血液透析急性并发症精选课件.ppt

关于血液透析急性并发症第一页，本课件共有53页 血透析过程中或血液透析结束时发生的与透血透析过程中或血液透析结束时发生的与透 析治疗本身有关的并发症。析治疗本身有关的并发症。由于透析经验的增多和设备改进，某些致命由于透析经验的增多和设备改进，某些致命 性并发症已经明显减少。性并发症已经明显减少。但有些并发症还是比较常见的，不容忽视。但有些并发症还是比较常见的，不容忽视。作为透析工作者应尽量减少这些并发症，以作为透析工作者应尽量减少这些并发症，以 便提高透析质量。便提高透析质量。血液透析的急性并发症血液透析的急性并发症第二页，本课件共有53页与血液透析技术有关的并发症与血液透析技术有关的并发症与血液透析治疗有关的并发症与血液透析治疗有关的并发症第三页，本课件共有53页与血液透析技术有关的并发症与血液透析技术有关的并发症一、透析液异常一、透析液异常 二、空气栓塞二、空气栓塞 三、高温透析三、高温透析 四、透析器破膜漏血四、透析器破膜漏血 五、凝血五、凝血 六、电源中断六、电源中断七、水源中断七、水源中断第四页，本课件共有53页一、透析液异常一、透析液异常浓度：浓度：稀释度异常稀释度异常,而无成分变化。而无成分变化。成分：透析液中不应该有的成分或含有成分：透析液中不应该有的成分或含有 对人体有害的成分。对人体有害的成分。温度异常：温度异常：透析液温度过高或过低透析液温度过高或过低第五页，本课件共有53页透析液浓度异常透析液浓度异常原因：原因：水处理系统或人工肾机透析液配比系统故障水处理系统或人工肾机透析液配比系统故障引起透析液浓度异常或各种成分比例异常，引起透析液浓度异常或各种成分比例异常，最严重的是最严重的是低钠血症和高钾血症低钠血症和高钾血症，其结果可，其结果可引起患者心脏骤停、抽搐、昏迷而死亡。引起患者心脏骤停、抽搐、昏迷而死亡。第六页，本课件共有53页低钠血症低钠血症症状：低症状：低NaNa血浆渗透压下降（低于血浆渗透压下降（低于血浆渗透压下降（低于血浆渗透压下降（低于120120120120mOsmmOsmmOsmmOsm）急性溶血、头痛、恶心、呕吐急性溶血、头痛、恶心、呕吐急性溶血、头痛、恶心、呕吐急性溶血、头痛、恶心、呕吐 、胸闷、血、胸闷、血、胸闷、血、胸闷、血 液变成葡萄酒颜色。液变成葡萄酒颜色。处理：停止透析，检查原因。处理：停止透析，检查原因。确定为低钠，更换透析液继续透析，同时确定为低钠，更换透析液继续透析，同时确定为低钠，更换透析液继续透析，同时确定为低钠，更换透析液继续透析，同时 检查溶血程度。检查溶血程度。检查溶血程度。检查溶血程度。第七页，本课件共有53页高钠血症高钠血症症状：高症状：高NaNa血浆渗透压增高血浆渗透压增高细胞细胞 内脱水、干渴、头痛、恶心、内脱水、干渴、头痛、恶心、呕吐、痉孪、肺水肿、心衰。呕吐、痉孪、肺水肿、心衰。处理：检查原因，降低处理：检查原因，降低NaNa浓度。浓度。第八页，本课件共有53页 高血钾高血钾症状：单针透析或再循环透析装置易产生症状：单针透析或再循环透析装置易产生 高血钾，是心肌受抑制，引起心前高血钾，是心肌受抑制，引起心前 区不适、心率减慢、血压下降、四区不适、心率减慢、血压下降、四 肢麻木、心电图高尖肢麻木、心电图高尖T T波、心率失波、心率失 常。常。处理：检查透析液钾浓度，继续透析。处理：检查透析液钾浓度，继续透析。第九页，本课件共有53页 高钙、高镁高钙、高镁症状：硬水综合征。可发生于透析开始后症状：硬水综合征。可发生于透析开始后1 1小小 时或整个透析过程中。有恶心、呕吐时或整个透析过程中。有恶心、呕吐 、痉挛、全身灼烧感、血压升高、痉挛、全身灼烧感、血压升高、头痛、嗜睡。单纯高镁血症少见。头痛、嗜睡。单纯高镁血症少见。处理：停止透析，更换透析用水及透析液，处理：停止透析，更换透析用水及透析液，继续透析。继续透析。第十页，本课件共有53页 透析液成分异常透析液成分异常 即透析液中不应该有的成分或含有即透析液中不应该有的成分或含有对人体有害的成分。对人体有害的成分。比如铝、铜等重金属离子进入人体比如铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等；自来水，可导致透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可引起中存在的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血。急性溶血。第十一页，本课件共有53页 温度异常温度异常 透析液温度一般调节到透析液温度一般调节到37373838为宜。为宜。第十二页，本课件共有53页温度过高对病人的影响温度过高对病人的影响 病人血液温度升高，引起血管舒张，病人血液温度升高，引起血管舒张，影响病人血压影响病人血压 38.5-40 38.5-40可引起病人的不适和发烧，可引起病人的不适和发烧，引发心动过速、过度换气、恶心和呕吐引发心动过速、过度换气、恶心和呕吐 50 50可发生严重的溶血可发生严重的溶血 第十三页，本课件共有53页低温对病人的影响低温对病人的影响 降低透析病人血液温度，从而改善病人降低透析病人血液温度，从而改善病人心功能和血管反应性心功能和血管反应性 由于病人个体对温度的耐受不同，低温由于病人个体对温度的耐受不同，低温 透析液可以引起一些病人发冷、寒战、透析液可以引起一些病人发冷、寒战、颤抖。颤抖。低体温的病人当使用低体温的病人当使用3737透析液透析时透析液透析时 ，可引起血管舒张，使血压下降，可引起血管舒张，使血压下降第十四页，本课件共有53页 二、空气栓塞二、空气栓塞 空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险，是严重的透析事故。常引起致命性危险，是严重的透析事故。第十五页，本课件共有53页原因：原因：忘记预冲透析器及回路；忘记预冲透析器及回路；管道连接不严；管道连接不严；动脉补液时液体输完时未及时夹住；动脉补液时液体输完时未及时夹住；用空气回血操作失误。用空气回血操作失误。冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液 内。进入的空气量超过设备的脱气能力，或内。进入的空气量超过设备的脱气能力，或 由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。第十六页，本课件共有53页症状：症状：急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡5 5MLML空空气气进进入入体体内内即即可可引引起起死死亡亡，但但不不是是绝绝对对的的，还还取取决决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。小量小量小量小量 无症状无症状无症状无症状进入动脉进入动脉 栓塞脑血管和冠状动脉栓塞脑血管和冠状动脉 致命致命进入上肢静脉（坐或头高位）进入上肢静脉（坐或头高位）腋、锁骨下、颈静脉腋、锁骨下、颈静脉 头静脉系统头静脉系统 左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位 右心房和右心室右心房和右心室右心房和右心室右心房和右心室 影响心脏排血功能影响心脏排血功能影响心脏排血功能影响心脏排血功能右右侧侧卧卧位位 肺肺毛毛细细血血管管床床 急急性性肺肺动动脉脉高高压压 部部分分达达左心室和体循环系统左心室和体循环系统 动脉栓塞动脉栓塞 心律失常等。心律失常等。第十七页，本课件共有53页处理处理处理处理:夹夹夹夹住住住住静静静静脉脉脉脉管管管管道道道道，头头头头低低低低左左左左侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位，使使使使空空空空气气气气进进进进入入入入右右右右心心心心房房房房的的的的顶顶顶顶端端端端而而而而不不不不进进进进入入入入肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉和和和和肺肺肺肺，当当当当血血血血液液液液到到到到达达达达右右右右心心心心室室室室时时时时，不不不不断断断断有有有有少少少少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状；量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状；量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状；量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状；进进入入的的气气体体量量大大而而影影响响心心脏脏排排血血时时，可可行行右右心心室室穿穿刺刺抽抽气气；此此时时禁禁忌忌心心脏脏按按摩摩，避避免免空空气气进进入入肺肺血血管管床和左心室。床和左心室。吸氧吸氧(高压氧仓高压氧仓)；激素激素 减少脑水肿；减少脑水肿；肝素和低分子右旋糖苷肝素和低分子右旋糖苷肝素和低分子右旋糖苷肝素和低分子右旋糖苷 改善微循环；改善微循环；改善微循环；改善微循环；治疗困难，预后差，预防是关键。治疗困难，预后差，预防是关键。第十八页，本课件共有53页 三、高温透析三、高温透析原因：恒温器失灵原因：恒温器失灵症症状状：温温度度47475050溶溶血血可可延延迟迟几几小小时时到到4848小小时时发发生生，超超过过5151可可立立刻刻发发生生严严重重的的溶溶血血，患患者者死死于于高高血钾。血钾。处理：体外循环中的血液不应输回给病人；处理：体外循环中的血液不应输回给病人；高钾应更换透析机重新透析高钾应更换透析机重新透析。第十九页，本课件共有53页 四、透析器破膜漏血四、透析器破膜漏血原因：压力过大，透析器腐蚀。原因：压力过大，透析器腐蚀。症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进 入血液内；大量漏血，透析液返流入入血液内；大量漏血，透析液返流入 血引起症状。血引起症状。处理：少量漏血可把血输回病人体内；处理：少量漏血可把血输回病人体内；大量漏血时，体外循环血不应输回体大量漏血时，体外循环血不应输回体 内。内。第二十页，本课件共有53页 五、凝血五、凝血原因：高凝状态原因：高凝状态 静脉回血不畅静脉回血不畅 血流量不足血流量不足 低血压低血压症状：病人无明显症状症状：病人无明显症状 观察观察处理：适当增加肝素量处理：适当增加肝素量 影响透析时更换透析器影响透析时更换透析器第二十一页，本课件共有53页体外凝血的判断体外凝血的判断l l观察滤器凝血状态观察滤器凝血状态 级级级级:无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血 级级:部分凝血或成束纤维凝血部分凝血或成束纤维凝血 级级:较严重凝血或半数以上纤维凝血较严重凝血或半数以上纤维凝血 级级:治疗中压力明显升高治疗中压力明显升高,需更换滤器需更换滤器l l回顾性经验总结回顾性经验总结 级级,级滤器级滤器-肝素用量合适肝素用量合适 级级,级滤器级滤器-肝素用量不足肝素用量不足第二十二页，本课件共有53页六、电源中断六、电源中断 保存保存1520分钟电脑程序分钟电脑程序七、水源中断七、水源中断 改旁路单超，找原因改旁路单超，找原因第二十三页，本课件共有53页与血液透析治疗有关的并发症与血液透析治疗有关的并发症一、首次使用综合症（一、首次使用综合症（FUSFUS）二、失衡综合症二、失衡综合症 三、低血压三、低血压 四、高血压四、高血压 五、发热五、发热 六、出血六、出血 七、溶血七、溶血 八、痉挛八、痉挛 九、头痛九、头痛 十、心律失常十、心律失常第二十四页，本课件共有53页一、首次使用综合症（一、首次使用综合症（FUSFUS）使使用用新新的的血血液液透透析析器器时时发发生生的的一一系系列列症症状状称为称为FUSFUS。临床上分为二型临床上分为二型第二十五页，本课件共有53页首次使用综合症（首次使用综合症（FUSFUS）临床分型临床分型 A A 型型 B B 型型发生率发生率发生率发生率发发发发 病病病病 表表表表 现现现现 程程程程 度度度度病病病病 因因因因消毒剂消毒剂消毒剂消毒剂补体激活补体激活补体激活补体激活预冲盐水预冲盐水预冲盐水预冲盐水处处处处 理理理理 预预预预 防防防防5/105/105/105/10万透析次万透析次万透析次万透析次 35/100 35/100 35/100 35/100透析次透析次透析次透析次透析开始透析开始透析开始透析开始2030203020302030分钟内，分钟内，分钟内，分钟内，透析头一小时透析头一小时透析头一小时透析头一小时多在多在多在多在5 5 5 5分钟内分钟内分钟内分钟内呼吸困难、灼烧、搔痒发热感、呼吸困难、灼烧、搔痒发热感、呼吸困难、灼烧、搔痒发热感、呼吸困难、灼烧、搔痒发热感、胸痛、背痛胸痛、背痛胸痛、背痛胸痛、背痛血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。、流泪、腹部痉挛。、流泪、腹部痉挛。、流泪、腹部痉挛。中度或严重中度或严重中度或严重中度或严重 通常较轻通常较轻通常较轻通常较轻 有关有关有关有关 不不不不 清清清清不清不清不清不清 不不不不 清清清清可以减轻可以减轻可以减轻可以减轻 暂停透析，血液不回输给病人，暂停透析，血液不回输给病人，暂停透析，血液不回输给病人，暂停透析，血液不回输给病人，继续透析，无特继续透析，无特继续透析，无特继续透析，无特用肾上腺素、抗组胺药、激素。用肾上腺素、抗组胺药、激素。用肾上腺素、抗组胺药、激素。用肾上腺素、抗组胺药、激素。殊处理殊处理殊处理殊处理复用时先预处理，透析器内无复用时先预处理，透析器内无复用时先预处理，透析器内无复用时先预处理，透析器内无 适当预处理适当预处理适当预处理适当预处理凝血成分，用凝血成分，用凝血成分，用凝血成分，用r r r r射线消毒透析射线消毒透析射线消毒透析射线消毒透析器，适当冲洗。器，适当冲洗。器，适当冲洗。器，适当冲洗。第二十六页，本课件共有53页 生物相容性（生物相容性（biocompliancybiocompliancy）血液与使用的膜材料接触有时可对机体引起血液与使用的膜材料接触有时可对机体引起 反应，将这种反应作为评价材料安全性的指反应，将这种反应作为评价材料安全性的指 标，称为生物相容性。标，称为生物相容性。生物相容性由膜材料的生物相容性由膜材料的灭菌法、溶出物、血灭菌法、溶出物、血 液与膜材料接触后的反应液与膜材料接触后的反应等因素决定。等因素决定。第二十七页，本课件共有53页 灭菌法灭菌法 （1 1）环氧乙烷气（）环氧乙烷气（ethylene oxide gas EOGethylene oxide gas EOG）灭菌灭菌 由于由于由于由于EOGEOG在材料上的残留，引起嗜酸性细胞增多在材料上的残留，引起嗜酸性细胞增多 、高、高、高、高IgEIgE血症、哮喘发作、过敏等变态反应血症、哮喘发作、过敏等变态反应 （2 2）高压蒸汽灭菌）高压蒸汽灭菌 安全性高，但对于不耐高热的材料实施有困难安全性高，但对于不耐高热的材料实施有困难 (3)(3)射线灭菌法射线灭菌法射线灭菌法射线灭菌法 虽虽然然已已经经普普及及，但但对对高高分分子子材材料料有有变变性性和和变变形形的的可可能能性性。有有资资料料提提示示，作作为为血血液液回回路路材材料料氯氯乙乙烯烯增增塑塑剂剂之一的邻苯二甲酸酯（之一的邻苯二甲酸酯（DEHPDEHP）也有溶出的危险。也有溶出的危险。也有溶出的危险。也有溶出的危险。第二十八页，本课件共有53页 溶出物溶出物以溶出物为原因的不良事件，以溶出物为原因的不良事件，8181年曾集中发年曾集中发生过，表现为眼和前庭神经异常的症状。确生过，表现为眼和前庭神经异常的症状。确定为从醋酸纤维素膜溶出的醋酸纤维素寡聚定为从醋酸纤维素膜溶出的醋酸纤维素寡聚体以及该寡聚体与封装材料的氨甲酸乙酯寡体以及该寡聚体与封装材料的氨甲酸乙酯寡聚体的反应物。聚体的反应物。以透析膜为起因的事故，也见于使用保存以透析膜为起因的事故，也见于使用保存1010年以上的醋酸纤维素膜，甚至有死亡病例的年以上的醋酸纤维素膜，甚至有死亡病例的报告。报告。第二十九页，本课件共有53页 溶出物溶出物使用以氯乙烯为材料的血液回路可溶出使用以氯乙烯为材料的血液回路可溶出DEHPDEHP，或或使用以聚砜、聚碳酸酯树脂等为材料的透析器可溶使用以聚砜、聚碳酸酯树脂等为材料的透析器可溶出双芬出双芬A A（BPABPA）等。等。DEHPDEHP被怀疑为一种致癌物质，被怀疑为一种致癌物质，而而BPABPA则有雌激素样作用可干扰内分泌功能。长则有雌激素样作用可干扰内分泌功能。长期反复暴露于期反复暴露于DEHPDEHP或或BPABPA的透析患者，其皮肤瘙的透析患者，其皮肤瘙痒症与痒症与DEHPDEHP及其代谢产物有关。即使是使用同样及其代谢产物有关。即使是使用同样材料进行血液净化治疗，此等化学物质对不同患者材料进行血液净化治疗，此等化学物质对不同患者的病理生理影响不同，因而不能否定机体对此类物的病理生理影响不同，因而不能否定机体对此类物质有修饰作用的可能性。质有修饰作用的可能性。第三十页，本课件共有53页 溶出物溶出物对对于于氯氯乙乙烯烯、聚聚砜砜、聚聚碳碳酸酸酯酯树树脂脂等等材材料料，目目前前还还没没有有替替代代物物；待待于于开开发发。但但另另一一方方面面，有有报报告告对对此此等等物物质质可可用用吸吸附附方方法法清清除除，DEHPDEHP可可由由疏疏水水性性聚聚砜砜或或三三醋醋酸酸纤纤维维素素膜膜吸吸附附除除去去，膜膜孔孔径径越越大大，吸吸附附性性能能越越高高。对对于于干干扰扰内内分分泌泌的的化化学学物物质质，随随着着对对其其作作用用的的解解明明，在在当当前主要是采取减轻其对机体影响的措施。前主要是采取减轻其对机体影响的措施。第三十一页，本课件共有53页血液与膜材料接触后的反应血液与膜材料接触后的反应1 1 1 1、血细胞系、血细胞系、血细胞系、血细胞系 红细胞：溶血、变形等红细胞：溶血、变形等红细胞：溶血、变形等红细胞：溶血、变形等 白细胞系白细胞系白细胞系白细胞系 嗜酸性细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞 脱颗粒脱颗粒脱颗粒脱颗粒 嗜碱性细胞嗜碱性细胞嗜碱性细胞嗜碱性细胞 血小板活化因子的产生血小板活化因子的产生血小板活化因子的产生血小板活化因子的产生 嗜中性细胞嗜中性细胞嗜中性细胞嗜中性细胞 粘附分子、活性酶、过氧化脂质、蛋白粘附分子、活性酶、过氧化脂质、蛋白粘附分子、活性酶、过氧化脂质、蛋白粘附分子、活性酶、过氧化脂质、蛋白 分解酶（髓过氧化物酶、溶菌酶、弹性蛋白酶）的释放分解酶（髓过氧化物酶、溶菌酶、弹性蛋白酶）的释放分解酶（髓过氧化物酶、溶菌酶、弹性蛋白酶）的释放分解酶（髓过氧化物酶、溶菌酶、弹性蛋白酶）的释放 单核巨噬细胞单核巨噬细胞单核巨噬细胞单核巨噬细胞 细胞因子（细胞因子（细胞因子（细胞因子（IL-1IL-1IL-1IL-1、IL-2IL-2IL-2IL-2、TNF-aTNF-aTNF-aTNF-a）的的的的 产生产生产生产生 血小板：凝血、血栓形成、血小板源性因子（血小板：凝血、血栓形成、血小板源性因子（血小板：凝血、血栓形成、血小板源性因子（血小板：凝血、血栓形成、血小板源性因子（TXATXATXATXA2 2 2 2、PFPFPFPF4 4 4 4 等）、血小板增殖因子的释放等等）、血小板增殖因子的释放等等）、血小板增殖因子的释放等等）、血小板增殖因子的释放等第三十二页，本课件共有53页 血液与膜材料接触后的反应血液与膜材料接触后的反应2 2、血浆系、血浆系补补补补体体体体系系系系：血血血血液液液液与与与与膜膜膜膜接接接接触触触触，再再再再生生生生醋醋醋醋酸酸酸酸纤纤纤纤维维维维素素素素膜膜膜膜的的的的游游游游离离离离OHOH基基与与补补体体C3bC3b结结合合，再再与与B B因因子子结结合合而而开开始始C3C3途途径径的的活活化化。带带阳阳电电荷荷并并且且疏疏水水性性强强的的透透析析膜膜，补补体体活活化化作作用用轻轻微微。如如将将纤纤维维素素膜膜的的游游离离OHOHOHOH基基用用三三级级胺胺置置换换并并用用维维生生素素E E E E做做成成涂涂层层，可可以以改改进进膜膜的的特特性性。研研究究提提示示，用用补补体体活活化化作作用用强强的的纤纤维维素素膜膜与与补补体体活活化化作作用用弱弱的的聚聚丙丙烯烯晴晴膜膜（PANPANPANPAN）或或或或聚聚聚聚甲甲甲甲基基基基异异异异丙丙丙丙烯烯烯烯酸酸酸酸酯酯酯酯膜膜膜膜（PMMAPMMAPMMAPMMA），分分别别与与急急性性肾肾功功能能不不全全小小鼠鼠的的血血液液温温育育后后再再回回输输，对对比比观观察察影影响响补补体体或或白白细细胞胞活活化化的的膜膜材材料料对对预预后后的的影影响响。提提示示PANPANPANPAN、PMMAPMMAPMMAPMMA膜膜补补体体活活化化作作用用轻轻微微组组，肾肾功功能能恢恢复复时时间间缩缩短短，死死亡亡率率下下降。但也有相反意见，目前不能定论。降。但也有相反意见，目前不能定论。第三十三页，本课件共有53页 血液与膜材料接触后的反应血液与膜材料接触后的反应凝血系、纤溶系、激肽释放酶凝血系、纤溶系、激肽释放酶凝血系、纤溶系、激肽释放酶凝血系、纤溶系、激肽释放酶-激肽系激肽系激肽系激肽系 凝血系凝血系因子与膜接触被活化，并以此为契机纤溶系、因子与膜接触被活化，并以此为契机纤溶系、血管舒缓素血管舒缓素-激肽系也被活化。激肽系也被活化。因子的活化可被带阴因子的活化可被带阴电荷强的材料如电荷强的材料如PANPAN膜（膜（AN69AN69）等，或使用硫酸葡聚糖等等，或使用硫酸葡聚糖等等，或使用硫酸葡聚糖等等，或使用硫酸葡聚糖等阴性吸附材料的血液净化器而增强。活化的血管舒缓素阴性吸附材料的血液净化器而增强。活化的血管舒缓素阴性吸附材料的血液净化器而增强。活化的血管舒缓素阴性吸附材料的血液净化器而增强。活化的血管舒缓素-激激激激肽系产生缓激肽，后者一旦产生，即被激肽酶肽系产生缓激肽，后者一旦产生，即被激肽酶肽系产生缓激肽，后者一旦产生，即被激肽酶肽系产生缓激肽，后者一旦产生，即被激肽酶迅速分解。迅速分解。迅速分解。迅速分解。该酶与血管紧张素转换酶（该酶与血管紧张素转换酶（该酶与血管紧张素转换酶（该酶与血管紧张素转换酶（ACEACE）为同一个酶，当使用为同一个酶，当使用为同一个酶，当使用为同一个酶，当使用ACEACE抑制剂时（抑制剂时（ACEIACEI）缓激肽的分解被抑制。使用对缓激肽的分解被抑制。使用对缓激肽的分解被抑制。使用对缓激肽的分解被抑制。使用对因子具因子具因子具因子具有强活化作用的有强活化作用的有强活化作用的有强活化作用的AN69AN69膜或硫酸葡聚糖时，缓激肽产生亢进，膜或硫酸葡聚糖时，缓激肽产生亢进，膜或硫酸葡聚糖时，缓激肽产生亢进，膜或硫酸葡聚糖时，缓激肽产生亢进，如果同时使用如果同时使用如果同时使用如果同时使用ACEIACEIACEIACEI，缓激肽蓄积可导致变态反应样过敏性休缓激肽蓄积可导致变态反应样过敏性休缓激肽蓄积可导致变态反应样过敏性休缓激肽蓄积可导致变态反应样过敏性休克。这个反应可被对血管舒缓素克。这个反应可被对血管舒缓素克。这个反应可被对血管舒缓素克。这个反应可被对血管舒缓素-激肽系有抑制作用的抗凝激肽系有抑制作用的抗凝激肽系有抑制作用的抗凝激肽系有抑制作用的抗凝剂甲磺酸奈莫司他所阻断。剂甲磺酸奈莫司他所阻断。剂甲磺酸奈莫司他所阻断。剂甲磺酸奈莫司他所阻断。第三十四页，本课件共有53页 二、失衡综合症二、失衡综合症发生率发生率 3.4-20%3.4-20%原因：原因：“尿素逆效应尿素逆效应”脑水肿脑水肿 透后细胞内酸中毒透后细胞内酸中毒 脑脊液呈酸性脑脊液呈酸性 脑缺氧脑缺氧 低血糖、低血钠低血糖、低血钠第三十五页，本课件共有53页症状：症状：症状：症状：脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、昏迷、乃至死亡，多发生于透析后昏迷、乃至死亡，多发生于透析后2-32-3小时。小时。肺型：透析前患者无肺水肿，在透析结束后肺型：透析前患者无肺水肿，在透析结束后4 46666小时出小时出小时出小时出 现呼吸困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰现呼吸困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰 ，多发生在第，多发生在第，多发生在第，多发生在第1 1 1 122次透析后。次透析后。第三十六页，本课件共有53页处理：预防很关键。处理：预防很关键。早期透析（早期透析（BUNBUN）80mg/L80mg/L）合理诱导透析（低效、短时）合理诱导透析（低效、短时）透析结束时可给于甘露醇、高张糖、高张钠透析结束时可给于甘露醇、高张糖、高张钠透析结束时可给于甘露醇、高张糖、高张钠透析结束时可给于甘露醇、高张糖、高张钠 等，一般在等，一般在2424小时内症状自行缓解，如不恢小时内症状自行缓解，如不恢 复可考虑有其他并发症。复可考虑有其他并发症。第三十七页，本课件共有53页 三、低血压三、低血压发生率发生率发生率发生率 20-40%20-40%20-40%20-40%原因：有效血容量减少（总量、速度）原因：有效血容量减少（总量、速度）原因：有效血容量减少（总量、速度）原因：有效血容量减少（总量、速度）血浆渗透压下降血浆渗透压下降 醋酸盐的毒性作用（扩张末梢血管）醋酸盐的毒性作用（扩张末梢血管）自主神经功能紊乱（压力感受器反射弧缺陷）自主神经功能紊乱（压力感受器反射弧缺陷）生物相容性对血压的影响生物相容性对血压的影响症状：恶心、呕吐、出汗、心慌等，测血压降低。症状：恶心、呕吐、出汗、心慌等，测血压降低。第三十八页，本课件共有53页紧急处理紧急处理 体位；体位；即刻给予生理盐水、高糖、高钠；即刻给予生理盐水、高糖、高钠；必要时升压药。必要时升压药。第三十九页，本课件共有53页预预 防防 透透 析析 相相 关关 低低 血血 压压降低每次的脱水速度，减少脱水总量降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度限制体重增加幅度增加透析次数增加透析次数延长透析时间延长透析时间高钠透析或可调钠透析高钠透析或可调钠透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线避免透析中进食避免透析中进食使用使用 受体兴奋剂：盐酸米多君受体兴奋剂：盐酸米多君适当补充胶体液适当补充胶体液第四十页，本课件共有53页 四、高血压四、高血压原因：原因：紧张紧张 钠过高钠过高 硬水综合症（高硬水综合症（高CaCa、高高MgMg）一般发生在透析中、后期，逐渐升高。一般发生在透析中、后期，逐渐升高。症状：轻者无症状，重者出现高血压危象。症状：轻者无症状，重者出现高血压危象。处理：透析中高血压很少自行缓解而且药物效果差。处理：透析中高血压很少自行缓解而且药物效果差。口服心痛定、开搏通，重者可静脉用药。血压口服心痛定、开搏通，重者可静脉用药。血压 控制不住，考虑终止透析。控制不住，考虑终止透析。第四十一页，本课件共有53页 五、发热五、发热原因：感染、原因：感染、热源反应热源反应、高温透析、不明原因。、高温透析、不明原因。透析水处理系统透析水处理系统 细菌生长细菌生长,产生内毒素产生内毒素 透析器和管路消毒不净透析器和管路消毒不净 从理论上讲从理论上讲,内毒素不能通过透析膜，但复用内毒素不能通过透析膜，但复用 后膜完整性破坏，内毒素碎片进入体内，引后膜完整性破坏，内毒素碎片进入体内，引 起致热反应，多发生在透析后起致热反应，多发生在透析后lhlh。第四十二页，本课件共有53页症状：寒战、发热、肌肉酸痛、恶心、呕症状：寒战、发热、肌肉酸痛、恶心、呕 吐、痉挛、低血压。吐、痉挛、低血压。处理：对症治疗处理：对症治疗 抗过敏药物：激素、抗组胺药抗过敏药物：激素、抗组胺药 24 24小时症状完全恢复小时症状完全恢复 高热严重，症状持续时间长，应用高热严重，症状持续时间长，应用 抗菌素抗菌素。第四十三页，本课件共有53页 六、出血六、出血原因：血小板功能低下原因：血小板功能低下 体内肝素化是直接诱因体内肝素化是直接诱因症状：症状：1 1、穿刺、穿刺 2 2、胃肠道出血、胃肠道出血 常见常见 3 3、硬膜下血肿、硬膜下血肿 4 4、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑出血、蛛网膜下腔出血 腹透腹透 5 5、出血性心包炎、出血性心包炎处理：根据不同病因采取治疗措施处理：根据不同病因采取治疗措施第四十四页，本课件共有53页 七、溶血七、溶血原因：机械损伤原因：机械损伤原因：机械损伤原因：机械损伤 低钠（浓度异常）低钠（浓度异常）消毒剂残留消毒剂残留消毒剂残留消毒剂残留 异型输血异型输血 高温透析高温透析症状：血液呈淡红色，发冷、发热、胸闷，急性贫血。症状：血液呈淡红色，发冷、发热、胸闷，急性贫血。症状：血液呈淡红色，发冷、发热、胸闷，急性贫血。症状：血液呈淡红色，发冷、发热、胸闷，急性贫血。处理：检查原因处理：检查原因 严重者丢器管路中血液严重者丢器管路中血液 输新鲜血液输新鲜血液 防止高血钾防止高血钾第四十五页，本课件共有53页 八、痉挛八、痉挛 原因：原因：原因：原因：组织缺氧组织缺氧组织缺氧组织缺氧 继发性红细胞继发性红细胞继发性红细胞继发性红细胞2 2 2 2，3 3 3 3DPGDPGDPGDPG降低降低降低降低 PHPHPHPH值变化值变化值变化值变化 低钠低钠低钠低钠 低血容量低血容量低血容量低血容量症状：症状：症状：症状：不同部位肌肉痉挛性疼痛。不同部位肌肉痉挛性疼痛。不同部位肌肉痉挛性疼痛。不同部位肌肉痉挛性疼痛。下肢多发，透析中后期，持续约下肢多发，透析中后期，持续约下肢多发，透析中后期，持续约下肢多发，透析中后期，持续约10 10 10 10 分钟。分钟。分钟。分钟。处理：处理：处理：处理：减慢除水速度减慢除水速度减慢除水速度减慢除水速度 输生理盐水、高钠、高糖，低钙者补钙输生理盐水、高钠、高糖，低钙者补钙输生理盐水、高钠、高糖，低钙者补钙输生理盐水、高钠、高糖，低钙者补钙 提高透析液钠浓度提高透析液钠浓度提高透析液钠浓度提高透析液钠浓度 改变净化方式改变净化方式改变净化方式改变净化方式第四十六页，本课件共有53页 九、头痛九、头痛大多数原因不明，寻找病因，对症处理。大多数原因不明，寻找病因，对症处理。第四十七页，本课件共有53页 十、心律失常十、心律失常原因：综合因素原因：综合因素 高血压、冠心病高血压、冠心病 心衰、心包炎心衰、心包炎 严重贫血严重贫血 电解质、酸碱平衡紊乱、毒素等。电解质、酸碱平衡紊乱、毒素等。第四十八页，本课件共有53页 十、心律失常十、心律失常分类：分类：1 1、心动过缓和房室传导阻滞（、心动过缓和房室传导阻滞（AVBAVB）2 2、室上性心动过速室上性心动过速 3 3、室性心律失常、室性心律失常 4 4、猝死、猝死 第四十九页，本课件共有53页1 1、心动过缓和房室传导阻滞（、心动过缓和房室传导阻滞（AVBAVB）窦性心动过缓少见，窦性心动过缓少见，窦性心动过缓少见，窦性心动过缓少见，AVBAVBAVBAVB相对多发。相对多发。相对多发。相对多发。常见原因透析不充分常见原因透析不充分常见原因透析不充分常见原因透析不充分 高血钾高血钾高血钾高血钾 抑制心肌抑制心肌抑制心肌抑制心肌 室性早搏、室性早搏、室性早搏、室性早搏、AVBAVBAVBAVB 、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常 致命致命致命致命 高血钙高血钙高血钙高血钙 转移性钙化影响心脏传导系统转移性钙化影响心脏传导系统转移性钙化影响心脏传导系统转移性钙化影响心脏传导系统 AVBAVBAVBAVB 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 充分透析、纠酸充分透析、纠酸充分透析、纠酸充分透析、纠酸 根据根据根据根据AVBAVBAVBAVB的不同程度来选择用药的不同程度来选择用药的不同程度来选择用药的不同程度来选择用药 一度和二度一度和二度一度和二度一度和二度型心室率不慢者，无需治疗型心室率不慢者，无需治疗型心室率不慢者，无需治疗型心室率不慢者，无需治疗 二度二度二度二度型和三度，用异丙肾使心室率型和三度，用异丙肾使心室率型和三度，用异丙肾使心室率型和三度，用异丙肾使心室率 60-70 60-70 60-70 60-70次次次次/分分分分 起搏器起搏器起搏器起搏器 禁用禁用禁用禁用B B B B受体阻滞剂、奎尼丁、普鲁卡因酰胺受体阻滞剂、奎尼丁、普鲁卡因酰胺受体阻滞剂、奎尼丁、普鲁卡因酰胺受体阻滞剂、奎尼丁、普鲁卡因酰胺第五十页，本课件共有53页 2 2、室上性心动过速室上性心动过速常见常见常见常见 32.4%32.4%32.4%32.4%主要房扑和主要房扑和主要房扑和主要房扑和房颤房颤房颤房颤多发生在透析中，与低血钾有关多发生在透析中，与低血钾有关多发生在透析中，与低血钾有关多发生在透析中，与低血钾有关心室率超过心室率超过心室率超过心室率超过150150150150次次次次/分分分分 心绞痛、心衰等，易发生体循环栓塞心绞痛、心衰等，易发生体循环栓塞心绞痛、心衰等，易发生体循环栓塞心绞痛、心衰等，易发生体循环栓塞治疗原发病和诱因、控制心室率、恢复窦性心率、抗凝治疗治疗原发病和诱因、控制心室率、恢复窦性心率、抗凝治疗治疗原发病和诱因、控制心室率、恢复窦性心率、抗凝治疗治疗原发病和诱因、控制心室率、恢复窦性心率、抗凝治疗 休息状态下心室率超过休息状态下心室率超过休息状态下心室率超过休息状态下心室率超过110110110110次次次次/分应处理，可选用分应处理，可选用分应处理，可选用分应处理，可选用B B B B受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、或西地兰，休息时或西地兰，休息时或西地兰，休息时或西地兰，休息时60-7060-7060-7060-70次次次次/分，活动时不超过分，活动时不超过分，活动时不超过分，活动时不超过90909090次次次次/分分分分 新发生的持续房颤时间小于新发生的持续房颤时间小于新发生的持续房颤时间小于新发生的持续房颤时间小于12121212个月应复率，可达隆，注意抗个月应复率，可达隆，注意抗个月应复率，可达隆，注意抗个月应复率，可达隆，注意抗 凝凝凝凝第五十一页，本课件共有53页 3 3、室性心律失常、室性心律失常发生率发生率发生率发生率27.2%27.2%27.2%27.2%，频发室早、室性心动过速、室颤，频发室早、室性心动过速、室颤，频发室早、室性心动过速、室颤，频发室早、室性心动过速、室颤注意钙镁对心脏的影响注意钙镁对心脏的影响注意钙镁对心脏的影响注意钙镁对心脏的影响 低钙加重高钾对心肌的危害低钙加重高钾对心肌的危害低钙加重高钾对心肌的危害低钙加重高钾对心肌的危害 低镁易造成洋地黄中毒低镁易造成洋地黄中毒低镁易造成洋地黄中毒低镁易造成洋地黄中毒 高钙（高钙（高钙（高钙（13131313mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl）也可引起心律失常及洋地黄中毒也可引起心律失常及洋地黄中毒也可引起心律失常及洋地黄中毒也可引起心律失常及洋地黄中毒治疗原发病和诱因治疗原发病和诱因治疗原发病和诱因治疗原发病和诱因 心率较快或活动时室早增多，心功能正常者可选用心率较快或活动时室早增多，心功能正常者可选用心率较快或活动时室早增多，心功能正常者可选用心率较快或活动时室早增多，心功能正常者可选用B B B B受体阻受体阻受体阻受体阻 滞剂，可达隆滞剂，可达隆滞剂，可达隆滞剂，可达隆 频发室早、成对或连发或多原室早，可静脉给于利多卡因频发室早、成对或连发或多原室早，可静脉给于利多卡因频发室早、成对或连发或多原室早，可静脉给于利多卡因频发室早、成对或连发或多原室早，可静脉给于利多卡因 （常用量）（常用量）（常用量）（常用量）第五十二页，本课件共有53页感谢大家观看第五十三页，本课件共有53页