甲亢性心脏病诊疗方案.ppt

甲亢性心脏病诊疗方案甲亢性心脏病诊疗方案 甲亢性心脏病是指在甲亢基础上出现的心脏增大，心律失常（以房性心律失常为主，如房颤、房扑、房速、频发期前收缩）、心力衰竭等一系列心脏病症状，约占甲亢病人的10%左右。其诊断标准包括：（1）甲亢伴房颤，频发期间收缩或心脏扩大；（2）高输出量顽固性心力衰竭而无其他原因者；（3）甲亢控制后上述情况好转或明显改善。对以下情况应高度怀疑:（1）原因不明的房性心律失常，如房颤、房扑且心室率不易控制；（2）以右心衰为主或首发为右心衰，但无心脏瓣膜病、肺源性心脏病、先天性心脏病史及体征、心脏彩超依据，且对利尿剂效果欠佳；（3）不明原因的窦性心动过速、心脏增大或心电图异常。甲亢心的心力衰竭可分为两种类型，一类是心动过速和心排出量增加导致的心力衰竭，主要发生在年轻患者，此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力衰竭”，甲亢控制后，心功能多可恢复。另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者，此类多属于心脏泵衰竭。治疗方案：（1）心力衰竭合并快心室率房颤患者，可选用短效洋地黄制剂西地兰，首剂生理盐水20ml稀释后缓慢静脉注射，如有必要，可4-6小时重复使用一次，一般每日剂量不宜超过1.2mg。使用数天后，心衰症状好转，房颤得到控制可改为口服洋地黄制剂地高辛0.25mg qd。此类药物禁用于：洋地黄中毒、预激合并房颤、高钙血症，II度或高度房室传导阻滞，单纯二尖瓣狭窄的窦性心律，肥厚型梗阻型心肌病。此类药物禁止与钙剂同用。用药过程中监测电解质变化，低血钾、低血镁均可诱发洋地黄中毒，一般认为血钾水平在4.0mmol/L左右为宜。快心室率房颤如洋地黄效果不佳的情况下，可选用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂如地尔硫卓针（50-60mg于生理盐水50ml微量泵入）。因本品有负性肌力及降低血压、延长房室结不应期的作用，不建议用于重度或急性心力衰竭。收缩压低于90mmg需停药。胺碘酮虽可对抗快心率心律失常，但因本身含碘，可参与甲状腺激素的合成，一般情况下不建议使用。心力衰竭失代偿期，如重度或急性心力衰竭、心源性休克不建议使用B-受体阻滞剂，仅在心功能好转后，可选用心得安、比索洛尔等减慢心室率。心得安不可用于阻塞性肺疾病，可选用高选择性B-受体阻滞剂比索洛尔、艾司洛尔。（2）利尿剂的使用：心力衰竭伴浮肿，尿量减少，肝脏淤血首选呋塞米20-40mg静脉注射，用药过程中注意补充电解质，避免低血钾。心衰及浮肿等症状好转后可换用氢氯噻嗪及安体舒通，减轻心脏前负荷，并可重塑心肌构造。ACEI及ARB具有逆转心室肥厚，重塑心肌构造等作用，如无禁忌症亦建议使用。（3）硝酸酯类的使用：对心力衰竭合并血压明显增高，心肌缺血者，可选用硝酸酯类药物减轻心脏后负荷。常用的有硝酸甘油（10-15mg于生理盐水50ml微量泵入）；单硝酸异山梨酯（20-40mg于生理盐水50ml微量泵入），用药过程中密切关注血压变化。本类药物不可用于重度贫血、脑出血急性期、低血压休克、闭角性青光眼等。非药物治疗包括给氧、心电监护、避碘，富维生素，高能饮食、计24小时出入量、监测血压，心律、心率，监测电解质变化。必要时监测血氧饱和度等。特殊情况下，在甲亢长期得不到控制，由于一些应激的激发因素，使甲亢病情突然加重，或131碘术后甲状腺破坏，甲状腺激素大量释放、甲状腺毒症加重，有甲亢危象或者心脏危象征兆，需大剂量使用短效硫脲类药物如丙基硫氧嘧啶阻断甲状腺激素的释放，剂量最少300mg bid以上。而糖皮质激素可使T3、T4快速下降，明显抑制TRAb，减轻外周组织对甲状腺激素的敏感性，减少因外周T4通过脱碘向T3的转换，并有免疫抑制作用。但由于其副作用较多，一般仅用于甲亢危象或危象前期患者。可选用中短效制剂如氢化可的松100mg bid，稀释后静脉滴注。关于B-受体阻滞剂，如无禁忌症，及早使用，在控制心室率同时还可抑制T4向T3的转换，一般选用心得安，10mg tid-qid。