老年科-原发性骨质疏松症诊治指南.ppt

原发性骨质疏松症诊治指南(2011)定义骨质疏松症（osteoporosis,OP)WHO：是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年NIH：以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。分类原发性：绝经后骨质疏松症（型）：一般发生在妇女绝经后510年内老年骨质疏松症（型）：一般指老年人70岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病因不明继发性：指由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松流行病学目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿20032006年全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群以椎体和股骨颈密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。流行病学骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。脆性骨折的危害很大，导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后一年之内，死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理。临床表现疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限脊柱变形：可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。骨折：脆性骨折指低能量或非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。危险因素1、固有因素：人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）老龄；女性绝经；母系家族史2、非固有因素：低体重，性腺功能低下吸烟，过度饮酒，饮过多咖啡体力活动缺乏（制动）营养失衡：蛋白质摄入过多或不足，高钠饮食钙和维生素D缺乏（光照少或摄入少）有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物风险评估1、国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或肠炎引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或缺乏性欲这些症状？其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。风险评估2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis self-assessment tool for Asians,OSTA)OSTA指数=（体重年龄）0.2(50kg-60y)*0.2=-2中风险(50kg-70y)*0.2=-4中风险(50kg-80y)*0.2=-6高风险(60kg-80y)*0.2=-4中风险风险评估2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis self-assessment tool for Asians,OSTA)脆性骨折的风险预测WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX），可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率网址：在FRAX中明确的骨折常见危险因素是：年龄，性别低骨密度，低体重指数：19kg/m2既往脆性骨折史，父母髋骨骨折史接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月以上抽烟，过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎脆性骨折的风险预测适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5），因临床难以做出治疗决策，使用FRAX工具，可方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为4090岁男女，40岁和90岁的个体可分别按40岁和90岁计算。不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。脆性骨折的风险预测跌倒及其危险因素1、环境因素：光线暗，路上障碍物，地毯松动，卫生间缺乏扶手，路面滑2、健康因素：年龄，女性，心律失常，视力差，应急性尿失禁，以往跌倒史，直立性低血压，行动障碍，药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物），久坐、缺乏运动，抑郁症，精神和认知能力疾患，焦急和易冲动，维生素D不足(血25-OHD30ng/ml)，营养不良3、神经肌肉因素：平衡功能差，肌肉无力，驼背，感觉迟钝4、恐惧跌倒骨质疏松的诊断标准临床上用于诊断骨质疏松的通用指标是：发生了脆性骨折或骨密度低下脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折。骨强度由骨密度和骨质量决定，而骨密度反映了骨强度的70%。DXA法为测定骨密度的金标准。WHO推荐的骨质疏松诊断标准（基于DXA法）T值(测定值骨峰值)/正常成人骨密度标准差用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值(测定值同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差骨质疏松的诊断标准测定骨密度的临床指征符合以下任何一条建议行骨密度测定1、女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素2、女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素3、有脆性骨折史或脆性骨折家族史的男、女成年人4、各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人5、X线摄片已有骨质疏松改变者6、接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者7、有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史8、IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性9、OSTA结果-1鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断骨转换生化标志物注：PINP和S-CTX为国际骨质疏松基金会推荐的敏感性相对较好的两个指标骨骨质质疏疏松松诊诊断断流流程程骨质疏松的预防和治疗基础措施1、调整生活方式（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食（2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗（3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物（4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物（5）加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器等）骨质疏松的预防和治疗基础措施1、调整生活方式（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食（2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗（3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物（4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物（5）加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器等）骨质疏松的预防和治疗2、骨健康基本补充剂（1）钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙)是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足，可选用钙剂补充。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙为500-600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松时应与其他获得联合使用。高钙血症时应避免使用钙剂。此外，应注意避免超大剂量补钙的潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。骨质疏松的预防和治疗2、骨健康基本补充剂（2）维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200U(5g)/d，老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400800IU(10-20 g)/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量可为8001200IU，还可与其他药物联用。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平30ng/ml以降低跌倒和骨折风险。应用时注意定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。骨质疏松的预防和治疗药物干预适应证：具备下列情况之一者，需考虑药物治疗：（1）确诊骨质疏松症患者（骨密度T-2.5)，无论是否有过骨折；（2）骨量低下者（骨密度-2.5=3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率=20%骨质疏松的预防和治疗抗骨质疏松药物种类1、双膦酸盐类(Biphosphonates)为焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑抑制破骨细胞功能制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。包括：阿仑膦酸钠（福善美）、依替膦酸钠、伊斑膦酸钠、利噻膦酸钠及唑来膦酸钠（密固达）注意：口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、返酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按说明书服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。静脉输注含氮双膦酸盐（如密固达）可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用NSAID或普通解热止痛药对症治疗。骨质疏松的预防和治疗用药前检查肾功能：进入血中的双膦酸盐约60%以原形从肾脏排泄，对肾功能异常者，应慎用或酌情减量。特别是静脉输注的双膦酸盐类，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率11个月，依从性个月，依从性仅仅20%20%三代三代BPs：唑来磷酸盐：唑来磷酸盐一年一次一年一次能否提高依从性？能否提高依从性？唑来膦酸盐独特的双氮结构与骨组织结合唑来膦酸盐独特的双氮结构与骨组织结合更强更强一年一次使用方便：一年一次使用方便：唯一通过每年单次静脉给药的双膦酸盐唯一通过每年单次静脉给药的双膦酸盐高吸附力的双膦酸药物在骨组织中很少弥散，停留在骨组织表面高吸附力的双膦酸药物在骨组织中很少弥散，停留在骨组织表面BPBPBPBPBPBPBPBP被破骨细胞吸收的药物被破骨细胞吸收的药物通过循环后再吸附作用通过循环后再吸附作用BPBP局部低脱离局部低脱离BPBP迅速吸收迅速吸收R.G.G.Russell/Bone 40(2007)S21S25注射后几个月内组织液注射后几个月内组织液中仍可检测到双膦酸类中仍可检测到双膦酸类药物药物独特双氮结构使唑来膦酸与骨矿盐具有强大结合力，独特双氮结构使唑来膦酸与骨矿盐具有强大结合力，从从而具有更长作用周期而具有更长作用周期:药物在骨组织的循环使密固达具有长久疗效注意事项注意事项降钙素（降钙素（calcitonin)calcitonin)CalcitoninCalcitonin是是由甲状腺由甲状腺C C细胞分泌的一种细胞分泌的一种3232肽肽作用机理：作用机理：骨骼：抑制破骨细胞对骨的吸收骨骼：抑制破骨细胞对骨的吸收 促进骨骼吸收血浆中的钙促进骨骼吸收血浆中的钙 对抗对抗PTHPTH对骨骼的吸收作用对骨骼的吸收作用肾脏：抑制肾小管对钙、磷的重吸收肾脏：抑制肾小管对钙、磷的重吸收肠道：可抑制肠道对钙的转运肠道：可抑制肠道对钙的转运有明显的镇痛作用有明显的镇痛作用优势优势降钙素镇痛的机制降钙素镇痛的机制 对于骨质疏松以及骨肿瘤导致的对于骨质疏松以及骨肿瘤导致的骨痛镇痛效果明显骨痛镇痛效果明显中枢神经系中枢神经系系统系统抑制骨吸收抑制骨吸收减少骨溶解减少骨溶解抑制炎症反应抑制炎症反应减少前列腺素的合成减少前列腺素的合成升高升高内啡肽内啡肽调节神经细胞调节神经细胞内钙浓度内钙浓度降钙素降钙素降钙素的品种降钙素的品种 优点：疗效肯定、止痛迅速、轻度增加BMD1%-5%缺点：降钙素治疗骨质疏松的优劣势降钙素治疗骨质疏松的优劣势分析分析降低骨折风险疗效不确切容易耐药致疗效降低（脱逸现象）可以引起低血质钙和低血钙所致继发性 甲状旁腺功能亢进,进而增加骨质吸收和 进行性骨质丢失为多肽类激素，有休克可能，应做皮试鼻喷雾鲑鱼降钙素治疗一年可使腰椎骨矿密度轻度提高1.0-1.5%,且仅有200IU剂量给药组的椎骨骨折发生率减少约21%,不能提高股骨颈的骨密度,也不能降低非椎骨骨折的风险.由于相对较弱的抗骨折效力,降钙素一般不作为一线骨质疏松症药物治疗,只作为缓解脆性骨折引起的疼痛治疗.“预防骨质疏松性骨折再发生预防骨质疏松性骨折再发生”随机对照研究随机对照研究1515项荟萃分析表明项荟萃分析表明不良反应不良反应常见常见恶心、呕吐、头晕和面部潮恶心、呕吐、头晕和面部潮红。红。偶见偶见多尿、寒战，必要时可暂时多尿、寒战，必要时可暂时性减少药物剂量。性减少药物剂量。罕见罕见局部或全身性过敏反应。局部或全身性过敏反应。注意事项注意事项皮试：取皮试：取0.2ml0.2ml，用生理盐水稀释至，用生理盐水稀释至1ml1ml，皮下注射，皮下注射0.1ml0.1ml（约（约1 1单位），观察单位），观察1515分钟，注射部位不超过中度红色为阴性，分钟，注射部位不超过中度红色为阴性，超过中度红色为阳性。超过中度红色为阳性。使用前使用足量的钙剂和维生素使用前使用足量的钙剂和维生素D D，以，以免在用药过程中出现低钙血症免在用药过程中出现低钙血症 长期使用可能会出现长期使用可能会出现“脱逸脱逸”现象现象受体的下调。受体的下调。雌激素（雌激素（HRTHRT）人体的骨量变化规律人体的骨量变化规律男性男性-20 -30%女性女性-35 -50%绝经后女性雌激素水平锐减，是绝经后妇绝经后女性雌激素水平锐减，是绝经后妇女发生骨质疏松的最主要原因女发生骨质疏松的最主要原因HRT的利与弊：的利与弊：20022002以后风险风险乳腺癌乳腺癌心脏事件心脏事件中风中风肺栓塞肺栓塞胆囊疾病？胆囊疾病？受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌结肠癌 老年痴呆老年痴呆?雌激素的应用雌激素的应用绝经早期绝经早期有绝经症状有绝经症状低剂量，短期用低剂量，短期用用药前评估禁忌症用药前评估禁忌症用药期安全性监测用药期安全性监测雌激素的种类和推荐剂量雌激素的种类和推荐剂量HRTHRT方案方案1 单用雌激素：仅适用于子宫切除的患者2 雌、孕激素联合使用 序贯疗法：适用于子宫完整的女性 联合疗法：适合于年龄教大的女性3 单用孕激素4 合用雄激素：增强肌肉力量，增加骨密度雌激素（HRT）禁忌症：妊娠 阴道出血 怀疑有乳腺癌 已知或怀疑与性激素相关的肿瘤 合并血栓栓塞性疾病 严重肝肾功能障碍 血卟啉病、耳硬化症 脑膜瘤慎用：子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜增生史 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症 SLE 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史注意事项注意事项实施实施HRTHRT前需全面了解患者的病史及家族史前需全面了解患者的病史及家族史用药前需行血压测定、肝肾功能的监测、血糖及用药前需行血压测定、肝肾功能的监测、血糖及血脂测定，乳腺检查及妇科检查。血脂测定，乳腺检查及妇科检查。如出现非正常子宫出血，排除恶性肿瘤后应降低如出现非正常子宫出血，排除恶性肿瘤后应降低剂量剂量HTHT期间患子宫平滑肌的可能增大，需期间患子宫平滑肌的可能增大，需6 6个月监测个月监测一次一次手术后血栓栓塞危险增大，需要在手术手术后血栓栓塞危险增大，需要在手术4 4周前中周前中断断严密观察：哮喘、癫痫、偏头痛、三叉神经痛等严密观察：哮喘、癫痫、偏头痛、三叉神经痛等不是雌激素、孕激素或其它激素不是雌激素、孕激素或其它激素结合在雌激素受体上结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用在有些组织上有阻断雌激素的作用SERM 选择性雌激素受体调节物选择性雌激素受体调节物定义：是一类必须和雌激素受体结定义：是一类必须和雌激素受体结合而发挥作用的化合物，可以模拟合而发挥作用的化合物，可以模拟雌激素的作用。雌激素的作用。代表药物：雷洛昔芬代表药物：雷洛昔芬a)a)骨骼的作用：降低椎体骨折的发生率，保持骨骨骼的作用：降低椎体骨折的发生率，保持骨量和增加骨密度量和增加骨密度 b)b)显著降低总胆固醇和显著降低总胆固醇和 LDL LDL 胆固醇胆固醇c)c)对绝经后子宫内膜无刺激作用对绝经后子宫内膜无刺激作用 d)d)对乳腺组织无刺激作用对乳腺组织无刺激作用用法：每日口服用法：每日口服 1 1 片（以盐酸雷洛昔片（以盐酸雷洛昔芬计芬计 60mg 60mg），可以在一天中的任可以在一天中的任何时候服用且不受进餐的限制。老何时候服用且不受进餐的限制。老年人无需调整剂量。年人无需调整剂量。不良反应不良反应血栓栓塞事件血栓栓塞事件血管扩张（潮热，不适合更年期症状血管扩张（潮热，不适合更年期症状严重的患者）严重的患者）小腿痛性痉挛小腿痛性痉挛 禁忌症禁忌症 1 1 可能妊娠的妇女可能妊娠的妇女 2 2 正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者病者 3 3 对雷洛昔芬或片中所含的任何成份对雷洛昔芬或片中所含的任何成份过敏。过敏。骨形成药物骨形成药物PTH相关肽相关肽 小剂量、间断性可以促进骨形成小剂量、间断性可以促进骨形成 种类：种类：hPTH-hPTH-（1-341-34）FDAFDA已经批准已经批准上市上市 hPTH-hPTH-（1-381-38）hPTH-hPTH-（1-841-84）临床研究临床研究甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH(PTH1-341-34)作用机理作用机理 甲甲状状旁旁腺腺素素为为84个个氨氨基基酸酸的的多多肽肽,它它能能加加强强骨骨细细胞胞溶溶解解骨骨钙钙的的作作用用和和破破骨骨细细胞胞吸吸收收骨骨基基质质的的作作用用,同同时时促促进进骨骨细细胞胞形形成成和和矿矿化化骨骨的的作作用用.这这样样骨骨钙钙可可以以不不断断的的释释出出以以维维持持血血钙钙水水平平,旧旧骨骨得得以以不不断地被新骨更换断地被新骨更换.甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH(PTH1-341-34)的疗效的疗效用用PTH1-3420mg治疗治疗18个月个月,可增加脊柱可增加脊柱BMD大约大约10%用用PTH1-3420mg治疗治疗18个月个月,降低脊柱骨折的风险约降低脊柱骨折的风险约65%用用PTH1-3420mg治疗治疗18个月个月,降低非脊柱骨折的风险约降低非脊柱骨折的风险约53%甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH(PTH1-341-34)的疗效的疗效20012001年美国年美国FDAFDA批准用于绝经后和男性骨质疏松症治疗批准用于绝经后和男性骨质疏松症治疗 虽虽然然有有广广阔阔前前景景，但但作作用用机机理理、合合理理有有效效的的给药时间、剂量、安全性尚不明显给药时间、剂量、安全性尚不明显。氟化物 小剂量可以刺激骨形成，大剂量会导致骨矿化延迟，骨折的风险增加 治疗窗窄，尚有争议锶盐目前最有研究前景的药物中药骨质疏松症治疗疗程骨质疏松症治疗疗程双膦酸盐:伊班膦酸钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠:1年为1疗程,3-5个疗程或长期治疗 唑来膦酸:一年为一疗程,最长不超过3年 骨质疏松症治疗疗程骨质疏松症治疗疗程雌激素:半年为一疗程,最长不超过3年 雷诺昔芬:一年为一疗程,最长不超过3年 骨质疏松症治疗疗程骨质疏松症治疗疗程降钙素:1-3个月为一疗程,不能长期应用 骨化三醇:根据血钙、尿钙/尿肌酐比值随时调整或停用 骨质疏松症治疗疗程骨质疏松症治疗疗程雷奈酸锶:1年为1疗程,可长期使用 重组甲状旁腺素:1年为1疗程,最长不超过2年中成药:3-6个月为1疗程,可长期使用不同类型骨质疏松治疗方案骨质疏松骨质疏松原发性原发性OP继发性继发性OP特发性特发性OP绝经后绝经后OPOP老年性老年性OPOP不同类型骨质疏松治疗方案身高缩短和驼背并非必然奥德丽奥德丽 赫本年逾赫本年逾60依然骨依然骨骼挺拔骼挺拔！