导管相关性感染的预防与控制教学教材.ppt

导管相关性感染的预防与控制导管的种类呼吸机相关性肺炎VAP导管相关性血流感染导尿管相关性感染呼吸机相关性肺炎VAP在美国，VAP是院内感染的第二位，也是死亡率最高的病患VAP是指院内肺炎的一种，它发生于接受机械通气治疗超过48小时后的患者呼吸机相关性肺炎VAP国外报道：VAP发生率为9%70%病死率高达20%71%国内报道：VAP发生率为48.5%病死率为37.5%呼吸机相关性肺炎VAP导致：发病率增加 死亡率增加 住院时间增长 医院成本增多呼吸机相关性肺炎VAPVAP可分为：早期VAP：发生于插管后4896小时，一般与抗生素敏感性细菌有关后期VAP：发生于插管后96小时，一般与抗生素耐药性细菌有关预防VAP的干预应该在：插管后实时执行一直到拔管为止呼吸机相关性肺炎VAPVAP的主要感染途径：吸入上呼吸道和消化道的定植菌来自不恰当的呼吸治疗，如盐水冲洗，经吸痰管带入，呼吸管路内积水，经雾化吸入等造成病原菌的直接种植临近部位的感染播散到肺实质，如胸腔感染，病原菌经血行播散到肺部预防VAP气道管理及其相关的护理对预防VAP是非常重要需要足够人手建立VAP预防指引施行“呼吸机集束干预治疗”专人管理/培训呼吸机集束干预治疗每天试停镇静药，并试行尽早脱机床头抬高3045消化道溃疡预防深静脉栓塞预防VAP的非药物预防手段1、手部清洁：最简单有效的措施手部清洁：最简单有效的措施洗手是最简单最简单但亦是最重要最重要的方法去减低感染的传播无论接触患者前或后，都应最少洗手15秒，VAP的非药物预防手段2、半卧位：为最低危，低费用的预防手段可减少胃内容物返流和误吸如无禁忌，所有机械通气患者都应床头抬高3045VAP的非药物预防手段3、胃肠营养如何防止返流和误吸喂饲时应注意的问题：鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态定期检查胃管是否准确放置观察肠道动力，如听肠鸣音，定时检测胃残留量，调整给食量和速度，以避免返流和误吸每次鼻饲前抽吸胃液，如抽出量100ml，停喂一次最好选用持续鼻饲法如使用注射器鼻饲时，不可用力加压VAP的非药物预防手段4、及时清理呼吸回路中的冷凝水以免因积水过多，返流入患者气道内或湿化器内VAP的非药物预防手段5、维持人工气道的气囊压力在2530cmH2O定时清除气囊上滞留物6、胸部物理治疗，促进痰液引流，如定时更换体位，背部叩击等。VAP的非药物预防手段7、保持口腔清洁：进行口腔护理时，必须确定气囊充气良好，不漏气用牙刷清除牙石VAP的非药物预防手段8、避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗气管内滴入盐水并不能稀释液液，吸出的分泌物多为注入的水；仅有20%能吸出，加得了肺的负担，影响气体交换；冲入盐水可带入定居于插管内壁的细菌，增加感染机会VAP非药物预防手段9、“密闭式”吸痰导管相关性血流感染的预防与控制2011年美国年美国CRBSI防控要点防控要点1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。（一）建立专业化的、固定的医护队伍 缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率51-62。具体措施包括：1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B）一、教育、培训与人员配备一、教育、培训与人员配备（二）监测与质量管理 质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）2.对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉作为穿刺点。（作为穿刺点。（A）3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（B）4.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（面培训的人员使用。（B）5.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（。（B）6.当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（A）7.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即快更换导管，即48小时内。（小时内。（B）8.需需要要长长时时间间留留置置并并主主要要用用于于静静脉脉营营养养时时应应考考虑虑选选择择PICC,因因其其感感染率相对较低。染率相对较低。二、导管及插管部位选择锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位尽量使用锁骨下静脉尽量使用锁骨下静脉 应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。三、三、穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B）三、三、穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障无菌操作前准备无菌操作前准备：手卫生手卫生、无菌手套、口罩、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣帽子、无菌手术衣三、穿刺操作时采用最大无菌屏障三、穿刺操作时采用最大无菌屏障 患者全身覆盖的无菌布患者全身覆盖的无菌布患者全身覆盖的无菌布患者全身覆盖的无菌布四、插管部位皮肤准备1 1、用、用2%2%洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离至少离穿刺点穿刺点15cm15cm，并且术野范围不应有其他物体（如衣服，并且术野范围不应有其他物体（如衣服，监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。）监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。）2 2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。、并等待消毒液干燥及起效后再操作。3 3、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。1.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（A）2.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）3.根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（B）四、插管部位皮肤准备1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B）3.进行动脉导管、中心静脉导管置管时，必须佩戴无菌手套。（A）4.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（）5.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C）五、手卫生和无菌操作六、插管部位敷料应用1.1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A A）2.2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决覆盖，直至本问题解决。（。（）3.3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（。（A A）4.4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。导致真菌生长及抗菌药耐药。5.5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（B B）6.6.对于短期对于短期CVCCVC置管部位，置管部位，每每2 2天更换纱布敷料天更换纱布敷料。（。（B B）7.7.对于使用透明敷料的短期对于使用透明敷料的短期CVCCVC置管，至少应每置管，至少应每7 7天更换敷料天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（B B）8.8.覆盖于隧道或植入式覆盖于隧道或植入式CVCCVC部位的透明敷料更换不应频于每周部位的透明敷料更换不应频于每周1 1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（）9.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（B）10.对于2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B）11.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）12.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B）13.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（）六、插管部位敷料应用覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更者有污物时应该及时更换。换。七、输液护理1、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不小时更换，不能带来额外益处。（能带来额外益处。（）2、无针装置接口更换频率不应频于每、无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（的建议更换，以减少感染率。（）保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（）3、使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（A）擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，酒精或酒精，15秒）秒）4、使用无针系统连接静脉输液管。（使用无针系统连接静脉输液管。（C）在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（后者机械瓣可增加感染风险。（）在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作部位，除非采用无菌操作七、输液护理5.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换天更换1次。次。（A类）类）6.关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）7.关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）8.输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（小时内更换输液管。（B类）类）9.输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或或12小时小时更换输液瓶时更换输液管。（更换输液瓶时更换输液管。（A类）类）10.关于给药针留置时间，尚无推荐意见。关于给药针留置时间，尚无推荐意见。11、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等并发症保护危重病人及中心静脉通路。肺部肉芽肿等并发症保护危重病人及中心静脉通路。三通锁闭三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换留血迹时，及时更换无针导管系统无针导管系统 使用使用2%氯己定每日清洁皮肤氯己定每日清洁皮肤1次以减次以减少少CRBSI。（。（类）类）八、患者清洁洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴1 1、显著降低病原菌皮肤的定植（、显著降低病原菌皮肤的定植（、显著降低病原菌皮肤的定植（、显著降低病原菌皮肤的定植（MRSAMRSA、VREVRE、鲍曼等）、鲍曼等）、鲍曼等）、鲍曼等）2 2、减少交叉感染、减少交叉感染、减少交叉感染、减少交叉感染3 3、降低、降低、降低、降低CRBSICRBSI的发生率的发生率的发生率的发生率4 4、减少抗生素的使用、减少抗生素的使用、减少抗生素的使用、减少抗生素的使用1 1、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSICRBSI发发发发生率。生率。生率。生率。2、使用免缝合装置固定装置降低感染率。使用免缝合装置固定装置降低感染率。有关静脉稳定装有关静脉稳定装有关静脉稳定装有关静脉稳定装置（置（置（置（StatLockStatLock）的研究结果显示，其与胶带固定相比）的研究结果显示，其与胶带固定相比）的研究结果显示，其与胶带固定相比）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。九、导管固定装置 对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综天的患者，若采用综合措施仍不能降低合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用率，推荐使用氯己定氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的利福平包裹的CVC。综。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育插合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精的酒精溶液进行皮肤消毒。（溶液进行皮肤消毒。（A）十、抗菌药十、抗菌药/消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管1、不要常规更换、不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（管来预防导管相关感染。（B）2、不要仅因发热而拔除、不要仅因发热而拔除CVC或或PICC。应根据临床表。应根据临床表现综合评估。（现综合评估。（）3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（来预防感染。（B）4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（换。（B）5、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（故障的非隧道式导管。（B）6、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（作前，须重新更换无菌手套。（）十一、更换CVC、PICC及血透导管1 1、全身性抗生素预防：、全身性抗生素预防：不要在插管前或留置导管期间，为预不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或防导管定植或CRBSICRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。而常规全身预防性应用抗菌药物。2 2、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防：、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防：对于长期对于长期 置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次次CRBSICRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。史，可用预防性抗菌药物溶液封管。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSICRBSI发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌（球菌（VREVRE）等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。）等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。3 3、抗生素抗生素/消毒剂软膏：消毒剂软膏：在插管操作完成及每次透析后，在在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短短杆菌肽杆菌肽/多粘菌素多粘菌素B B软膏。须根据制造商的建议，保证透析软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应导管的材料不会与油膏发生反应。十二、其他十二、其他（1）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。染的风险。（2）ICU中静脉血栓发生率约中静脉血栓发生率约33，其中，其中15是导管是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓倍。导管继发血栓形成患者的形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的发生率为非血栓患者的2倍之多。倍之多。（3）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。5 5、抗凝剂：、抗凝剂：1.一次性或可重复使用压力换能器每一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（B类）类）2.保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）。（保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）。（A类）类）3.尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（监测导管通畅。（类）类）4.若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（毒剂擦拭隔膜。（A类）类）5.不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（A类）类）6.若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（说明书建议的方法进行灭菌。（A类）类）6、压力监测装置、压力监测装置20112011年美国年美国年美国年美国CDCCDC指南指南指南指南CRBSICRBSI预防中，加入维护的预防中，加入维护的预防中，加入维护的预防中，加入维护的BundleBundle Insertionbundles导管插入核查表导管插入核查表手卫生手卫生穿刺点，避免股静穿刺点，避免股静脉脉最大屏障保护最大屏障保护洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，酒精或酒精，15秒）秒）使用抗菌导管使用抗菌导管含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜抗菌剂封管抗菌剂封管洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染（1）手卫生；（2）进行中心静脉置管操作时采用最大无菌屏障（3）使用2%洗必泰消毒皮肤；（4）选择最理想的置管位置，尽可能避免股静脉置管（5）每日评估患者是否需要保留导管。同时设医院感染监控员，在ICU 中须配备 1 辆装有插管必备物品的中心静脉插管车，列出操作流程以确保操作人员按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，在非紧急情况下需停止插管。导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！我们的目标：零风险、零感染、零宽容！中心静脉的集束化治疗1最大化无菌屏障中心静脉置管病人主要的感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处,然后在导管尖端定植,其中凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的污染菌。留置时最大的无菌屏障措施(如帽、口罩、无菌服、无菌手套、大型无菌巾)和标准化预防相比,可以将CRBSI的感染率降低6倍。在西方国家,敷料的全覆盖被认为是CRBSI的标准预防措施,它要求采用一整张无菌单将病人从头到脚整体覆盖,只露出穿刺部位。2、手卫生医护人员的手是医院感染的重要传播途径,如测量生命体征及接触病人房间的物体,都可使医护人员的手被革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等污染8。正确保持手卫生是感染预防和控制的基石。因此,操作前应先对房间进行1 h的紫外线消毒,并告知病人用肥皂水清洁穿刺点皮肤2次,面积20 cm20 cm。操作人员要求指甲短而整齐,忌涂指甲油,放置快速皮肤消毒剂在PICC治疗车上及走廊中、病房中,在操作前中后、接触病人物品后、接触病人血液及体液后以及换药中都应严格按照6步洗手法的要求洗手或者结合使用快速皮肤消毒剂。3、选择最理想的置管位置静脉导管穿刺的位置对于一个人是否感染CRBSI是有决定性的影响。解剖学上的穿刺部位是影响菌种分离类型的主要影响因素。对于穿刺部位的选择应遵循避开神经、动脉,易穿刺和固定的原则,血管瓣膜或分叉处的解剖变异可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处,当输注化疗药后刺激血管内膜易导致静脉炎的发生。穿刺部位选择的优先顺序应该为:锁骨下静脉、颈静脉、股静脉。4、皮肤消毒近年来,临床上常用0.5%碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂。在美国,聚乙烯吡酮磺是最普遍使用的,因为乙醇和氯己定产品没有被食品与药物管理局批准。但在欧洲和加拿大则相反,氯己定溶液是被批准使用的。研究显示,采用2%氯己定消毒皮肤比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮肤,更能有效地减低CRBSI,且氯己定比其他消毒剂的效果好,对革兰氏阳性、阴性细菌均有效,其消毒速度快,效果稳固。5、每日评估病人是否需要保留导管研究结果表明,导管感染的主要危险因素是留置天数、病情、是否伴有糖尿病。导管留置时间越长,感染率越高。据有关报道,CVC留置时间应以小于7 d为宜。早期拔除导管和抗感染治疗能显著降低危重病人的致死率。但是,很多病人在拔除管道后立即置入新的管道或者在以前最初管道拔除后在病人CRBSI感染期间置入,这也导致了CRBSI的再次出现。定期更换导管并不能降低CRBSI发生的危险。研究显示,导管感染发生的危险高峰在置管的前几日,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的机械损伤。也有人指出,此类病人护理的标准是消除CVC置管病人的念珠菌血症,从而改进临床结果。但也有一些专业人士不赞成这种策略。导尿管相关尿路感染预防与控制 泌尿道感染是最常见的医院感染泌尿道感染占医院感染总数的泌尿道感染占医院感染总数的40%以上，每年以上，每年约有约有60万例万例据全国医院感染监控系统据全国医院感染监控系统2000年资料显示：我年资料显示：我国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化道感染国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化道感染之后居医院感染第三位，约之后居医院感染第三位，约10.9%其中其中66%86%发生在泌尿道器械操作，主要发生在泌尿道器械操作，主要是导尿管的插入术后是导尿管的插入术后导尿管相关尿路感染的定义和诊断定义定义特指患者留置导尿管后，或者拔出特指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管导尿管4848小时之内发生的尿路感染小时之内发生的尿路感染 临床诊断标准：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，包尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，包括下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有括下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热发热尿检白细胞男性尿检白细胞男性55个个/高倍视野，女性高倍视野，女性1010个个/高倍视野高倍视野危险因素危险因素导尿管留置时间导尿管留置时间导尿管置入方法导尿管置入方法导尿管护理质量导尿管护理质量抗菌药物临床使用抗菌药物临床使用 泌尿道感染的发生率与留置时间正相关与留置时间正相关24小时内单次短暂导尿管插入小时内单次短暂导尿管插入 1-5%开放留置导尿管开放留置导尿管4 4天以上天以上 100%密闭式导尿密闭式导尿7天以内天以内 20%发病机制破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障细菌逆行感染导尿管表面细菌生物膜形成感染源感染源内源性内源性 多数为肠道正常菌群以无症状菌多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主尿病人为主感染源感染源外源性外源性10-20%10-20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在染多发生在24-4824-48小时内小时内生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等等尿道口分泌物细菌的滋生尿道口分泌物细菌的滋生医护人员的手医护人员的手导尿管相关性尿路感染的预防措施1、置管前评估是否符合留置导尿的适应症尽量使用间歇性导尿替代留置性导尿2、置管中置放导管前后，执行手卫生遵守无菌技术的操作3、置管后尽早拔除导尿管每日评估并记录导尿管留置的必要性定时倾倒集尿袋中的尿液每日执行留置尿管护理及会阴清洁维持导尿管装置为无菌密闭的系统集尿袋放置不可高于病人的膀胱。预防措施人员只有掌握无菌插管正确技术和导管护理的人员，才能操作导管。定期对医院工作人员和护理导管的其他人员进行在职培训，强调尿管插入术的正确技术和潜在并发症。预防措施导管的使用只在必须时使用，并尽早拔除，不能因为病人护理上的方便就采用。对于需要导尿的病人，除留置导尿外还可选择其他的导尿方法：耻骨上插管导尿术：泌外和妇科手术患者 间断插置导尿管法：膀胱排空障碍的患者 阴茎套引流法：无尿路，完整排尿反射的尿失禁预防措施无菌操作护理或操作前后必须洗手戴无菌手套、手术布单，仔细消毒尿道口，一次性包装的无菌润滑油。采用小口径而引流良好的导管，减少尿道损伤。正确固定导管，避免滑动或牵拉分离导尿管引流管连接处前应先进行消毒。预防措施密闭引流采用无菌、连续密闭的尿液引流系统。导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，除非要进行膀胱冲洗。如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平。普通无抗返流功能引流袋引流袋内的压力因素危重病人搬运移床时转床做检查病人下床活动，引流袋放置高度不恰当引流袋尿液过多，未及时排放时各种原因使引流袋的压力各种原因使引流袋的压力变化时者会导致尿液逆流变化时者会导致尿液逆流预防措施冲洗尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除应血凝块或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手术后）不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生。预防措施其他标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌注射器抽取尿液，采集处要消毒。换管：留置导尿管不要定期更换细菌学监测：尚无研究证明定期尿培养可减少医院感染发生。清洁尿道口。研究发现择期手术患者不须做膀胱冲洗老年、昏迷、病情危重患者每周一次冲洗。长期卧床、截瘫、身体状况较好的患者鼓励多饮水，有异常情况可适时冲洗。已有泌尿系统感染者须每天冲洗，针对基础疾病综合治疗，严密观察，随时调整。不主张长期留置导尿，病情需要可选择间断导尿。根据患者具体情况给予个体化干预。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！80