外科围手术期营养支持疗法讲课教案.ppt

LOGO外科围手术期营养支持外科围手术期营养支持治疗治疗第一页，共88页。良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保障。由于疾病造成的摄食减少以及重要保障。由于疾病造成的摄食减少以及(yj)疾病本身的病理生理改变，手术前患者疾病本身的病理生理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检查要求的禁食，常存在营养不良；手术前各种检查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加重业已存加上患者对手术的担心与忧虑，会加重业已存在的营养不良。在的营养不良。第二页，共88页。合理合理(hl)的围手术期营养支持可以改善的围手术期营养支持可以改善患者的营养状况，减轻营养不良程度，帮助营患者的营养状况，减轻营养不良程度，帮助营养不良的患者安全度过手术创伤所致的应激反养不良的患者安全度过手术创伤所致的应激反应，保证术后发生并发症的患者的营养需求，应，保证术后发生并发症的患者的营养需求，维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能。维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能。第三页，共88页。一种急性、亚急性或慢性一种急性、亚急性或慢性(mnxng)的不同的不同程度的营养过剩或营养不足状态，伴或不伴炎症程度的营养过剩或营养不足状态，伴或不伴炎症活动，导致身体成分变化和功能减退。活动，导致身体成分变化和功能减退。（2010年年ASPEN美国肠外肠内营养学会）美国肠外肠内营养学会）营养不良定义营养不良定义(dngy)第四页，共88页。这一定义强调两点：这一定义强调两点：（1）炎性活动对营养状态的影响。）炎性活动对营养状态的影响。炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的高炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的高分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋白或分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋白或人体测量等传统营养评价指标人体测量等传统营养评价指标(zhbio)并不能准确反映并不能准确反映外科尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时，外科尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时，应将人体测量数据和炎性指标应将人体测量数据和炎性指标(zhbio)相结合。相结合。第五页，共88页。（2）营养不良不仅包括营养不足，亦包括）营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过剩。营养过剩。外科重症病人，如重症急性胰腺炎外科重症病人，如重症急性胰腺炎（SAP）病人中，病理性肥胖者比例正逐渐）病人中，病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并发症，如糖尿病、高脂增多。因其存在多种并发症，如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使得外科重症肥胖血症、非酒精性脂肪肝等，使得外科重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上很难精确估计病人的代谢调控更为复杂。加上很难精确估计(gj)其热量需要量，在营养支持时很容易出其热量需要量，在营养支持时很容易出现过度喂养，故更应加强对外科肥胖病人的代现过度喂养，故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。谢监测。第六页，共88页。营养营养(yngyng)风风险筛查险筛查营养营养(yngyng)支持治疗支持治疗(nutrition support therapy)步骤步骤营养营养(yngyng)支持治疗支持治疗 营养评定营养评定第七页，共88页。营养营养(yngyng)筛查定义筛查定义判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险险(fngxin)，以决定是否需要进行详细的营养，以决定是否需要进行详细的营养评定评定。第八页，共88页。营养营养(yngyng)评定评定营养评定的目的是判断确有营养风险，或明显营养评定的目的是判断确有营养风险，或明显存在营养不良。存在营养不良。营养评定是营养支持治疗的基础，医师根据评营养评定是营养支持治疗的基础，医师根据评定获得的信息确定患者是否定获得的信息确定患者是否(shfu)需要营养支需要营养支持治疗。持治疗。第九页，共88页。2015年年ESPEN对营养不良提出了新的诊对营养不良提出了新的诊断标准，符合下述断标准，符合下述3条中的任何一条，均可条中的任何一条，均可以诊断为营养不良：以诊断为营养不良：（1）BMI18.5（2）体重）体重(tzhng)下降（与平时体重下降（与平时体重(tzhng)相比，任何时间的体重相比，任何时间的体重(tzhng)下降下降10%或或3个月内体重个月内体重(tzhng)下降下降5%）及年龄特异性）及年龄特异性BMI下降（青年人，下降（青年人，BMI20；70岁老人，岁老人，BMI22）第十页，共88页。欧洲临床营养欧洲临床营养(yngyng)与代谢学会与代谢学会（ESPEN）（3）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降下降10%；或；或3个月内体重下降个月内体重下降5%）及无脂）及无脂肪体重指数（肪体重指数（fatfreemassindex，FFMI）降）降低低(jingd)（女性（女性15，男性，男性17）第十一页，共88页。对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，合对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及医疗医疗(ylio)费用。费用。对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人，肠外、对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人，肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医疗肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医疗(ylio)费用。费用。因此，有必要对围手术期病人首先进行营养因此，有必要对围手术期病人首先进行营养(yngyng)风险筛风险筛查和评估查和评估第十二页，共88页。广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性膳食）、广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性膳食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养素来预防和治管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养素来预防和治疗营养不良。疗营养不良。医学营养治疗特指医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养治疗的适、管饲及肠外营养。营养治疗的适应应(shyng)证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发生。病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发生。第十三页，共88页。临床上许多手术患者相当长的时间内处临床上许多手术患者相当长的时间内处于于(chy)应激性饥饿状态，这是指机体应激性饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且还存在对创伤、败不单单只发生饥饿，而且还存在对创伤、败血症和重症疾病的代谢反应。血症和重症疾病的代谢反应。1围手术期患者的代谢围手术期患者的代谢(dixi)改变改变第十四页，共88页。饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长时间的禁食，此时机体处于饥饿或半要较长时间的禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机体发生一系列代谢改变，以维饥饿状态，机体发生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求持组织基本代谢需求(xqi)和器官的功能。和器官的功能。应激则是每个手术患者在术后必然经历的应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段，是手术创伤所致，可导致机体代谢改阶段，是手术创伤所致，可导致机体代谢改变和自身组织消耗，影响患者的临床结局。变和自身组织消耗，影响患者的临床结局。第十五页，共88页。手术患者由于手术患者由于(yuy)术前准备的需要或术前准备的需要或手术创伤的原因，在围手术期的较长一段时手术创伤的原因，在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进食，使得机体处于饥饿间内往往无法正常进食，使得机体处于饥饿状态。状态。1.1饥饿时的代谢饥饿时的代谢(dixi)变化变化第十六页，共88页。饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏，此时，为了维持最基本的生命活动和质缺乏，此时，为了维持最基本的生命活动和器官功能，在无外源性营养物质供应的情况下，器官功能，在无外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利用自身的组织供能，代谢机体的生存有赖于利用自身的组织供能，代谢活动的范围和途径随之发生变化，有些正常的活动的范围和途径随之发生变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止，而另一些活动和途径可能部分或全部停止，而另一些(yxi)代谢途径被激活或占重要地位，甚至代谢途径被激活或占重要地位，甚至可出现一些可出现一些(yxi)新的代谢途径。新的代谢途径。第十七页，共88页。饥饿时机体各种代谢改变饥饿时机体各种代谢改变(gibin)的目的目的是尽可能地保存机体瘦组织群（的是尽可能地保存机体瘦组织群（LBM），），以维持机体生存。以维持机体生存。第十八页，共88页。饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，由于体内的糖原贮备十分有限，饥饿由于体内的糖原贮备十分有限，饥饿24h肝糖肝糖原即耗尽。随后机体每日葡萄糖需求则依赖于原即耗尽。随后机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是通过体脂、肌肉蛋白分解糖异生作用，主要是通过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来提供糖异生原料。释放游离脂肪酸及氨基酸来提供糖异生原料。随着随着(suzhe)饥饿的持续，机体重要的饥饿的持续，机体重要的适应性改变之一是脂肪动员增加，成为主要的适应性改变之一是脂肪动员增加，成为主要的能源物质，从而减少蛋白质的消耗。能源物质，从而减少蛋白质的消耗。第十九页，共88页。在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，可引起机体明显的代谢及生理变化，如消耗，可引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊乱、免疫功能降低、消化能力内分泌系统紊乱、免疫功能降低、消化能力(nngl)下降等，而这一切变化的目的是调下降等，而这一切变化的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应激状动身体的一切潜能使机体处于一种高度应激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，蛋白质不可避免地被分解，使组织、器官重量蛋白质不可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。减轻，功能下降。第二十页，共88页。因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于间处于(chy)禁食状态，手术后尽早恢复进禁食状态，手术后尽早恢复进食，均可减少由于长时间饥饿引起的代谢改变食，均可减少由于长时间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成的损害。以及由此可能对患者造成的损害。第二十一页，共88页。手术不可避免地造成机体的应激性损害，机手术不可避免地造成机体的应激性损害，机体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加量消耗增加(zngji)，糖、蛋白质及脂肪代，糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术后出现感染等并发症，机体的谢紊乱。如果术后出现感染等并发症，机体的应激状况持续存在，机体组织不断被消耗，此应激状况持续存在，机体组织不断被消耗，此时如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现时如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将导致多器官功能衰竭，从而影响患能，最终将导致多器官功能衰竭，从而影响患者预后。者预后。1.2创伤创伤(chungshng)应激的应激的代谢变化代谢变化第二十二页，共88页。手术创伤应激状态下机体代谢手术创伤应激状态下机体代谢(dixi)特征是高血糖症，能量消耗增特征是高血糖症，能量消耗增高及蛋白质分解增强。高及蛋白质分解增强。手术后高血糖是糖异生增加和外周组织手术后高血糖是糖异生增加和外周组织摄取利用葡萄糖减少所致，研究表明，应摄取利用葡萄糖减少所致，研究表明，应激性高血糖增加了手术患者的死亡率。激性高血糖增加了手术患者的死亡率。糖糖代代谢谢(dixi)第二十三页，共88页。手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与应激程度、创伤前营养状况、患者年间与应激程度、创伤前营养状况、患者年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内上受体内(tni)激素反应水平的制约。激素反应水平的制约。择期手术和小的创伤导致合成率下降而择期手术和小的创伤导致合成率下降而分解率正常。严重创伤、感染则表现为分分解率正常。严重创伤、感染则表现为分解率明显增加，导致蛋白质净的分解代谢。解率明显增加，导致蛋白质净的分解代谢。蛋蛋白白质质代代谢谢(dixi)第二十四页，共88页。体脂分解增加是手术创伤后机体代谢体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变改变(gibin)的又一特征，创伤应激的又一特征，创伤应激时脂肪分解成为体内主要能量来源，且时脂肪分解成为体内主要能量来源，且不受外源性葡萄糖摄入的抑制。不受外源性葡萄糖摄入的抑制。应激时脂肪的动员和分解加强，血中应激时脂肪的动员和分解加强，血中游离脂肪酸和酮体有不同程度的增加，游离脂肪酸和酮体有不同程度的增加，以提供大多数组织细胞能量。以提供大多数组织细胞能量。脂脂肪肪(zhfng)代代谢谢第二十五页，共88页。近年来的临床调查资料显示，外科住院患者近年来的临床调查资料显示，外科住院患者普遍存在营养不良，其中营养不良发病率较高普遍存在营养不良，其中营养不良发病率较高的是老年人群（年龄的是老年人群（年龄65岁）、胃肠道疾病、岁）、胃肠道疾病、神经系统神经系统(shnjngxtng)疾病和各种恶性肿疾病和各种恶性肿瘤。瘤。2围手术围手术(shush)期患者营养期患者营养不良及评价不良及评价第二十六页，共88页。主要(zhyo)是由于长时间禁食、营养物质的供给不足、疾病状况引起。主要是由于手主要是由于手术术(shush)创创伤应激及炎性伤应激及炎性反应等。反应等。原发性原发性营养不良营养不良继发性继发性营养不良营养不良2.1围手术期患者围手术期患者(hunzh)营养营养不良原因不良原因第二十七页，共88页。高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹手术是术后严重手术是术后严重(ynzhng)营养不良发营养不良发生的危险因素。生的危险因素。术前放、化疗所致不良并发症将导致机术前放、化疗所致不良并发症将导致机体功能障碍，术后恢复不良，胃肠道手术患体功能障碍，术后恢复不良，胃肠道手术患者在术后恢复阶段进食困难与限制，更加重者在术后恢复阶段进食困难与限制，更加重了营养不良的发生与发展。了营养不良的发生与发展。第二十八页，共88页。营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为创伤营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为创伤愈合缓慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能愈合缓慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，从而不全，从而(cngr)使手术并发症发生率增加，住院使手术并发症发生率增加，住院时间延长，再入院率增高，死亡率增加。时间延长，再入院率增高，死亡率增加。第二十九页，共88页。采用欧洲肠外肠内营养学会（采用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的）推荐的营养风险筛查营养风险筛查2002方法，该法针对成年和老年方法，该法针对成年和老年住院病人进行营养风险筛查，是具有住院病人进行营养风险筛查，是具有(jyu)循证循证基础的方法。基础的方法。2.2围手术期患者围手术期患者(hunzh)营养不良评价营养不良评价第三十页，共88页。营养风险是指与营养因素有关的不良结局营养风险是指与营养因素有关的不良结局的风险，包括并发症、住院时间和住院费用的风险，包括并发症、住院时间和住院费用等增加的风险。等增加的风险。这种通用营养不良筛查工具的评价指标这种通用营养不良筛查工具的评价指标包括：体重下降、摄食量、体重指数（包括：体重下降、摄食量、体重指数（13分）；疾病严重分）；疾病严重(ynzhng)程度（程度（13分）；分）；病人年龄病人年龄70岁（岁（1分）。分）。第三十一页，共88页。表明病人有营养不表明病人有营养不良或营养风险，即良或营养风险，即应该应该(ynggi)使使用营养支持。用营养支持。提示存在提示存在(cnzi)轻度风险，应每周轻度风险，应每周复查。复查。表示表示(biosh)无无营养风险。营养风险。总评分总评分总评分总评分 3 3 12 12分分0 0分分.判断标准：判断标准：第三十二页，共88页。NRS2002评分评分3分者应用营养支持可分者应用营养支持可使多数病人获益，治疗计划即包括营养支持使多数病人获益，治疗计划即包括营养支持计划。计划。如病人存在重度营养不良或中重度营养如病人存在重度营养不良或中重度营养风险，应在手术前进行风险，应在手术前进行(jnxng)710d营养支持。营养支持。如肠功能允许应首选肠内营养，对于肠如肠功能允许应首选肠内营养，对于肠梗阻或肠瘘的营养不良病人，术前准备通常梗阻或肠瘘的营养不良病人，术前准备通常需要肠外营养。需要肠外营养。第三十三页，共88页。3围手术围手术(shush)期营养支持期营养支持治疗治疗围术期营养支持治疗有围术期营养支持治疗有3种情况种情况:(1)术前行营养支持治疗，适用于术前已有重度营术前行营养支持治疗，适用于术前已有重度营养不良患者。养不良患者。(2)术前开始营养支持治疗，并延续至术后。术前开始营养支持治疗，并延续至术后。(3)术前营养状况良好，术后发生术前营养状况良好，术后发生(fshng)并发并发症，或由于手术创伤大、术后摄入营养量不足症，或由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治疗。而需行营养支持治疗。第三十四页，共88页。围手术期患者能量围手术期患者能量(nngling)和蛋白质和蛋白质需要表需要表病人病人(bngrn)条件条件能量能量kal/(kg.d)蛋白质蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常正常-重度营养不良（低度应激）重度营养不良（低度应激）20250.61.0150:1中度应激中度应激25301.01.5120:1高代谢、应激高代谢、应激30351.52.090120:1烧伤烧伤35402.02.590120:1第三十五页，共88页。体脂异常时应调整能量，肥胖病人应降低(jingd)热量 41.862.8k J/（kgd）严重营养不良病人严重营养不良病人(bngrn)应增加应增加 146.44188.3k J/（kgd）氮量氮量0.200.25g/（kgd）当病人存在呼吸当病人存在呼吸(hx)功能障碍且对脂肪功能障碍且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达耐受良好时，脂肪乳剂供能可达50%。第三十六页，共88页。2016年年9月中华医学会肠外肠内营养学分会月中华医学会肠外肠内营养学分会成人成人(chngrn)围手术期营养支持指南围手术期营养支持指南大多数外科患者无需从手术前夜大多数外科患者无需从手术前夜(qiny)开始禁食，无误吸风险的非糖尿病开始禁食，无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前患者麻醉前2h可摄入适量碳水化合物，可可摄入适量碳水化合物，可有效减轻术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢；有效减轻术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢；有营养不良或预计围手术期不能经口进食时有营养不良或预计围手术期不能经口进食时间超过间超过7d或无法摄入或无法摄入60%能量和蛋白质能量和蛋白质目标需要量超过目标需要量超过10d的患者，推荐进行围手的患者，推荐进行围手术期营养支持。术期营养支持。第三十七页，共88页。中等中等(zhngdng)程度营养不良而需要接受创伤大、复杂程度营养不良而需要接受创伤大、复杂手术的患者。手术的患者。手术手术(shush)前营养支前营养支持的指证持的指证重度营养不良患者重度营养不良患者(hunzh)。术前营养支持应持续术前营养支持应持续710d，更短时间的营养支持则，更短时间的营养支持则难以达到预期效果，上述患者即使因为术前营养支持而难以达到预期效果，上述患者即使因为术前营养支持而推迟手术，患者依旧会获益。推迟手术，患者依旧会获益。第三十八页，共88页。严重营养严重营养(yngyng)不良由于各种原因术前未进行营养不良由于各种原因术前未进行营养(yngyng)支持者，术后应进行营养支持者，术后应进行营养(yngyng)支持。支持。术前接受营养支持术前接受营养支持(zhch)患者，术后继续营养支患者，术后继续营养支持持(zhch)。术后估计术后估计(gj)超过超过5d不能进食的患者。不能进食的患者。术后出现严重并发症，需要长时间禁食，或者存术后出现严重并发症，需要长时间禁食，或者存 在代谢需要明显增加患者，需进行营养支持。在代谢需要明显增加患者，需进行营养支持。手术手术后后营养支持的指证营养支持的指证第三十九页，共88页。围手术营养支持方式包括围手术营养支持方式包括(boku)经口经口营养补充（营养补充（ONS），肠内营养（），肠内营养（EN）和肠）和肠外营养（外营养（PN），三种营养支持方式各自有其），三种营养支持方式各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用往往是互适应证和优缺点，围手术期的应用往往是互相配合、取长补短。相配合、取长补短。3.1围手术期营养围手术期营养(yngyng)支持方式支持方式第四十页，共88页。一般说来，消化道功能正常或具有部分消一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，应优先化道功能患者，应优先(yuxin)使用使用ONS或肠内营养；肠内营养不足时，可用肠外营养或肠内营养；肠内营养不足时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短时间内改善补充。营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则应选用肠外营养支持。患者营养状况时，则应选用肠外营养支持。第四十一页，共88页。ONS主要应用于能够进食但又无法摄入足够主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和水分食物和水分(shufn)以满足机体需要的患者，以满足机体需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考虑通过力，均可以考虑通过ONS给予一定量宏量营养给予一定量宏量营养素和微量营养素。素和微量营养素。ONS适应症适应症第四十二页，共88页。ONS的目标是对于营养不良或存在营养风的目标是对于营养不良或存在营养风险又无法险又无法(wf)通过进食摄入足够营养物通过进食摄入足够营养物质的患者，通过质的患者，通过ONS改善患者食物和液体的改善患者食物和液体的整体摄入状况从而最终改善患者的临床结局。整体摄入状况从而最终改善患者的临床结局。ONS目标目标第四十三页，共88页。肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，与肠外营养相比，它具有比较符合生持方法，与肠外营养相比，它具有比较符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少，以及在摄低，使用和监护简便，并发症较少，以及在摄入相同热卡和氮量情况下节氮作用更明显入相同热卡和氮量情况下节氮作用更明显(mngxin)等诸多优点。等诸多优点。EN第四十四页，共88页。对于具有围手术期营养指征的患者，只要(zhyo)胃肠道功能正常或具有部分胃肠道功能，应首选肠内营养。第四十五页，共88页。胃肠道部分功能不良胃肠道部分功能不良(bling)者，如消化道瘘，短肠者，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除术后）综合征（大量小肠切除术后）胃肠功能基本正常，但合并其他脏器胃肠功能基本正常，但合并其他脏器(zn q)功能不功能不良者（如糖尿病、肝肾衰竭者）良者（如糖尿病、肝肾衰竭者）胃肠功能正常，但营养物摄入不足胃肠功能正常，但营养物摄入不足(bz)或不能摄入者（如或不能摄入者（如昏迷、烧伤、大手术后）昏迷、烧伤、大手术后）123 EN适应症适应症第四十六页，共88页。鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感透压不敏感(mngn)(mngn)，适用于各种营养配方；但应用，适用于各种营养配方；但应用时间偏短（时间偏短（4 4周），且有食物反流与吸入气管的危险。周），且有食物反流与吸入气管的危险。对于神志障碍、会厌反射消失(xiosh)等可能误吸风险大的外科病人，病情严重且估计肠内营养支持4周，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。口服最安全，若经口饮食(ynsh)达不到其需要量的50%，则需要管饲。123 EN途径途径第四十七页，共88页。鼻胃管适用于接受肠内营养时间鼻胃管适用于接受肠内营养时间23周的病人周的病人(bngrn)。接受腹部手术，且术后需要较长时间肠。接受腹部手术，且术后需要较长时间肠内营养的病人内营养的病人(bngrn)，建议术中放置空肠造口管，建议术中放置空肠造口管或空肠穿刺管。施行近端胃肠道吻合术，需要肠内或空肠穿刺管。施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的病人营养的病人(bngrn)可经吻合口远端置空肠营养管。可经吻合口远端置空肠营养管。第四十八页，共88页。EN输注途径选择输注途径选择第四十九页，共88页。EN途径途径第五十页，共88页。肠内营养制剂按氮源分为肠内营养制剂按氮源分为3大类：氨基酸大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋型、短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋白型（也称为非成分型）。上述白型（也称为非成分型）。上述3类又可各类又可各分为平衡型和疾病适用分为平衡型和疾病适用(shyng)型。此外，型。此外，尚有模块型制剂，如氨基酸尚有模块型制剂，如氨基酸/短肽短肽/整蛋白模整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（块、糖类制剂模块、长链（LCT）/中长链脂中长链脂肪（肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等。）制剂模块、维生素制剂模块等。EN制剂制剂第五十一页，共88页。EN制剂选择制剂选择第五十二页，共88页。EN制剂选择制剂选择第五十三页，共88页。不不同同制制剂剂特特点点及及适适用用(shyng)对对象象第五十四页，共88页。常常用用(chn yn)肠肠内内营营养养制制剂剂主主要要成成分分第五十五页，共88页。常常用用肠肠内内营营养养制制剂剂主主要要(zhyo)成成分分第五十六页，共88页。大手术后患者可从手术应激后大手术后患者可从手术应激后1248h开开始实施肠内营养，创伤后早期的肠内营养有助始实施肠内营养，创伤后早期的肠内营养有助于维持肠道功能，改善营养状态，促进伤口愈于维持肠道功能，改善营养状态，促进伤口愈合合(yh)，减少并发症等。肠内营养开始时，减少并发症等。肠内营养开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。EN实施实施第五十七页，共88页。一般第一般第1天用天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释一倍；总需要量，营养液浓度可稀释一倍；如患者能耐受，第如患者能耐受，第2天可增加至天可增加至1/2总需要量，第总需要量，第3、4天增加至全量。肠内营养液开始输注时速度宜慢，速天增加至全量。肠内营养液开始输注时速度宜慢，速率一般为率一般为2550ml/h，以后每，以后每1224小时增加小时增加25ml/h，最大速率为，最大速率为125150ml/h，严格控制，严格控制输注速度十分重要。输入体内输注速度十分重要。输入体内(tni)的营养液的温度的营养液的温度应保持在应保持在37左右，过凉易引起胃肠道并发症。左右，过凉易引起胃肠道并发症。EN实施实施第五十八页，共88页。凡是需要进行围手术期营养支持但又不凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接受肠内营养支持的患者均为肠能或不宜接受肠内营养支持的患者均为肠外营养支持的适应证。此外，临床外营养支持的适应证。此外，临床(lnchun)上许多患者虽然能够接受肠内营上许多患者虽然能够接受肠内营养，但由于疾病等原因，通过肠内营养无养，但由于疾病等原因，通过肠内营养无法满足机体对能量及蛋白质的目标需要量，法满足机体对能量及蛋白质的目标需要量，需要补充或联合应用肠外营养。需要补充或联合应用肠外营养。PN适应症适应症第五十九页，共88页。PN适应症适应症第六十页，共88页。肠外营养的营养底物包括水、碳水化合物、肠外营养的营养底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床上必须根据患者实际临床上必须根据患者实际(shj)需要、代谢需要、代谢情况准确地给予。情况准确地给予。PN第六十一页，共88页。提供合适的热卡和营养物质是营养支持成提供合适的热卡和营养物质是营养支持成功与否的关键，目前认为功与否的关键，目前认为2025kcal/kg/d热卡可满足大多数外科手术患热卡可满足大多数外科手术患者每天的能量者每天的能量(nngling)需要，对于肝功能需要，对于肝功能明显损害的肝胆道外科手术，热卡一般不要超明显损害的肝胆道外科手术，热卡一般不要超过过20kcal/kg/d。PN第六十二页，共88页。葡萄糖是目前临床上肠外营养中最主要的碳水化合葡萄糖是目前临床上肠外营养中最主要的碳水化合物，每日葡萄糖供给量应少于物，每日葡萄糖供给量应少于250300g为宜，输为宜，输入速度应少于入速度应少于34mg/kg/min，以避免，以避免(bmin)因葡萄糖摄入过量所致的代谢负作用，不足因葡萄糖摄入过量所致的代谢负作用，不足的能量可由脂肪乳剂供给。葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋的能量可由脂肪乳剂供给。葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋白热卡中的比例为白热卡中的比例为50%70%30%50%，具，具体根据不同疾病状态进行调节。体根据不同疾病状态进行调节。PN第六十三页，共88页。氨基酸是肠外营养时的氮源物质，输注氨氨基酸是肠外营养时的氮源物质，输注氨基酸液的目的是提供机体合成蛋白质所需的底基酸液的目的是提供机体合成蛋白质所需的底物。对于物。对于(duy)大多数手术患者，目前推大多数手术患者，目前推荐应用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每天的荐应用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每天的供氮量在供氮量在0.150.20g/kg/d之间，热卡与之间，热卡与氮的比例为氮的比例为100150 1为宜。为宜。PN第六十四页，共88页。肠肠外外营营养养(yngyng)每每日日推推荐荐量量第六十五页，共88页。临床上配制和使用肠外营养液时多主张采临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用用(ciyng)全合一（全合一（All-in-One）营养）营养液混合方法（液混合方法（TNA）。）。PN第六十六页，共88页。成分成分全合一配全合一配液液预混液预混液（1440ml）预混液预混液（1920ml）预混液预混液（2400ml）脂肪乳脂肪乳 容积（ml）总脂量（g）2876020%英脱利匹特2555120%英脱利匹特3406820%英脱利匹特42585氨基酸氨基酸 容积（ml）总氮量（g）535.78.2凡命18Novum3005.4凡命18Novum4007.2凡命18Novum50085葡萄糖葡萄糖 容积（ml）总糖量（g）121016511%葡萄糖8859711%葡萄糖118013011%葡萄糖1475162电解质电解质（mmol）钙 镁 钠 钾 磷3.97.94449102.04.03224112.75.34332143.36.7534018总能量（Kcal）100014001700第六十七页，共88页。研究研究(ynji)发现，低剂量肠内营养加上肠外营养可使发现，低剂量肠内营养加上肠外营养可使病人获益。少量低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠黏膜病人获益。少量低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠黏膜完整性。降低输注速度可纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐受完整性。降低输注速度可纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况。提出手术后早期肠内营养序贯疗法，进一步提高了手情况。提出手术后早期肠内营养序贯疗法，进一步提高了手术后病人早期肠内营养的耐受性。术后病人早期肠内营养的耐受性。4 手术手术(shush)后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法第六十八页，共88页。术后术后13d全量肠外营养，同时以氨基酸为氮源的全量肠外营养，同时以氨基酸为氮源的肠内营养制剂并逐日增加剂量，术后第肠内营养制剂并逐日增加剂量，术后第4天以氨基酸天以氨基酸为氮源的肠内营养制剂联合短肽类制剂过度，肠内营为氮源的肠内营养制剂联合短肽类制剂过度，肠内营养热量不足部分养热量不足部分(bfen)，按热量计算给予部分，按热量计算给予部分(bfen)肠外营养补充。术后肠外营养补充。术后57d全量整蛋白型肠内营全量整蛋白型肠内营养制剂，停用肠外营养。养制剂，停用肠外营养。第六十九页，共88页。当患者能耐受当患者能耐受EN且可通过且可通过EN途径提供途径提供30%50%的营养需求时，的营养需求时，PN可减少可减少50%，PN逐渐逐渐(zhjin)减少的同时应逐渐减少的同时应逐渐(zhjin)增加增加EN。当患者管饲摄入营养需求的当患者管饲摄入营养需求的50%或以上时，可考或以上时，可考虑增加经口营养补充（虑增加经口营养补充（ONS饮食）。如果患者饮食）。如果患者经口饮食不足以提供营养需求的经口饮食不足以提供营养需求的50%，则要继续，则要继续实施实施EN。第七十页，共88页。当患者经当患者经EN（口服管饲）可满足（口服管饲）可满足(mnz)营养需求营养需求的的75%以上，持续以上，持续35d时，可停止时，可停止PN。当患者经口。当患者经口饮食满足饮食满足(mnz)营养需求的营养需求的75%以上，持续以上，持续35d时，时，可停止可停止EN。第七十一页，共88页。围手术期的营养围手术期的营养(yngyng)支持是口服饮食、支持是口服饮食、EN与与PN的综合治疗，是一种联合营养的综合治疗，是一种联合营养(yngyng)，而不是单，而不是单一的口服饮食、一的口服饮食、EN或或PN，是一个逐渐过渡的过程。手，是一个逐渐过渡的过程。手术后尤其是消化道手术后患者的营养术后尤其是消化道手术后患者的营养(yngyng)支持多支持多数是以数是以PN为主，逐渐过渡到为主，逐渐过渡到EN为主，最终恢复完全正为主，最终恢复完全正常饮食。常饮食。第七十二页，共88页。第七十三页，共88页。外科创伤可使胰岛素敏感性下降，组织摄取糖和糖外科创伤可使胰岛素敏感性下降，组织摄取糖和糖原合成能力降低，导致高血糖原合成能力降低，导致高血糖(xutng)。在实施营养。在实施营养支持，尤其是在术后营养支持时，应注意高血糖支持，尤其是在术后营养支持时，应注意高血糖(xutng)对外科预后的影响。重症病人的血糖对外科预后的影响。重症病人的血糖(xutng)控制和强化胰岛素治疗已受广泛重视，在围控制和强化胰岛素治疗已受广泛重视，在围手术期也应如此。手术期也应如此。5 围手术围手术(shush)期营养支持治疗与血糖控制期营养支持治疗与血糖控制第七十四页，共88页。术后早期严格控制血糖能降低术后并发症发生率。术后早期严格控制血糖能降低术后并发症发生率。当前认为，将血糖控制在当前认为，将血糖控制在7.779.99mmol/L是比较理想的范围。是比较理想的范围。第七十五页，共88页。随着随着对对机体代机体代谢过谢过程程认识认识的加深以及的加深以及对对各种各种营营养底物代养底物代谢谢途径途径(tjng)的了解，人的了解，人们发现们发现各种各种营营养底物在不同疾病养底物在不同疾病的不同的不同阶阶段，通段，通过过不同的代不同的代谢谢途径途径(tjng)与与给给予方式，予方式，对对疾病疾病预预后影响后影响显显著不同。著不同。这这些特殊些特殊营营养底物中，最引人养底物中，最引人关注的是谷氨关注的是谷氨酰酰胺、精氨酸和胺、精氨酸和-3多不多不饱饱和脂肪酸（和脂肪酸（-3PUFA）。）。6 代谢和免疫代谢和免疫(miny)支持支持营