严重创伤病人的麻醉教学内容.ppt

严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉几个概念几个概念创伤创伤多发伤多发伤多部位伤多部位伤复合伤复合伤轻伤轻伤中等伤中等伤重伤重伤严重创伤严重创伤2Why should we learn trauma anesthesia?Anesthesiologists are being faced with anesthetizing an increasing number of trauma patientAll anesthesiologists will likely have significant and unpredictable exposure to trauma patients3In 1993,approximately 90,000 individuals in the U.S died of accidental injuries,for a rate of 34.9 deaths per 100,000 population,the second lowest accidental death rate on record4In the same year there were an estimated 18,200,000 disabling accidental injuries,or about 2,080 injuries every hour,and the 90,000 accidental deaths amounted to 1 every 6 minutes-and these numbers excluded the rising level of intentional injuries caused by attempted or successful suicides and homicides5 Injury ranks as the fourth leading cause of death in the U.S.Currently,for American younger than 40 years,trauma is the most common cause of death,following heart disease,cancer,and cerebrovascular disease6Potential roles of the anesthesiologist in this areaTrauma team memberTrauma team leaderAnesthesiologistCritical care physician7Pain relief physicianProhospital care physicianCritical care transport physician or directorDisaster planning consultant8病情评估病情评估9病情评估病情评估评分系统（评分系统（scoring system)创伤机制创伤机制(mechanisms of injury)10Scoring systemASAPSGCS:a useful prognostic tool for patient with acute head injuriesTS,RTS(revised trauma score)and PTS(pediatric trauma score):used to predict outcome and direct patients to appropriate facilities.CRAMS Score11ASA分级分级 I 级级重要器官、系统功能正常重要器官、系统功能正常 II级级轻微的系统性疾病，但代偿完全轻微的系统性疾病，但代偿完全III级级有严重的系统性疾病，功能受损但未丧失有严重的系统性疾病，功能受损但未丧失工作能力工作能力IV级级有严重系统性疾病，丧失工作能力，持续有严重系统性疾病，丧失工作能力，持续威胁生命威胁生命V级级濒死（濒死（moribund）患者，不做手术预计患者，不做手术预计2424小时内死亡者小时内死亡者在分级前加在分级前加“E E”表示急诊手术患者分级，如表示急诊手术患者分级，如E EIII级级GCS（Glasgow coma score)Eye opening (41)Verbal responses(51)Motor responses (61)轻型：轻型：1315分，意识分，意识障碍障碍20min以内以内中型：中型：912分，意识障分，意识障碍碍20min 6h重型：重型：38分，伤后昏分，伤后昏迷至少迷至少6h以上或伤后以上或伤后24h内情况再次恶化者内情况再次恶化者13Eye openingSpontaneous-4To voice-3To pain-2To none-114Verbal reponsesOriented-5Confused-4Inappropriate-3Incomprehensive words-2None-115Motor responseObeys command-6Localizes pain-5Withdraws(pain)-4Flexion(pain)-3Extension(pain)-2None-116创伤机制创伤机制虽然创伤的原因多种多样，但各种创伤虽然创伤的原因多种多样，但各种创伤导致的损伤机制是相同的，因此可以用导致的损伤机制是相同的，因此可以用创伤性疾病（创伤性疾病（traumatic disease)来概括各来概括各种创伤导致的机体损害种创伤导致的机体损害了解创伤的损伤机制是创伤治疗的前提了解创伤的损伤机制是创伤治疗的前提w钝性损伤与穿透性损伤钝性损伤与穿透性损伤w颈部与气道创伤颈部与气道创伤w胸部创伤胸部创伤w闭合性头部损伤与开放性股骨骨折闭合性头部损伤与开放性股骨骨折17严重创伤病人的病情特点严重创伤病人的病情特点病情紧急，伤情复杂病情紧急，伤情复杂生理紊乱重，并发症多，死亡率高生理紊乱重，并发症多，死亡率高疼痛剧烈疼痛剧烈饱胃饱胃19严重创伤病人的麻醉处理特点严重创伤病人的麻醉处理特点不能耐受深麻醉不能耐受深麻醉难以配合局部麻醉难以配合局部麻醉麻醉药物作用时间明显延长麻醉药物作用时间明显延长容易误吸容易误吸常需支持循环功能常需支持循环功能20术前准备术前准备Preoperative Preparation21原则原则按步骤获取病史、体检、诊断和治疗的按步骤获取病史、体检、诊断和治疗的程序不适用于创伤病人程序不适用于创伤病人在经过在经过3045s的病情判断后应立即开的病情判断后应立即开始创伤救治始创伤救治经过初期复苏治疗后，应除外一切可能经过初期复苏治疗后，应除外一切可能的隐匿损伤的隐匿损伤22程序（程序（sequence of management of trauma patients)I.OverviewA.Perform visual scan of patient for obvious injuriesB.Obtain history from prehospital personnel and patient(if able)II.Primary survey(ascertain“ABCDEs”)A.Airway maintenance(with cervical spine control)1.Look for chest wall movements,retraction,and nasal flaring2.Listen for breath sounds,stridor,and obstucted ventilation3.Feel for air movement23II.Primary survey(ascertain“ABCDEs”)B.Breathing(give supplemental oxygen)1.Determine whether ventilation is adequate2.Inspect chest to exclude open pneumothorax3.Auscultate for bilateral breath sounds4.Provide assisted ventilation for ventilatory failureC.Circulation(establish venous access)1.Check peripheral pulses,capillary refill,and blood pressure2.Obtain electrocardiogram3.Grade shock according to vital signs4.Correct hypovolemia and obtain blood samples24II.Primary survey(ascertain“ABCDEs”)D.Disability(determine neurologic status)1.Evaluate central functionA:alertV:responds to vocal stimulusP:responds to painful stimulusU:unresponsive2.Evaluate pupil response to lightE.Expose patient for complete examinationIII.Resuscitation phase IV.Secondary surveyV.Definitive care phase25气管插管术气管插管术需要立即行气管插管的适应症需要立即行气管插管的适应症nGCS 30%30%或出血继续，应输胶体和血，另外再加或出血继续，应输胶体和血，另外再加1 13 3倍的晶体液（根据临床表现和监测判断），这倍的晶体液（根据临床表现和监测判断），这部分病人同时需要纯氧通气以增加氧向组织中的释部分病人同时需要纯氧通气以增加氧向组织中的释放，直至血红蛋白恢复放，直至血红蛋白恢复w 失血量失血量40%40%，立即输入浓缩红细胞，再加胶体和，立即输入浓缩红细胞，再加胶体和晶体液晶体液 初期复苏完成后，应结合监测及病人对治初期复苏完成后，应结合监测及病人对治疗的反应进行进一步液体治疗疗的反应进行进一步液体治疗休克复苏休克复苏输液方案输液方案38不同程度失血引起的生命体征改变不同程度失血引起的生命体征改变15%15%151530%30%303040%40%40%40%心心 率率100100120120120120140140收收 缩缩 压压正常正常正常正常下降下降下降下降脉脉 压压正常或增加正常或增加下降下降下降下降下降下降毛细血管毛细血管充盈时间充盈时间正常正常延长延长延长或消失延长或消失消失消失呼吸频率呼吸频率1414202020203030303040403535意识状态意识状态焦虑焦虑更加焦虑更加焦虑焦虑、错乱焦虑、错乱错乱到昏睡错乱到昏睡39麻醉前病史获取麻醉前病史获取病史的获取对象包括目击者和病人本人，病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤匿性损伤了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史服用史虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解胃内容物性质解胃内容物性质注意酗酒、药物成瘾可能注意酗酒、药物成瘾可能40麻醉前检诊麻醉前检诊同其他外科手术病人一样需要体检和实验室同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查检查w意识状态（意识状态（GCSGCS）w瞳孔对光反应瞳孔对光反应w肢体运动肢体运动w未插管病人应评估气管插管的困难程度未插管病人应评估气管插管的困难程度w注意是否存在颈椎骨折及是否固定注意是否存在颈椎骨折及是否固定w是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞w失血量评估（根据生命体征）失血量评估（根据生命体征）w血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECGECG、颈椎颈椎X X线等线等41创伤病人的监测项目创伤病人的监测项目无无创创基基本本ECG（HR），），NBP，R，T，SaO2,EtCO2(趋势图）趋势图）备备选选麻醉药浓度和呼吸气体监测麻醉药浓度和呼吸气体监测有有创创尿量监测（尿量监测（Foley 导尿管），导尿管），ABP，CVP，TEE置置入入肺肺动动脉脉导导管管的的适适应应证证大量出血大量出血既往有心脏疾患既往有心脏疾患多发伤或或复合伤多发伤或或复合伤监测氧供氧耗监测氧供氧耗颅脑损伤患者液体管理颅脑损伤患者液体管理42术中管理术中管理Intraoperative Management43麻醉选择麻醉选择全身麻醉是多发伤病人的第一选择全身麻醉是多发伤病人的第一选择n严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持n长时间手术过程中病人不能始终安静合作长时间手术过程中病人不能始终安静合作n不会影响出血引起的代偿机制不会影响出血引起的代偿机制局部麻醉有其特殊的吸引力，但通常只适局部麻醉有其特殊的吸引力，但通常只适用于单一肢体的创伤用于单一肢体的创伤n对心血管功能影响较小，避免了建立气道可能对心血管功能影响较小，避免了建立气道可能的困难的困难44麻醉计划（麻醉计划（Anesthesia Plan)1.选择对心血管抑制较小同时不引起颅内选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物压升高的药物w小剂量的硫喷妥钠、依托米酯、舒芬太尼小剂量的硫喷妥钠、依托米酯、舒芬太尼w肌松药的剂量通常并不减少肌松药的剂量通常并不减少2.通常静脉应用极小剂量的药物就能达到通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的药效需要的药效w血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增加的药物浓度增加w肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长45麻醉计划（麻醉计划（Anesthesia Plan)3.药物禁忌药物禁忌氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损害、烧伤急性期损害、烧伤急性期笑气禁忌用于有闭合气腔形成可能的病人笑气禁忌用于有闭合气腔形成可能的病人气胸、气脑、肠道积气患者绝对禁用气胸、气脑、肠道积气患者绝对禁用是否禁用于颅脑损伤尚有争议是否禁用于颅脑损伤尚有争议4.检查并联接好麻醉设备检查并联接好麻醉设备46术中常见问题术中常见问题1.1.手术时间长手术时间长n多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师制定长时间的麻醉计划制定长时间的麻醉计划n麻醉医师应将手术室作为麻醉医师应将手术室作为ICUICU调整病人的内调整病人的内环境（如电解质、酸碱平衡等）环境（如电解质、酸碱平衡等）2.2.低温低温温度与创伤评分成反比温度与创伤评分成反比所有非手术区域皮肤应覆盖所有非手术区域皮肤应覆盖保持室温在保持室温在2222以上，输入液体加温以上，输入液体加温 ，吸，吸入气体加温、湿化、体腔温盐水灌洗等入气体加温、湿化、体腔温盐水灌洗等47术中常见问题术中常见问题3.3.大量输血（大量输血（massive blood transfusion)w稀释性血小板减少，凝血时间延长，短暂的钙离稀释性血小板减少，凝血时间延长，短暂的钙离子浓度子浓度 w凝血障碍可补充凝血因子、维持正常体温凝血障碍可补充凝血因子、维持正常体温w补充由于枸橼酸螯合作用（补充由于枸橼酸螯合作用（citrate chelation)导致的离子导致的离子钙浓度下降，但应当有离子钙浓度监测证实钙浓度下降，但应当有离子钙浓度监测证实4.4.颌面部损伤（颌面部损伤（maxilofacial injuries)w气道困难，常需直接喉镜或纤支镜插管气道困难，常需直接喉镜或纤支镜插管w常常难以面罩供氧通气、合并脑、颈髓损伤，因常常难以面罩供氧通气、合并脑、颈髓损伤，因此气管切开是最安全的插管途径此气管切开是最安全的插管途径w由于颌面部手术后面部长需内固定或敷料包扎，由于颌面部手术后面部长需内固定或敷料包扎，应防止气管导管脱出应防止气管导管脱出48术中常见问题术中常见问题5.5.恶性高热恶性高热（malignant hyperthermia，MH)疼痛、骨折等可以在没有使用麻醉药的情况下触发疼痛、骨折等可以在没有使用麻醉药的情况下触发MHMH，手术室应备好充足的丹曲洛林手术室应备好充足的丹曲洛林(dantrolene)dantrolene)6.6.热损伤热损伤（thermal injury)烧伤：静脉通道建立困难，水电失衡，非去机化肌烧伤：静脉通道建立困难，水电失衡，非去机化肌松药需要量增加，体热散失松药需要量增加，体热散失49术中常见问题术中常见问题7.7.缺氧缺氧（hypoxia)气胸？脂肪栓塞综合证？气胸？脂肪栓塞综合证？8.8.心跳停止心跳停止（cardiac arrest)创伤后由于心肌挫伤和失血性休克所造成的心跳创伤后由于心肌挫伤和失血性休克所造成的心跳骤停难以预测骤停难以预测由于有效灌注降低所造成的心跳骤停通常已有全由于有效灌注降低所造成的心跳骤停通常已有全身其他器官的缺血改变身其他器官的缺血改变深低温通常是心跳停止的预兆，同时也可能是大深低温通常是心跳停止的预兆，同时也可能是大片心肌细胞坏死和心跳骤停的原因片心肌细胞坏死和心跳骤停的原因50术后管理术后管理Postoperative Management51麻醉后监护室麻醉后监护室(Postanesthetic Care Unit）问题：苏醒过程中的呕吐、误吸，苏醒问题：苏醒过程中的呕吐、误吸，苏醒延迟，苏醒期躁动延迟，苏醒期躁动处理：特别注意气管导管拔除时机处理：特别注意气管导管拔除时机由于术前可能未对病人进行仔细检查，由于术前可能未对病人进行仔细检查，需要在苏醒期排除其他创伤和药物成瘾需要在苏醒期排除其他创伤和药物成瘾可能可能52重症监护病房重症监护病房（Critical Care Unit)用以收治创伤后最不稳定的病人用以收治创伤后最不稳定的病人败血症败血症（sepsis）和多脏器功能衰竭和多脏器功能衰竭（MOF）是创伤后最常见的死亡原因是创伤后最常见的死亡原因代谢和营养支持、心肺功能维护是减少代谢和营养支持、心肺功能维护是减少上述病人死亡率的重要手段上述病人死亡率的重要手段快速、完全地复苏有助于预防快速、完全地复苏有助于预防ARDS、败败血症、多脏器功能衰竭血症、多脏器功能衰竭53小结小结(summary)Trauma care is becoming an increasingly important part of modern medical practice as advances in care reduce the mortality from other diseasesThe goal of treatment is to provide cardiopulmonary cerebral resuscitation for the critically injured patient54小结小结(summary)Efforts are currently underway worldwide to increase the level of involvement of anesthesiologists in clinical traumatology and research55思考题思考题1.1.简述严重创伤病人的麻醉特点。简述严重创伤病人的麻醉特点。2.2.简述挤压综合征病人的麻醉处理特点。简述挤压综合征病人的麻醉处理特点。56气管插管时静脉麻醉药物的应用气管插管时静脉麻醉药物的应用条件条件催眠药催眠药肌松药肌松药镇痛药镇痛药遗忘药遗忘药GCS=3GCS=3，弛弛缓，无反应缓，无反应否否否否否否否否心跳骤停心跳骤停否否否否否否否否休克、休克、SBP80mmHgSBP80mmHg否否Scc1.5mg/kgScc1.5mg/kg或维库溴胺或维库溴胺0.280.28mg/kgmg/kg或或罗库溴胺罗库溴胺1.21.2mg/kgmg/kg芬太尼芬太尼 0.50.51 1 g/kgg/kg东莨菪碱东莨菪碱0.50.5mg/kgmg/kg静注或咪静注或咪唑安定唑安定1 12 2mgmg（血压血压升高时）升高时）57结束结束