蛛网膜下腔出血诊治指南.ppt

蛛网膜下腔出血诊治指南一、SAH的流行病学A AH HA A/A AS SA A指指南南和和欧欧洲洲卒卒中中组组织织（E ES SO O）指指南南结结果果是是同同样样的的，发发病病率率最最高高是是日日本本和和芬芬兰兰，年年平平均均发发病病率率9 9.1 1/1 10 0万万，女女性性高高于于男男性性，发发病病率率随随年年龄龄增增长长而而升升高高。在在欧欧盟盟每每年年约约有有3 36 60 00 00 0例例S SA AH H患患者者。A AH HA A/A AS SA A报报告告，美美国国的的流流行行病病学学研研究究报报道道的的病病死死率率（中中位位数数）为为3 32 2%，而而欧欧洲洲为为4 42 2%、4 43 3%。E ES SO O称称，尽尽管管治治疗疗方方法法进进步步，但但a aS SA AH H的的病病死死率率（约约1 1/3 3）和和严严重重残残疾疾率率（1 1/6 6）仍仍很很高高。在在1 19 97 73 3年年至至2 20 00 02 2年年间间，其其病病死死率率下下降降了了1 17 7%。二、转归与预后A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.应应用用简简单单的的量量表表（如如H Hu un nt t-H He es ss s和和W WE EN NS S分分级级量量表表）快快速速确确定定a aS SA AH H患患者者的的严严重重程程度度，它它是是a aS SA AH H的的最最有有效效的的预预测测因因素素（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。2 2.动动脉脉瘤瘤早早期期再再出出血血风风险险很很高高，而而且且再再出出血血预预后后极极差差。推推荐荐对对疑疑似似a aS SA AH H患患者者进进行行紧紧急急评评估估和和治治疗疗（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。3 3.建建议议对对出出院院后后的的a aS SA AH H患患者者进进行行认认知知、行行为为和和社社会会心心理理学学等等的的全全面面评评价价（I II Ia a级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。E ES SO O指指南南：E ES SO O指指南南无无推推荐荐，但但提提到到了了S SA AH H的的转转归归很很可可能能是是由由多多个个独独立立因因素素共共同同决决定定的的，生生活活质质量量可可能能显显著著低低于于正正常常人人群群。三、危险因素A AH HA A/A AS SA A指指南南：危危险险因因素素和和预预防防的的推推荐荐：1 1.使使用用降降压压药药物物治治疗疗高高血血压压，预预防防缺缺血血性性卒卒中中、脑脑出出血血以以及及心心、肾肾和和其其他他终终末末器器官官的的损损害害（I I级级推推荐荐，A A级级证证据据）。2 2.治治疗疗与与控控制制高高血血压压可可以以降降低低a aS SA AH H发发生生的的风风险险（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。3 3.避避免免吸吸烟烟和和酗酗酒酒，以以降降低低a aS SA AH H发发生生的的风风险险（I I类类推推荐荐，B B级级证证据据）。4 4.除除了了考考虑虑动动脉脉瘤瘤的的大大小小、位位置置、患患者者的的年年龄龄和和身身体体健健康康状状况况外外,在在动动脉脉瘤瘤破破裂裂的的危危险险因因素素中中,还还应应考考虑虑动动脉脉瘤瘤的的形形态态和和血血流流动动力力学学特特点点（I Ib b级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。5 5.富富含含蔬蔬菜菜的的饮饮食食可可以以降降低低a aS SA AH H的的发发生生风风险险（I Ib b级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。6 6.用用非非创创伤伤性性方方法法对对家家族族性性a aS SA AH H（至至少少1 1例例一一级级亲亲属属患患病病）进进行行筛筛查查或或对对有有a aS SA AH H病病史史者者评评估估有有无无新新的的或或再再发发的的可可能能是是合合理理的的，但但筛筛查查风风险险和和益益处处需需要要进进一一步步研研究究（I II Ib b级级推推荐荐，B B级级证证据据）。7 7.在在处处理理动动脉脉瘤瘤之之后后，一一般般推推荐荐立立即即进进行行脑脑血血管管成成像像检检查查，以以发发现现需需要要治治疗疗的的残残留留或或复复发发动动脉脉瘤瘤（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）三、危险因素E ES SO O指指南南：危危险险因因素素推推荐荐：（I II II I级级推推荐荐，C C级级证证据据）1 1.高高血血压压是是S SA AH H的的一一个个重重要要危危险险因因素素，也也可可能能是是动动脉脉瘤瘤形形成成或或致致死死性性动动脉脉瘤瘤破破裂裂的的危危险险因因素素。2 2.吸吸烟烟是是动动脉脉瘤瘤形形成成、增增长长和和破破裂裂的的最最重重要要的的可可干干预预危危险险因因素素。3 3.酗酗酒酒，特特别别是是突突然然摄摄入入大大量量乙乙醇醇是是动动脉脉瘤瘤破破裂裂的的危危险险因因素素。对对家家族族史史推推荐荐意意见见：（I II II I级级推推荐荐，C C级级证证据据）1 1.如如果果只只有有1 1名名亲亲属属受受累累，一一般般不不建建议议筛筛查查动动脉脉瘤瘤。2 2.如如果果2 2名名一一级级亲亲属属受受累累，则则其其他他亲亲属属患患S SA AH H的的终终生生风风险险较较高高，需需考考虑虑进进行行筛筛查查。四、临床表现和诊断A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.a aS SA AH H是是一一种种经经常常被被误误诊诊的的临临床床急急症症，突突发发剧剧烈烈头头痛痛的的患患者者应应高高度度怀怀疑疑a aS SA AH H（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。2 2.早早期期辅辅助助诊诊断断应应是是颅颅脑脑非非增增强强C CT T扫扫描描，若若结结果果为为阴阴性性，建建议议行行腰腰椎椎穿穿刺刺（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。3 3.C CT TA A可可用用于于a aS SA AH H的的辅辅助助诊诊断断。如如C CT TA A检检测测到到动动脉脉瘤瘤，则则有有助助于于其其治治疗疗方方式式的的选选择择，但但如如结结果果不不明明确确，则则建建议议行行D DS SA A（典典型型的的中中脑脑周周围围性性a aS SA AH H可可能能除除外外）（I II Ib b级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。4 4.对对于于C CT T扫扫描描阴阴性性的的a aS SA AH H患患者者，可可行行M MR RI I（液液体体衰衰减减反反转转恢恢复复序序列列、质质子子密密度度加加权权成成像像、弥弥散散加加权权成成像像和和梯梯度度回回波波序序列列）进进一一步步明明确确诊诊断断。但但如如M MR RI I结结果果为为阴阴性性，仍仍需需进进行行脑脑脊脊液液分分析析（I II Ib b级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。5 5.建建议议行行D DS SA A+三三维维旋旋转转血血管管造造影影，以以检检查查a aS SA AH H患患者者的的颅颅内内动动脉脉瘤瘤并并确确定定治治疗疗方方案案（确确定定动动脉脉瘤瘤适适合合血血管管内内栓栓塞塞还还是是显显微微外外科科手手术术夹夹闭闭），除除非非已已通通过过无无创创增增强强血血管管造造影影明明确确诊诊断断（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。四、临床表现和诊断E ES SO O指指南南：1 1.C CT T/C CT TA A和和多多重重序序列列M MR RI I都都适适用用于于发发病病2 24 4h h内内的的S SA AH H的的诊诊断断（I II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。2 2.C CT T/C CT TA A和和多多重重序序列列M MR RI I可可用用来来明明确确潜潜在在的的病病因因。3 3.当当临临床床怀怀疑疑S SA AH H，但但C CT T或或M MR RI I不不能能确确诊诊时时，必必须须行行腰腰穿穿（I II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；但但在在发发病病最最初初6 6-1 12 2h h内内可可能能难难以以鉴鉴别别真真正正的的S SA AH H或或穿穿刺刺出出血血。4.4.如果如果CTACTA无法明确出血部位，但无法明确出血部位，但CTCT扫描显示典型的基底扫描显示典型的基底池池SAHSAH模式则应行模式则应行全脑全脑DSADSA（IIII级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。5.5.如果未发现动脉瘤，应按照如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性非动脉瘤性SAHSAH”进行进行CTACTA或或DSADSA复查（复查（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。五、内科治疗A AH HA A/A AS SA A指指南南：预预防防再再出出血血内内科科治治疗疗推推荐荐1 1.在在出出现现a aS SA AH H症症状状至至动动脉脉瘤瘤闭闭塞塞之之前前，必必须须使使用用可可静静脉脉滴滴注注的的药药物物控控制制血血压压，力力求求平平衡衡卒卒中中、高高血血压压相相关关再再出出血血的的风风险险和和维维持持脑脑灌灌注注压压之之间间的的关关系系（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。2 2.尚尚未未确确定定能能够够降降低低再再出出血血风风险险的的血血压压水水平平，但但是是将将收收缩缩压压降降至至1 16 60 0m mm mH Hg g以以下下是是合合理理的的（I II Ia a级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。3 3.对对于于闭闭塞塞动动脉脉瘤瘤不不得得已已需需要要推推迟迟、有有较较高高再再出出血血风风险险且且没没有有绝绝对对禁禁忌忌症症的的患患者者，应应在在短短期期内内（1 10 0m mm mo oI I/I I时时才才需需要要治治疗疗高高血血糖糖。应应使使用用药药物物和和物物理理方方法法治治疗疗发发热热。关关于于类类固固醇醇使使用用的的声声明明没没有有证证据据表表明明类类固固醇醇对对S SA AH H患患者者有有效效（I IV V级级推推荐荐，C C级级证证据据）。关关于于痫痫性性发发作作处处理理的的推推荐荐1 1.对对于于伴伴有有临临床床明明显显痫痫性性发发作作的的患患者者，应应给给予予抗抗癫癫痫痫治治疗疗。2 2.没没有有证证据据支支持持预预防防性性使使用用抗抗癫癫痫痫药药物物（I IV V级级推推荐荐，C C级级证证据据）。六、手术和血管内治疗A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.对对于于大大多多数数a aS SA AH H患患者者，均均应应尽尽早早对对破破裂裂动动脉脉瘤瘤行行手手术术夹夹闭闭或或血血管管内内栓栓塞塞，以以降降低低再再出出血血发发生生率率（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。2 2.建建议议尽尽可可能能完完全全闭闭塞塞动动脉脉瘤瘤（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。3 3.应应根根据据患患者者和和动动脉脉瘤瘤特特征征，由由经经验验丰丰富富的的脑脑血血管管外外科科和和血血管管介介入入医医生生共共同同商商讨讨，制制定定治治疗疗方方案案（I I级级推推荐荐，C C级级证证据据）（修修订订的的推推荐荐）。4 4.对对于于同同时时适适合合行行血血管管内内栓栓塞塞和和手手术术夹夹闭闭的的患患者者，应应考考虑虑行行血血管管内内栓栓塞塞（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（修修订订的的推推荐荐）。5 5.如如果果没没有有禁禁忌忌症症，接接受受血血管管内内栓栓塞塞或或手手术术夹夹闭闭的的患患者者应应行行血血管管成成像像复复查查（时时机机和和方方法法应应个个体体化化），如如发发现现临临床床明明显显的的动动脉脉瘤瘤残残留留，则则强强烈烈建建议议再再次次通通过过血血管管内内栓栓塞塞或或外外科科手手术术夹夹闭闭治治疗疗（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。6 6.对对于于合合并并大大的的脑脑实实质质内内血血肿肿（5 50 0m mI I）、M MC CA A动动脉脉瘤瘤的的患患者者，更更倾倾向向于于进进行行手手术术夹夹闭闭；而而年年龄龄较较大大（7 70 0岁岁）、临临床床分分级级不不良良（W WF FN NS S I IV V/V V级级）以以及及基基底底动动脉脉尖尖的的动动脉脉瘤瘤，则则倾倾向向于于仅仅行行血血管管内内栓栓塞塞（I II Ib b级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。7 7.支支架架置置入入术术治治疗疗破破裂裂动动脉脉瘤瘤致致残残率率和和病病死死率率会会更更高高，只只有有风风险险较较小小的的情情况况下下方方可可考考虑虑（I II II I级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）六、手术和血管内治疗ESOESO指南：指南：治疗时机的推荐意见治疗时机的推荐意见1.1.在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可能，应在发病可能，应在发病72h72h内进行干预。内进行干预。2.2.该治疗决策不应受到临床分级的影响（该治疗决策不应受到临床分级的影响（IIIIII级推荐，级推荐，C C级级证据）证据）六、手术和血管内治疗出出血血干干预预预预防防的的推推荐荐意意见见1 1.最最佳佳治治疗疗方方案案应应在在神神经经外外科科与与神神经经放放射射科科医医生生之之间间进进行行多多学学科科讨讨论论。2 2.如如有有可可能能，应应让让患患者者知知晓晓讨讨论论并并参参与与决决策策。3 3.如如果果栓栓塞塞或或夹夹闭闭对对于于动动脉脉瘤瘤同同样样有有效效，则则首首选选在在栓栓塞塞治治疗疗（I I级级推推荐荐，A A级级证证据据）。4 4.一一般般来来说说，夹夹闭闭还还是是栓栓塞塞主主要要取取决决于于3 3个个方方面面的的因因素素：（1 1）患患者者情情况况：年年龄龄、并并发发病病、是是否否伴伴有有脑脑出出血血、S SA AH H等等级级、动动脉脉瘤瘤大大小小、部部位位和和形形状状以以及及侧侧枝枝循循环环情情况况（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；（2 2）医医生生情情况况：资资质质、技技术术技技能能（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；（3 3）多多学学科科支支持持程程度度（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。5 5.a aS SA AH H中中，支支持持外外科科夹夹闭闭的的因因素素包包括括：年年龄龄较较小小、伴伴有有占占位位性性脑脑出出血血（I II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）以以及及下下列列动动脉脉瘤瘤特特征征：（1 1）部部位位M MC CA A和和胼胼周周动动脉脉瘤瘤（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；（2 2）宽宽颈颈动动脉脉瘤瘤（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；（3 3）存存在在从从动动脉脉瘤瘤囊囊直直接接发发出出的的分分支支动动脉脉（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；（4 4）其其他他不不支支持持弹弹簧簧圈圈栓栓塞塞的的血血管管和和动动脉脉瘤瘤特特征征（I IV V级级推推荐荐，C C级级证证据据）。6 6.血血管管内内介介入入治治疗疗（弹弹簧簧圈圈栓栓塞塞）的的支支持持因因素素包包括括：年年龄龄 7 70 0岁岁（I II I级级推推荐荐，B B级级证证据据），不不伴伴占占位位性性脑脑出出血血以以及及具具有有下下列列动动脉脉瘤瘤特特征征（1 1）后后循循环环动动脉脉瘤瘤；（2 2）窄窄颈颈动动脉脉瘤瘤；（3 3）单单叶叶形形动动脉脉瘤瘤（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。7 7.老老年年患患者者不不应应因因为为年年龄龄因因素素而而不不予予治治疗疗，治治疗疗决决策策应应取取决决于于患患者者的的临临床床身身体体状状况况。七、医院诊疗水平的要求A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.接接诊诊数数量量少少的的医医院院（a aS SA AH H病病例例 3 35 5例例/年年），此此医医院院还还应应有有经经验验丰丰富富的的脑脑血血管管外外科科、血血管管内内治治疗疗医医师师和和神神经经重重症症监监护护室室（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（改改进进推推荐荐）。2 2.每每年年应应对对手手术术和和介介入入治治疗疗的的并并发发症症发发生生率率进进行行监监测测（I II Ia a级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。3 3.应应有有一一个个医医院院资资格格审审查查流流程程，以以确确保保从从事事动动脉脉瘤瘤治治疗疗的的医医师师能能达达到到培培训训的的标标准准（I II Ia a级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。八、麻醉管理A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.在在动动脉脉瘤瘤手手术术过过程程中中可可能能需需要要尽尽量量减减少少降降低低血血压压的的幅幅度度和和持持续续时时间间（I II Ia a级级推推荐荐，B B级级证证据据）。2 2.对对于于临临时时性性阻阻断断血血管管时时的的药药物物策策略略和和诱诱导导性性高高血血压压，尚尚无无足足够够的的研研究究资资料料作作出出特特定定的的推推荐荐意意见见，但但这这种种措措施施或或许许是是合合理理的的（I II Ib b级级推推荐荐，C C级级推推荐荐）。3 3.在在动动脉脉瘤瘤手手术术期期间间不不常常规规推推荐荐使使用用诱诱导导性性低低温温，但但在在经经过过选选择择的的病病例例可可能能是是一一种种合合理理的的选选择择（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。4 4.在在动动脉脉瘤瘤手手术术过过程程中中要要预预防防高高血血糖糖（I II Ia a级级推推荐荐，B B级级证证据据）。5 5.在在经经选选择择后后，破破裂裂动动脉脉瘤瘤的的血血管管内内治治疗疗采采用用全全麻麻是是有有益益的的（I II Ia a级级推推荐荐，C C级级证证据据）。九、脑血管痉挛与DCI处理A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.所所有有a aS SA AH H患患者者均均应应口口服服尼尼莫莫地地平平（I I级级推推荐荐，A A级级证证据据）（需需要要注注意意的的是是，已已证证实实尼尼莫莫地地平平可可改改善善神神经经功功能能转转归归，但但对对脑脑血血管管痉痉挛挛无无效效，其其他他钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂，无无论论是是口口服服还还是是静静脉脉注注射射，疗疗效效均均不不确确切切）。2 2.建建议议维维持持体体液液平平衡衡和和正正常常循循环环血血容容量量，以以预预防防迟迟发发性性脑脑缺缺血血（D DC CI I）（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（修修订订的的推推荐荐）。E ES SO O指指南南：1 1.应应口口服服尼尼莫莫地地平平（6 60 0m mg g/4 4h h）以以预预防防迟迟发发性性缺缺血血事事件件（I I级级推推荐荐，A A级级证证据据）。2 2.对对于于无无法法口口服服尼尼莫莫地地平平的的患患者者，可可采采用用静静脉脉给给药药。Thanks for your attendance!Thanks for your attendance!动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南建议分类类类 有证据表明和有证据表明和/或普遍认同支持该措施或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效或治疗有用、有效类类 关于该措施或治疗的有用性关于该措施或治疗的有用性/有效性存有效性存在着证据冲突和在着证据冲突和/或意见分歧或意见分歧a a 类类 大多数证据或意见支持该措施或治疗大多数证据或意见支持该措施或治疗b b 类类 有用性有用性/有效性未能得到证据或意见有效性未能得到证据或意见的充分证实的充分证实类类 有证据表明和有证据表明和/或普遍认同该措施或治或普遍认同该措施或治疗无用疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害无效，而且某些情况下甚至可能有害治疗建议的证据水平A A 级级 资料来自于多个随机临床试验资料来自于多个随机临床试验B B 级级 资料来自于单个随机试验或非随机研资料来自于单个随机试验或非随机研究究C C 级级 专家共识专家共识诊断/预后建议的证据水平A A 级级 资料来自于多个采用参考标准进行盲资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究法评价的前瞻性队列研究B B 级资料来自于一个单独的级资料来自于一个单独的A A 级研究或者级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考一个或多个病例对照研究或者采用参考标准标准 未进行盲法评价的的研究未进行盲法评价的的研究C C 级级 专家共识专家共识背景介绍新英格兰杂志新英格兰杂志 2006;354:387-962006;354:387-96美国心脏病学会美国心脏病学会/美国卒中学会于美国卒中学会于20092009年发年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。新指南体现了近几年的最新进展。新指南体现了近几年的最新进展。蛛网膜下腔出血的预防1.1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的关系尚不确定。的关系尚不确定。然而，建议使用然而，建议使用降压药降压药物物治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终末器官损害（血和心、肾以及其他终末器官损害（类，类，A A 级）。级）。动脉瘤处理前维持收缩压在动脉瘤处理前维持收缩压在90-14090-140mmHgmmHg之之间，处理后允许收缩压维持在间，处理后允许收缩压维持在200mmHg200mmHg以下！以下！蛛网膜下腔出血的预防2.2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟戒烟，尽管这种联系的证据是间接的（尽管这种联系的证据是间接的（a a 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血的预防3.3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价值尚不确定（价值尚不确定（b b 类，类，B B 级）；新的无级）；新的无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影血管造影仍仍是金标准。是金标准。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防1.1.最初出血的严重程度要迅速明确，因为最初出血的严重程度要迅速明确，因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局预后指标，严重依赖这一因素的分级结局预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有助于与家庭和其他医生一起规划未量表有助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗（来的治疗（类，类，B B 级）级）动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防2.2.病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处理的破裂动脉瘤中，最初处理的破裂动脉瘤中，最初2424小时内至少小时内至少有有3%-4%3%-4%的再出血风险的再出血风险这一风险有可能这一风险有可能更高更高有很高的比例在初次发病后立即有很高的比例在初次发病后立即发生（发生（2-122-12小时内小时内）。此后再出血风险第）。此后再出血风险第一个月是每日一个月是每日1%-2%1%-2%，3 3个月后的长期风险个月后的长期风险是每年是每年3%3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估和治疗（时，建议给予紧急评估和治疗（类，类，B B 级）。级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防3.3.将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下因素：最初出再出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的严重程度、入院时间、血压、性别、血的严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在（脑室引流的存在（b b 类，类，B B级）。级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断1.1.蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊。患者有急性发病的严重头痛时，要高诊。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（度怀疑蛛网膜下腔出血（类，类，B B 级）。级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断2.CT scannIng for suspected 2.CT scannIng for suspected 怀疑蛛网怀疑蛛网膜下腔出血时，应当进行膜下腔出血时，应当进行CTCT扫描（扫描（类，类，B B 级），如果级），如果CTCT扫描结果阴性，强烈建议扫描结果阴性，强烈建议腰腰穿查脑脊液穿查脑脊液（类，类，B B 级）级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断3.3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行行选择性脑血管造影选择性脑血管造影，以明确动脉瘤的存，以明确动脉瘤的存在和解剖特点（在和解剖特点（类，类，B B 级）。级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断4.4.当传统的血管造影不能及时进行时，可当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑以考虑MRAMRA和和CTACTA（b b 类，类，B B 级）。级）。急诊评估和手术前治疗1.1.用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度，有助于判断预后和分诊神经缺损的程度，有助于判断预后和分诊（a a 类，类，B B级）。级）。2.2.用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现，应该制定（未出现，应该制定（a a 类，类，C C 级）。级）。蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施1.1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（类，类，B B 级）。级）。动脉瘤处理前维持收缩压在动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg90-140mmHg之之间，处理后允许收缩压维持在间，处理后允许收缩压维持在200mmHg200mmHg以下！以下！蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施2.2.单纯单纯卧床卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。还有更为明确的措施（一部分。还有更为明确的措施（b b 类，类，B B 级）。级）。气道及心血管系统：气道及心血管系统：ICUICU或或NCCUNCCU密切监测密切监测环境：减少噪音级别，较少探视次数环境：减少噪音级别，较少探视次数蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施3.3.尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，短程应用是阴性的，但新近的证据提示，短程应用抗纤溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动抗纤溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，预防低血容量脉瘤，随后停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的（和血管痉挛，可能是恰当的（b b 类，类，B B 级）级）,但需要进一步研究。此外，在某些但需要进一步研究。此外，在某些临床情况下也可以考虑用临床情况下也可以考虑用抗纤溶剂抗纤溶剂预防再预防再出血，如，患者的血管痉挛的风险低和出血，如，患者的血管痉挛的风险低和/或或推迟手术能产生有利影响时（推迟手术能产生有利影响时（b b 类，类，B B 级）级）蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施给予给予氨基已酸氨基已酸静脉注射（开始静脉注射（开始24-4824-48小时内小时内给予给予5g5g，随后，随后1.5g/hr1.5g/hr）破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法1.1.应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（的发生率（类，类，B B 级）。级）。7272小时内完成小时内完成破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法2.2.包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或弹簧圈栓塞弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤，与完全闭塞的治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉瘤相比，出血风险增高，因此需要长动脉瘤相比，出血风险增高，因此需要长期随访血管造影。无论何时，只要可能，期随访血管造影。无论何时，只要可能，建议完全闭塞动脉瘤（建议完全闭塞动脉瘤（类，类，B B 级）级）。破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法3.3.有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内治疗专家团队判定，技血管外科和血管内治疗专家团队判定，技术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（类，类，B B 级）。级）。然而，应当考虑患者和动脉然而，应当考虑患者和动脉瘤的个性特点，以决定动脉瘤修复的最佳瘤的个性特点，以决定动脉瘤修复的最佳手段，可能还需要在能提供这两种技术的手段，可能还需要在能提供这两种技术的中心内管理患者。（中心内管理患者。（a a 类，类，B B 级）。级）。破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法4.4.尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早期治疗减少蛛网膜下腔出血无差异，但早期治疗减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险后再出血的风险,新方法有可能增加早期新方法有可能增加早期动脉瘤治疗的有效性。动脉瘤的早期治疗动脉瘤治疗的有效性。动脉瘤的早期治疗是合理的，而且很可能适用于大多数情况是合理的，而且很可能适用于大多数情况（a a 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理1.1.口服口服尼莫地平尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良（腔出血引起的结局不良（类，类，A A 级）。级）。其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。其价值仍不确定。口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理2.2.脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期管理开始，在多数情况下，需要管理开始，在多数情况下，需要维持正常维持正常循环血容量循环血容量和和避免低血容量避免低血容量（a a 类，类，B B 级）。级）。CVP,58 mm HgCVP,58 mm Hg如果脑血管痉挛存在时如果脑血管痉挛存在时CVP,812 mm HgCVP,812 mm Hg或或 PCWP,1216 mm HgPCWP,1216 mm Hg蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理3.3.症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 3H 治疗）治疗）（a a 类，类，B B 级）。级）。维持高血容量或通过肾上腺素、去甲肾上维持高血容量或通过肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，诱导高血压腺素、多巴胺，诱导高血压蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理4.4.另一种方法是，脑血管成形术和另一种方法是，脑血管成形术和/或选择或选择性动脉内血管扩张器治疗，与性动脉内血管扩张器治疗，与3H3H治疗同时治疗同时或在其之后或替代或在其之后或替代3H3H治疗，视临床情境而治疗，视临床情境而定（定（b b 类，类，B B 级）。级）。血管内治疗（包括血管成形术和直接使用血管内治疗（包括血管成形术和直接使用血管扩张剂）血管扩张剂）蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗1.1.建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的有症状患者中，进行临时或持续有症状患者中，进行临时或持续脑脊液分脑脊液分流流（类，类，B B级）。级）。2.2.脑室造瘘术脑室造瘘术对急性蛛网膜下腔出血后脑对急性蛛网膜下腔出血后脑室扩大和意识障碍的患者是有益的（室扩大和意识障碍的患者是有益的（a a 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗1.1.可以考虑在出血后即时给予可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊预防性抗惊厥药厥药（b b 类，类，B B 级）。级）。给予苯妥英给予苯妥英 35 mg/kg/day PO or IV35 mg/kg/day PO or IV给予丙戊酸给予丙戊酸1545 mg/kg/day PO or IV1545 mg/kg/day PO or IV蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗2.2.不建议常规长期使用抗惊厥药（不建议常规长期使用抗惊厥药（类，类，B B 级），但在有危险因素的患者中，如有级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动癫痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉瘤的，可以考虑使用（脉动脉瘤的，可以考虑使用（b b 类，类，B B 级）。级）。低钠血症和容量收缩的治疗1.1.蛛网膜下腔出血后，一般应避免给予大蛛网膜下腔出血后，一般应避免给予大容量低张液体和静脉给予容量收缩（容量低张液体和静脉给予容量收缩（类，类，B B 级）。级）。低钠血症和容量收缩的治疗2.2.在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态是合理的。用平衡和体重以监测容量状态是合理的。用等张液等张液治疗容量收缩也是合理的（治疗容量收缩也是合理的（a a 类，类，B B 级）级）。低钠血症和容量收缩的治疗3.3.醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠低钠低钠血症血症是合理的（是合理的（a a 类，类，B B 级）。级）。抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征 ：严格限制水：严格限制水的摄入的摄入脑耗盐综合症：积极补充脑耗盐综合症：积极补充0.9%0.9%生理盐水或生理盐水或高涨盐水高涨盐水低钠血症和容量收缩的治疗4.4.在某些情况下，为了维持正常容量状态，在某些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要减少补液（可能需要减少补液（b b 类，类，B B 级）。级）。新英格兰杂志综述疼痛：给予吗啡疼痛：给予吗啡 24 mg IV every 24 24 mg IV every 24 hrhr或可待因或可待因3060 mg IM every 4 hr3060 mg IM every 4 hr防止应激性溃疡：给予雷尼替丁防止应激性溃疡：给予雷尼替丁150 mg PO 150 mg PO twIce daIIy twIce daIIy 或或50 mg IV every 812 hr50 mg IV every 812 hr或或 兰索拉唑兰索拉唑30 mg PO daIIy30 mg PO daIIy新英格兰杂志综述预防深静脉血栓：使用弹力袜或给予持续预防深静脉血栓：使用弹力袜或给予持续肺压力装置？（肺压力装置？（sequentIaI sequentIaI compressIon pneumatIc devIcescompressIon pneumatIc devIces）动脉瘤处理后给予肝素动脉瘤处理后给予肝素5000 U SC three 5000 U SC three tImes daIIy tImes daIIy 新英格兰杂志综述血糖：维持在血糖：维持在80120 mg/dI80120 mg/dI，持续监测，持续监测，必要时给予胰岛素注射必要时给予胰岛素注射体温：体温：37.2C37.2C，给予对乙酰氨基酚，给予对乙酰氨基酚 (325650 mg PO every 46 hr(325650 mg PO every 46 hr，必要时，必要时使用物理降温设备使用物理降温设备谢谢！