng)(hu dng)受受受受限限限限营养不良营养不良营养不良营养不良潮湿潮湿潮湿潮湿温度温度温度温度第九页，共38页。促成促成促成促成(cchng)(cchng)因素因素因素因素感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应。感感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应。感觉受损合并移动度下降是截觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。瘫患者发生压疮的主要原因。活动受限：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受活动受限：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。压时间延长，压疮发生机会增加。营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官(qgun)应激代谢的调应激代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。的危险。潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。倍。温度：体温每升高温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加度，组织代谢需氧量增加10。体温升高引起的高代谢需。体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性。求，可大大增加压疮的易感性。第十页，共38页。压疮的相关压疮的相关压疮的相关压疮的相关(xinggun)(xinggun)因素因素因素因素年年龄：老年患者心：老年患者心脏血管功能减退，毛血管功能减退，毛细血管血管弹性减弱，末梢循性减弱，末梢循环功能减退功能减退局部受局部受压后更易后更易发生皮肤及皮下生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据缺血缺氧。据统计40岁以上患者的以上患者的压疮发生率生率为40岁以下患者的以下患者的6-7倍。倍。吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部，局部营养不良，增加了养不良，增加了组织的的压疮易感性。易感性。激激应：临床床发现急性急性损伤患者早期患者早期压疮发生率高。生率高。应激状激状态下激素大量下激素大量释放。放。中枢神中枢神经系系统(xtng)和神和神经内分泌内分泌传导系系统(xtng)紊乱，伴胰紊乱，伴胰岛索抵抗和索抵抗和糖脂代糖脂代谢紊乱，内紊乱，内稳态遭破坏，遭破坏，组织的抗的抗压能力降低。能力降低。张晓明等明等112I比比较急急性性损伤期与非急性期与非急性损伤期患者的期患者的损伤指数、指数、Braden分分值及及应激程度，激程度，发现应激引起的代激引起的代谢紊乱和消耗性状紊乱和消耗性状态增加了急性增加了急性损伤期的期的压疮易感性。易感性。其他其他护理用具、体位、理用具、体位、应激情激情绪、精神、精神压抑、消沉、缺乏抑、消沉、缺乏自我自我护理意念等也是理意念等也是压疮发生的危生的危险因素。因素。第十一页，共38页。淤血淤血(yxu)红润期红润期炎性浸润炎性浸润(jnrn)期期浅度溃疡浅度溃疡(kuyng)期期深度溃疡深度溃疡期期压疮分期及护理压疮分期及护理压疮分期及护理压疮分期及护理www.XXXX.com期期期期期期期期不可分期不可分期阶段段可疑深部可疑深部组织损伤第十二页，共38页。压疮各期的护理压疮各期的护理压疮各期的护理压疮各期的护理(hl)(hl)措施措施措施措施可疑可疑(ky)深部组织损伤深部组织损伤特征特征：局部在之前较周围组织可能局部在之前较周围组织可能(k(k nng)nng)会有会有疼痛疼痛、湿软湿软、变硬变硬，温度较温度较 高高 或或较低较低。临床表现临床表现：紫色紫色 或或茶色局限区域的压之茶色局限区域的压之退退色的完整皮肤色的完整皮肤或或血泡血泡措施措施：及时去除病因及时去除病因（压力压力或或剪剪 切切力力）；）；做好评估做好评估，制定制定有有效防护规效防护规范范第十三页，共38页。压疮各期的护理压疮各期的护理压疮各期的护理压疮各期的护理(hl)(hl)措施措施措施措施期：皮肤完整没有破期：皮肤完整没有破损，有持，有持续不退的不退的红斑印、超斑印、超过三十分三十分钟不消退。若指不消退。若指压红斑印移开斑印移开时，红斑印不会斑印不会消退。消退。定定时翻身，解除局部受翻身，解除局部受压，改善局部血运，去除危，改善局部血运，去除危险(wixin)因素避免因素避免压疮进展，可展，可选用透明用透明贴、减、减压贴保保护皮肤。皮肤。第十四页，共38页。期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地口基地部呈潮湿粉部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破状（疼痛、表皮破损、水泡、水泡(shupo)小小浅坑）。浅坑）。防止水泡防止水泡(shupo)破裂、保破裂、保护创面、面、预防感染。未防感染。未破的小水泡破的小水泡(shupo)要减少摩擦要减少摩擦,防止破裂防止破裂,促促进水水泡泡(shupo)自行吸收；大水泡自行吸收；大水泡(shupo)可用无菌注可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。再用无菌敷料包扎。可表面可表面喷洒洒溃疡粉粉+水胶体敷料。水胶体敷料。压疮各期的护理压疮各期的护理压疮各期的护理压疮各期的护理(hl)(hl)措施措施措施措施第十五页，共38页。期、期、期：期：清清洁创面，去除坏死面，去除坏死组织和促和促进肉芽肉芽组织的的生生长1、对于于溃疡较深、引流不深、引流不畅者，者，应用用3%过氧化氧化氢溶液溶液冲洗，以抑制冲洗，以抑制厌氧菌的生氧菌的生长。2、感染的、感染的疮面面应定期作定期作细菌培养及菌培养及药物物敏感敏感试验。3、对大面大面积深达骨骼的深达骨骼的压疮,应配合医生配合医生清除坏死清除坏死组织,植皮修植皮修补缺缺损组织。-期期压疮的敷料的敷料选用：用：1、存在硬痂、存在硬痂-可外科清可外科清创或水胶体敷料盖于或水胶体敷料盖于伤口口(shngku)上（上（24-48h可使痂皮可使痂皮软化）化）。2、渗液多，黄色坏死、渗液多，黄色坏死组织覆盖的覆盖的伤口口(shngku)-水凝胶（清水凝胶（清创）+泡沫敷泡沫敷料；料；美美盐或藻酸或藻酸盐等吸收性敷料等吸收性敷料+纱布或布或泡沫泡沫类敷料或泡沫敷料或泡沫银敷料（疑有或已敷料（疑有或已经存存有感染的有感染的伤口口(shngku)）。）。3、红色期色期伤口口(shngku)：肉芽新：肉芽新鲜的，的，要注意保要注意保护，促，促进肉芽生肉芽生长-盐水水纱布布湿敷；湿敷；根据渗液根据渗液选择藻酸藻酸盐或或溃疡糊填糊填充充创面面+纱布或封布或封闭敷料覆盖敷料覆盖压疮各期的护理压疮各期的护理压疮各期的护理压疮各期的护理(hl)(hl)措施措施措施措施第十六页，共38页。压疮各期的护理压疮各期的护理压疮各期的护理压疮各期的护理(hl)(hl)措施措施措施措施不可分期的阶段不可分期的阶段特征特征(tzhng)：失去全层皮肤组织：失去全层皮肤组织临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖措施：间断换药措施：间断换药外科手术外科手术踝部的焦痂是稳定的，可以作为身体自然地屏障，踝部的焦痂是稳定的，可以作为身体自然地屏障，不应移除不应移除第十七页，共38页。压疮的预防压疮的预防压疮的预防压疮的预防(yfng)(yfng)分散压力是首要分散压力是首要(shuyo)(shuyo)的选择的选择第十八页，共38页。有效的控制住四大有效的控制住四大(sd)因素因素预防预防(yfng)(yfng)压疮的压疮的最最基本条件基本条件 针对产生针对产生针对产生针对产生(chnshng)(chnshng)压疮的最大原因：压疮的最大原因：压疮的最大原因：压疮的最大原因：分散压力分散压力消除剪切力消除剪切力减小摩擦力减小摩擦力压疮的预防压疮的预防压疮的预防压疮的预防www.XXXX.com防止潮湿防止潮湿第十九页，共38页。压疮的预防压疮的预防压疮的预防压疮的预防(yfng)(yfng)护理措施护理措施 护理目标护理目标护理评估护理评估第二十页，共38页。评估评估评估评估(pn)(pn)易患人群易患人群(rnqn)的评估的评估老年人老年人肥胖者肥胖者水肿病人水肿病人疼痛病人疼痛病人发热病人发热病人石膏固定病人石膏固定病人大小便失禁病人大小便失禁病人神经系统疾病病人神经系统疾病病人使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人身体衰弱、营养不佳者身体衰弱、营养不佳者第二十一页，共38页。评估评估评估评估(pn)(pn)危险因素危险因素(yns)的的评估评估压疮评估压疮评估(pn)量表量表压疮评估时间压疮评估时间入院时入院时37天天情况变情况变化化时时，如手术如手术第二十二页，共38页。压疮评估压疮评估压疮评估压疮评估(pn)(pn)时间时间时间时间手术对人体是一个很大的应激，使患者代谢率增高，活动(hu dng)能力下降，加上麻醉药和镇痛药的使用对感知觉的影响，术后吸收热，以及伤口渗血渗液，术后的被迫体位等因素增加了压疮发生的风险，并且老年人由于皮肤的天然屏障衰退，皮肤变薄，干燥，弹性下降，供血不足更增加了压疮的易患风险。因此我们要对术后病人的进行压疮的二次评估。第二十三页，共38页。压疮的预防措施压疮的预防措施压疮的预防措施压疮的预防措施健康教育健康教育缓解或移除压力缓解或移除压力(yl)源源避免出现剪切力避免出现剪切力减轻皮肤摩擦减轻皮肤摩擦做好皮肤护理做好皮肤护理改善机体营养改善机体营养第二十四页，共38页。健康健康健康健康(jinkng)(jinkng)教育教育教育教育1、护士和家属、护士和家属(jish)一起对压疮发生的一起对压疮发生的可能性做出评估可能性做出评估2 2、教给家属有关、教给家属有关(y(yuguugu n)n)皮肤护理的基本皮肤护理的基本 常识，了解皮肤护理的重要性常识，了解皮肤护理的重要性 3 3、让病人和家属变被动为主动，积、让病人和家属变被动为主动，积 积极参与自我护理积极参与自我护理第二十五页，共38页。缓解缓解缓解缓解(hun ji)(hun ji)和解除压力和解除压力和解除压力和解除压力解除压力是预防解除压力是预防(yfng)压疮的主要原则，又是治压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。疗压疮的先决条件。最基本、最简单有用的预最基本、最简单有用的预防防(yfng)措施还是护理措施还是护理人员或家属给病人翻身，人员或家属给病人翻身，或是病人自己定时变换体或是病人自己定时变换体位。位。第二十六页，共38页。第二十七页，共38页。雅博雅博 Oasis 4000 Oasis 4000 三三管交替减压管交替减压气气垫床组垫床组，等间距等间距6 6条单管轮条单管轮 流泄流泄气，气，支撑皮肤表面支撑皮肤表面，余余 1212管支撑身体重量管支撑身体重量。能根据患能根据患者者的的 需需求设定求设定(sh dn(sh dn)50-105mmHg)50-105mmHg 压力支压力支持。持。第二十八页，共38页。压力压力压力压力(yl)(yl)预防的误区预防的误区预防的误区预防的误区使用气圈使用气圈预防防压疮气气垫圈使局部血循圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水受阻，造成静脉充血与水肿同同时妨碍汗液蒸妨碍汗液蒸发(zhngf)而刺激皮肤，特而刺激皮肤，特别是水是水肿和肥和肥胖者更不宜使用。胖者更不宜使用。第二十九页，共38页。减少减少减少减少(jinsho)(jinsho)摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力第三十页，共38页。Head of bed elevation limited to 30 or less第三十一页，共38页。摩擦力预防摩擦力预防摩擦力预防摩擦力预防(yfng)(yfng)的误区的误区的误区的误区 频繁、过度频繁、过度(gud)(gud)清洁皮肤；清洁皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重患者。独自搬动危重患者。对已压红的皮肤进行按摩对已压红的皮肤进行按摩 第三十二页，共38页。皮肤皮肤皮肤皮肤(p f)(p f)的管理的管理的管理的管理干爽干爽做好皮肤潮湿的管理做好皮肤潮湿的管理体位体位侧卧及床头抬高不超过侧卧及床头抬高不超过30度度翻身与支托翻身与支托减压减压(jiny)敷料的应用敷料的应用第三十三页，共38页。预防预防预防预防(yfng)(yfng)潮湿的误区潮湿的误区潮湿的误区潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及组织细胞代谢及需氧量增加需氧量增加(zngji)(zngji)进而造成细胞缺血、进而造成细胞缺血、坏死。坏死。涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。致皮肤浸渍。第三十四页，共38页。改善机体改善机体改善机体改善机体(jt)(jt)营养营养营养营养1.良好良好(lingho)的伤口愈合需要机体良好的伤口愈合需要机体良好(lingho)的营养状况的营养状况2.长期的营养不良可以增加伤口的感染，延长伤口长期的营养不良可以增加伤口的感染，延长伤口愈合时间愈合时间第三十五页，共38页。压疮护理压疮护理压疮护理压疮护理(hl)(hl)的注意事项的注意事项的注意事项的注意事项1.交接病人时切勿忘记评估交接病人时切勿忘记评估2.知情同意知情同意3.基础疾病的治疗基础疾病的治疗(zhlio)4.护理记录的描述护理记录的描述5.没有一种敷料适用于压疮护理的全过程没有一种敷料适用于压疮护理的全过程第三十六页，共38页。预防压疮的根本：预防压疮的根本：预防压疮的根本：预防压疮的根本：改变观念改变观念改变观念改变观念 提高基础护理提高基础护理提高基础护理提高基础护理(hl)(hl)(hl)(hl)水平水平水平水平人们根深蒂固的认为，只 有给予药物才意味着为病人做了什么，而其它诸如换气、保暖、清洁卫 生等 一切(yqi)，意味着没有给病人护理。南 丁格 尔第三十七页，共38页。LOGO第三十八页，共38页。