血透护理精精选课件.ppt

关于血透护理精第一页，本课件共有44页2血透是什么?血透有什么作用?第二页，本课件共有44页3 血液透析血液透析（HemodialysisHemodialysis），简称血），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。注：注：HemodialysisHemodialysis，HemoHemo指血液，指血液，dialysisdialysis来自希来自希腊语，意思是释放出某些物质。腊语，意思是释放出某些物质。第三页，本课件共有44页4“人工肾人工肾”-替代替代肾脏肾脏血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。持酸碱平衡的体外血液透析装置。第四页，本课件共有44页5排泄对肌体有害的代谢产物排泄对肌体有害的代谢产物维持水代谢平衡维持水代谢平衡维持人体内环境酸碱度的平衡维持人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积维持人体内环境电解质的平衡维持人体内环境电解质的平衡血液血液透析透析可替可替代肾代肾脏的脏的部分部分功能功能第五页，本课件共有44页6排泄体内废物排泄体内废物第六页，本课件共有44页7维持体内水平衡维持体内水平衡第七页，本课件共有44页8维持体内酸碱度的平衡维持体内酸碱度的平衡第八页，本课件共有44页9维持体内电维持体内电解质的平衡解质的平衡第九页，本课件共有44页10维持血压平稳维持血压平稳第十页，本课件共有44页11产生促红素产生促红素(EPO)EPO)第十一页，本课件共有44页12影响体内钙的吸收沉积影响体内钙的吸收沉积肾病患者患有钙肾病患者患有钙肾病患者患有钙肾病患者患有钙/磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此肾病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结肾病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结肾病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结肾病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结合药物及维生素合药物及维生素合药物及维生素合药物及维生素D D D D作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。第十二页，本课件共有44页13对肌体有害的代谢产物对肌体有害的代谢产物水代谢平衡水代谢平衡人体内环境酸碱度的平衡人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积人体内环境电解质的平衡人体内环境电解质的平衡肾肾脏脏的的部部分分功功能能第十三页，本课件共有44页14如果肾脏出了问题?1,急性2,慢性3,萎缩,坏死第十四页，本课件共有44页15引起肾衰竭的原因 当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至至至至5 5 5 5毫升每分钟时，便需要开始肾取代毫升每分钟时，便需要开始肾取代毫升每分钟时，便需要开始肾取代毫升每分钟时，便需要开始肾取代(血液透析血液透析血液透析血液透析)治疗。治疗。治疗。治疗。先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病慢性肾孟炎慢性肾小球肾炎糖尿病其它 第十五页，本课件共有44页16 血透的适应症：血透的适应症：(1)(1)尿毒症尿毒症综合征。综合征。(2)(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。(3)(3)尿毒症并神经、精神症状。尿毒症并神经、精神症状。(4)(4)尿毒症性心包炎。尿毒症性心包炎。(5)(5)血尿素氮血尿素氮28mmo128mmo1L L，血肌酐，血肌酐530530840mo1840mo1L L。(6)Ccrl0ml(6)Ccrl0mlminmin。(7)(7)血钾血钾6 65mmol5mmolL L。(8)HCO3(8)HCO3一一668mmol8mmolL(15%voI)L(15%voI)。(9)(9)尿毒症性贫血，尿毒症性贫血，Hb60gHb60gL L，HCT15HCT80mg80mgL L。急症透析指征急症透析指征:(1)(1)高钾血症高钾血症。(2)(2)肺水肿。肺水肿。(3)(3)尿毒症脑病。尿毒症脑病。(4)(4)尿毒症心包炎。尿毒症心包炎。第十六页，本课件共有44页17 血透是如何代替 肾脏功能的？透析过程：透析过程：透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液借助脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被液进入废液槽被弃去，而被“净化净化”的血液经过去的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到以达到“清洗清洗”的目的。的目的。第十七页，本课件共有44页18“半透膜”透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾人工肾)内借半透膜接触和浓度内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。临床上用弥散现象来分离纯透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。第十八页，本课件共有44页19脱水脱水-通过超滤原理，透析簿膜两边通过超滤原理，透析簿膜两边之间形成压力梯度来脱水之间形成压力梯度来脱水(液体从高液体从高压区流向低压区压区流向低压区)。开始开始-血液中血液中含有废物及多含有废物及多余液体余液体。清除溶质清除溶质-由于血液和透析液之间的浓度由于血液和透析液之间的浓度梯度不同梯度不同(溶质从高浓度区扩散到低浓度区溶质从高浓度区扩散到低浓度区)，溶质会透过圹散而通过簿膜。，溶质会透过圹散而通过簿膜。结果结果-血液比透析血液比透析前清洁，表示血前清洁，表示血液中含有较少可液中含有较少可扩散废物，而血扩散废物，而血液容量也达致正液容量也达致正常水平。常水平。+血透的运输原理血透的运输原理 第十九页，本课件共有44页20透析器内的脱水情况。白色箭透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力头表示血液区域内的压力(正压正压)及透析液区域内的压力及透析液区域内的压力(负压负压)。制造出来的压力梯度，即跨。制造出来的压力梯度，即跨膜压膜压(TMP)TMP)，促使血液中的液体进促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。压。超滤脱水超滤脱水 跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表压，跨膜压可以下列方式表示示:第二十页，本课件共有44页21扩散作用清除溶质扩散作用清除溶质血流速血流速(Q QB B)和透析液流和透析液流速速(Q QD D)不断地维持溶质不断地维持溶质进入和离开透析器这置进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一换过程。这样制做出一个持续的浓度梯度差，个持续的浓度梯度差，可让溶质随着扩散作用可让溶质随着扩散作用有效地进行置换。有效地进行置换。血流速透析液流速第二十一页，本课件共有44页22当增加血流速或当增加血流速或透析液流速时，透析液流速时，细小的溶质细小的溶质(低低分子量分子量)的扩散的扩散置换能力便会增置换能力便会增强，但对较大的强，但对较大的溶质溶质(较高分子较高分子量量)来说，提高来说，提高流速却没有太大流速却没有太大帮助。大型溶质帮助。大型溶质的置换主要取决的置换主要取决于簿膜的特性。于簿膜的特性。扩散溶质清除扩散溶质清除与分子大小与分子大小增加溶质大小血流速或透析液流速 溶质清除第二十二页，本课件共有44页23溶质的交换溶质的交换1.血液中的废物必须清除。透析血液中的废物必须清除。透析液完全没有包含这些废物。液完全没有包含这些废物。2.必须把一些血液里过多的电必须把一些血液里过多的电解质清除，如钠和钾，以期解质清除，如钠和钾，以期重建血液的正常生理水平。重建血液的正常生理水平。为达致这目的，透析液中的为达致这目的，透析液中的浓度必须跟正常血液中的浓浓度必须跟正常血液中的浓度相等或稍低。度相等或稍低。3.尿毒性血液中的缓冲剂尿毒性血液中的缓冲剂(酸酸碱碱)浓浓度一般过低，因此必须补充缓度一般过低，因此必须补充缓冲剂。透析液中的缓冲剂浓度冲剂。透析液中的缓冲剂浓度必须比正常血液中的浓度为高。必须比正常血液中的浓度为高。电解质废物缓冲剂透析液中浓度透析液中浓度透析液中浓度血液中浓度血液中浓度血液中浓度第二十三页，本课件共有44页24透析液里的电解质透析液里的电解质 理想的透析液电解质成份必须跟血液的电解质成份相近。由于透析期间需要大量理想的透析液电解质成份必须跟血液的电解质成份相近。由于透析期间需要大量补充缓冲剂，所以缓冲剂补充缓冲剂，所以缓冲剂(HCOHCO3 3-碳酸氢盐碳酸氢盐)的浓度在透析液中较高。的浓度在透析液中较高。补充说明补充说明:浓度的标准单位是毫摩尔浓度的标准单位是毫摩尔/公升公升(mmol/l)mmol/l)，但有时也会出现单位毫克当量但有时也会出现单位毫克当量/公公升升(mEq/l)mEq/l)。此单位与毫摩尔此单位与毫摩尔/公升相关，但也决定于离子的电荷。因此，公升相关，但也决定于离子的电荷。因此，1 1毫克当量毫克当量/公升的钠离子公升的钠离子(NaNa+，一一个正电荷个正电荷)相等于相等于1 1毫摩尔毫摩尔/公升，而公升，而1 1毫克当量毫克当量/公升的钙离子公升的钙离子(CaCa2+2+，两个正电荷两个正电荷)相等于相等于0.50.5毫摩尔毫摩尔/公升。公升。血液透析液钾 钾 钠 钠 氯 氯 正离子 负离子 负离子 正离子 钙 钙 镁镁醋酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐蛋白质 有机离子第二十四页，本课件共有44页25新陈代谢所产生的酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和的，新陈代谢所产生的酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和的，以维持体内的酸碱平衡。所产生的二氧化碳会经肺部以维持体内的酸碱平衡。所产生的二氧化碳会经肺部排出身体，而水份则经尿液排泄。肾藏会再生碳酸氢排出身体，而水份则经尿液排泄。肾藏会再生碳酸氢盐来补充已消耗的份量。盐来补充已消耗的份量。酸碳酸氢盐二氧化碳碳酸氢碳酸氢盐盐缓冲系统缓冲系统第二十五页，本课件共有44页26醋酸盐比对碳酸氢盐醋酸盐比对碳酸氢盐透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在身不能直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代谢才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸细胞内进行代谢才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接用来调整酸碱平衡。氢盐透析液，可直接用来调整酸碱平衡。细胞内进行代谢细胞内进行代谢细胞内进行代谢细胞内进行代谢醋酸盐醋酸盐醋酸盐醋酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析第二十六页，本课件共有44页27澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件为此过程提供相应的条件 中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機)透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面第二十七页，本课件共有44页28血透的禁忌症血透的禁忌症(1)严重心功能不全。严重心功能不全。(2)严重心律失常。严重心律失常。(3)有明显出血倾向。有明显出血倾向。(4)出现休克或血压偏低，收缩压低于出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。(5)近期大手术患者。近期大手术患者。第二十八页，本课件共有44页29血透的并发症：血透的并发症：即刻并发症即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。发症。(一一)失衡综合征：失衡综合征：常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上加上PHPH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。(二二)低血压：血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，低血压：血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。治疗主要是迅速补充治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。(三三)低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2CO2和和HCO3HCO3浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显，原有心肺疾病的患者或老年人也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显，原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括：可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括：使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。第二十九页，本课件共有44页30(四四)心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾物的使用，以及使用含钾3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。(五五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行血压进行性下降，伴休克征象；性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩心界扩大，心音遥远；大，心音遥远；B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。即刻并发症即刻并发症第三十页，本课件共有44页31即刻并发症即刻并发症(六六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。(七七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一次进入或管道破损引起。一次进入5ml5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。(八八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。(九九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保守可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，治疗为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析腹膜透析。第三十一页，本课件共有44页32远期并发症远期并发症血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。1 1、高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋、高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，性上升等原因引起。治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%75%患者可控制血压。患者可控制血压。无效者可加用降压药物，无效者可加用降压药物，ACEIACEI类及钙通道阻滞剂为首选类及钙通道阻滞剂为首选3%5%3%5%患者为难治性高血压，患者为难治性高血压，改行改行腹透腹透或或血液滤过血液滤过可能有效。可能有效。2.2.左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠解质紊乱、营养不良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。正贫血，控制血压及进行营养治疗。3.3.冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。第三十二页，本课件共有44页33远期并发症远期并发症 4.4.心包炎：透析开始后心包炎：透析开始后2 2周内出现的心包炎称早期心包炎，周内出现的心包炎称早期心包炎，2 2周后出现的周后出现的 称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。析有效，部分需改行腹透。5.5.肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。6.6.胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。7.7.消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析多有效，增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。出血时应注意抗凝方法的选择。第三十三页，本课件共有44页34远期并发症远期并发症8.8.肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。9.9.肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。10.10.透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。11.11.贫血：肾促贫血：肾促红细胞红细胞素素(EPO)(EPO)产生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺产生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。EPOEPO是治疗肾性贫血的主是治疗肾性贫血的主要手段，一般要手段，一般 3000u3000u皮下注射皮下注射2323次次/周，周，HCTHCT达到达到3033%3033%时可减少剂量并保持时可减少剂量并保持HCTHCT于此于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。量输血。第三十四页，本课件共有44页35 12 12继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素生素D3D3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢(2-HPT)(2-HPT)，而，而2-HPT2-HPT导致破骨细胞增多、骨导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTHI-PTH浓度及骨浓度及骨X X线表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金线表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素指标。治疗主要是补充活性维生素D3D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。1313泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症，严重时予肾切除。无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症，严重时予肾切除。1414神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有乏，水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。或腹透。肾移植是最为有效的方法。1515皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。远期并发症远期并发症第三十五页，本课件共有44页36血透护理血透护理(1)(1)透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶化，二是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为重要，应做好患者的化，二是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为重要，应做好患者的心理疏导，鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及心理疏导，鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，讲解相关血透知识效果，讲解相关血透知识,有效利用患者家庭的支持，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的有效利用患者家庭的支持，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的患者帮助解释，以取得病人密切配合。尽管透析可维持患者的生命，但坚持长期透析治疗的患者仍患者帮助解释，以取得病人密切配合。尽管透析可维持患者的生命，但坚持长期透析治疗的患者仍会逐渐意识到自己的身体状况，会因其他原因而产生一些危机，而护士就应该是患者焦虑、愤怒、会逐渐意识到自己的身体状况，会因其他原因而产生一些危机，而护士就应该是患者焦虑、愤怒、或恐惧友好的承担者，与患者进行诚恳交谈或恐惧友好的承担者，与患者进行诚恳交谈,认真倾听患者的心理感受认真倾听患者的心理感受,使患者在身心和谐的状态使患者在身心和谐的状态下以轻松愉悦的心情以及更积极的心态接受血透治疗。下以轻松愉悦的心情以及更积极的心态接受血透治疗。护士必须熟悉每位患者的特点，制定不同的护理计划。患者的饮食、透析方案及用药，形成一护士必须熟悉每位患者的特点，制定不同的护理计划。患者的饮食、透析方案及用药，形成一个相关的整体。如当饮食变动时，透析方案也应作相应的变动。每次透析前要测体重、脉搏、血压、个相关的整体。如当饮食变动时，透析方案也应作相应的变动。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查体温、呼吸。抽血查K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-、血尿素氮、血肌酐、血尿素氮、血肌酐、CO2CPCO2CP，凝血酶原活动度，血红蛋白等，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白50g/L50g/L应输应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检查透析器各血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。部件的运输是否正常。第三十六页，本课件共有44页37(2)(2)透析时患者应每隔透析时患者应每隔30306060分钟记录体温、呼吸、脉搏、分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔血压一次，危重病人应每隔15153030分钟记录一次，以便及时发现分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。血透护理血透护理第三十七页，本课件共有44页38 （3 3）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-、CO2CPCO2CP必要时查必要时查Ca2+Ca2+、P3-P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者清除代谢产物的需要，故不加限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功满足患者清除代谢产物的