血管内导管相关感染防治.ppt

血管内导管相关感染防治 血管内置管是血管内置管是ICUICU不可或缺的处置手不可或缺的处置手段。进展血流动力学监测、平安输液及段。进展血流动力学监测、平安输液及静脉营养支持的主要途径。静脉营养支持的主要途径。血管内导管包括周围静脉导管、中心血管内导管包括周围静脉导管、中心静脉导管静脉导管(CVC)(CVC)、动脉导管、动脉导管;皮下隧道式皮下隧道式导管；体内置入式输液泵。导管；体内置入式输液泵。l导管相关并发症导管相关并发症:机械损伤、血栓形成、机械损伤、血栓形成、感染感染、脓毒症、心内膜炎、骨髓炎脓毒症、心内膜炎、骨髓炎l增加医疗费用增加医疗费用,延长住院时间延长住院时间,置管部置管部位受限位受限概概 念念血管内导管相关感染血管内导管相关感染l导管病原菌定植导管病原菌定植 l 是导管头部至少是导管头部至少5cm5cm定量或半定定量或半定量培养量培养,微生物生长微生物生长15CFU)15CFU)。无。无临床表现临床表现l导管相关感染导管相关感染l出口部位感染；隧道感染出口部位感染；隧道感染 局部局部感染感染l导管相关血流感染导管相关血流感染catheters catheters related blood stream infections related blood stream infections CR-BSICR-BSI 全身感染全身感染导管导管相关感染相关感染l出口部位感染：指出口部位出口部位感染：指出口部位2cm2cm内的红内的红斑、硬结和斑、硬结和(或或)触痛；或渗出物培养触痛；或渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和病出微生物，可伴有其他感染征象和病症，伴或不伴有血行感染。症，伴或不伴有血行感染。l隧道感染：指导管出口部位，大于隧道感染：指导管出口部位，大于2cm2cm的触痛、红斑和或的硬结，同上的触痛、红斑和或的硬结，同上导管导管相关感染相关感染l导管相关血行感染导管相关血行感染CR-BSICR-BSI ：有导：有导管，有菌血症，有感染的临床表现，管，有菌血症，有感染的临床表现，外周静脉血液培养至少一次结果阳性，外周静脉血液培养至少一次结果阳性，与身体其他部位感染源无关与身体其他部位感染源无关l假设拔管，导管尖端培养与血培养为假设拔管，导管尖端培养与血培养为同一致病菌，排除其他部位感染源同一致病菌，排除其他部位感染源 中心静脉置管中心静脉置管(CVC)感染发生率约为感染发生率约为2.911.3/1000导管日，导管日，中心静脉插管患者中血流感染人数中心静脉插管患者中血流感染人数/同期患者中心静脉插管日数同期患者中心静脉插管日数 1000 感染发生率上下与导管类型、医院规模、感染发生率上下与导管类型、医院规模、置管位置及导管留置时间有关。置管位置及导管留置时间有关。流行病学资料流行病学资料常见致病菌常见致病菌l革兰阳性菌是最主要的病原体。革兰阳性菌是最主要的病原体。l表皮葡萄球菌占表皮葡萄球菌占CRBSICRBSI的的30%30%，皮肤污，皮肤污染引起；凝固酶阴性葡萄球菌、金黄染引起；凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌13.4%,13.4%,耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌感染感染MRSEMRSE。l革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋势势l真菌比例越来越高。白色念珠菌引起真菌比例越来越高。白色念珠菌引起的血行感染率为的血行感染率为5.8%5.8%。承受免疫抑制。承受免疫抑制剂治疗者，可发生曲霉菌感染剂治疗者，可发生曲霉菌感染主要有以下几个方面主要有以下几个方面插管部位皮肤消毒不彻底。插管部位皮肤消毒不彻底。术中操作污染。术中操作污染。导管本身污染。导管本身污染。静脉输液的污染。静脉输液的污染。插管时间过长。插管时间过长。患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。CVC感染原因感染原因穿刺部位与感染穿刺部位与感染多项研究证实：股静脉多项研究证实：股静脉颈内静脉锁骨下静颈内静脉锁骨下静脉；右侧颈内静脉置管脉；右侧颈内静脉置管的细菌定植发生率低于的细菌定植发生率低于左侧左侧31比比53；锁骨下静脉置管细菌定锁骨下静脉置管细菌定植发生率右侧高于左侧植发生率右侧高于左侧27比比15。PICC感染率最低。感染率最低。血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会穿刺部位与感染穿刺部位与感染l下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。和前臂血管。l动脉导管通常留置于桡动脉，肱动脉，足动脉导管通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉其中以桡动脉发发生感染几率最低。生感染几率最低。CVC感染和导管留置时间感染和导管留置时间 CVC感染和导管留置时间之间无相关性，且感染感染和导管留置时间之间无相关性，且感染的危险顶峰是在导管置入的前几日，的危险顶峰是在导管置入的前几日，2周之内周之内CVC感感染的风险相对较低，定期更换染的风险相对较低，定期更换3d或者或者7d并没有并没有比按需更换导管，显示出比按需更换导管，显示出CVC感染发生率的降低，感染发生率的降低，但留置时间但留置时间 28日，感染率明显增加日，感染率明显增加24。推荐意见：不需要定期更换推荐意见：不需要定期更换推荐意见：不需要定期更换推荐意见：不需要定期更换CVC(CVC(推荐级别推荐级别推荐级别推荐级别:B):B)推荐意见：血管内导管应尽早拔除推荐级别：推荐意见：血管内导管应尽早拔除推荐级别：推荐意见：血管内导管应尽早拔除推荐级别：推荐意见：血管内导管应尽早拔除推荐级别：E E 血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会CVC感染和导管留置时间感染和导管留置时间PICC 留置时间可长达一年,国外有资料报道,置管时间长达近2 年而未发生感染。所以对长期置管者,只要未发生感染迹象,不一定要中途更换导管,因为置管后皮下潜行段导管已与皮下组织形成较严密的结合,有一定的机械阻挡作用,只要严格无菌操作与护理,长期置管仍是平安的。感染和导管留置时间感染和导管留置时间l周围静脉导管：定期更换不能作为预防静脉周围静脉导管：定期更换不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法炎和静脉导管相关感染的方法(推荐级别：推荐级别：D D；l重点不是重点不是72 h72 h更换，而是每天对导管位点的更换，而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎或者出现静脉炎(皮温升高皮温升高,触痛触痛,皮肤发红皮肤发红,触及静脉条索触及静脉条索),),应当立即拔除。应当立即拔除。感染和导管留置时间感染和导管留置时间l肺动脉导管：采用薄层塑料薄膜包裹肺动脉导管：采用薄层塑料薄膜包裹可预防接触污染，导管相关感染的时可预防接触污染，导管相关感染的时间点通常为间点通常为4 47 d7 d，保存通常不超过，保存通常不超过3 3 d d。l研究显示假设无明显临床病症，研究显示假设无明显临床病症，4 d4 d更更换和换和7 d7 d更换肺动脉导管对导管相关感更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义，故需要持染的发生并无统计学意义，故需要持续血流动力学监测的患者，可达续血流动力学监测的患者，可达7 d7 d。CVCCVC感染与感染与导管选择导管选择l导管越粗、越硬、越复杂导管越粗、越硬、越复杂(带囊导管、多腔导带囊导管、多腔导管管),),越容易发生感染。越容易发生感染。l尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需管，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要推荐级别：要推荐级别：D Dl不常规推荐抗生素涂层导管推荐级别：不常规推荐抗生素涂层导管推荐级别：A Al导管材料要求外表光滑，具备良好的生物相导管材料要求外表光滑，具备良好的生物相容性，不易引起血栓容性，不易引起血栓CVCCVC感染与感染与导管选择导管选择l血栓形成与感染密切相关。血栓形成与感染密切相关。l超声提示超声提示 ：ICUICU中静脉血栓发生率约中静脉血栓发生率约3333，1515是导管相关性血栓。股静脉血栓发生是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为率约为21.521.5，而颈内静脉血栓发生率是，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的锁骨下的4 4倍。倍。l导管继发血栓形成患者的导管继发血栓形成患者的CRBSICRBSI发生率为非发生率为非血栓患者的血栓患者的2 2倍之多。倍之多。lStillmun Stillmun 发现发现27%27%导管培养阳性者存在肉导管培养阳性者存在肉眼可见血栓眼可见血栓,而所有无血栓形成的导管培养而所有无血栓形成的导管培养均阴性。另一研究中均阴性。另一研究中,6,6例有血栓形成的病例有血栓形成的病人中有人中有5 5例随后开展成菌血症。例随后开展成菌血症。CVC感染临床表现感染临床表现包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出等，严重者可并发心内膜炎、骨髓炎和其液渗出等，严重者可并发心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染。有研究显示，凝固酶阴性葡萄球他迁徙性感染。有研究显示，凝固酶阴性葡萄球菌为菌为CVC感染的主要病原菌，但该菌很少引起局感染的主要病原菌，但该菌很少引起局部或全身感染征象。假设置管部位有明显的炎症部或全身感染征象。假设置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑感染系由金葡菌或感染等临床表现时，应考虑感染系由金葡菌或G-杆菌引起。杆菌引起。血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会CVC感染诊断标准感染诊断标准l当疑心当疑心CRBSICRBSI而拔除导管时，导管培养是诊而拔除导管时，导管培养是诊断断CRBSICRBSI的金标准，半定量和定量导管培养的金标准，半定量和定量导管培养l置管时间少于置管时间少于1 1周，培养结果最可能的是皮周，培养结果最可能的是皮肤外表微生物，它们沿着导管外外表进入肤外表微生物，它们沿着导管外外表进入引起感染或其他感染灶的微生物通过血行引起感染或其他感染灶的微生物通过血行播散到导管并在导管上黏附定植腔外途播散到导管并在导管上黏附定植腔外途径。半定量培养技术协助诊断更敏感。径。半定量培养技术协助诊断更敏感。l置管时间大于置管时间大于1 1周，病原微生物从导管尖端周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制腔内进入管腔并蔓延是感染的主要机制腔内途径定量培养结果更准确。途径定量培养结果更准确。1.确诊：确诊：具备下述任具备下述任1项，可证明项，可证明CVC感染感染CVC感染诊断标准感染诊断标准有有1次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性(细菌数细菌数15CFU)或定量导或定量导管培养阳性管培养阳性(细菌数细菌数1000CFU)，同时外周静脉血培养阳，同时外周静脉血培养阳性并与导管为同一微生物。性并与导管为同一微生物。从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比落计数比(导管血导管血:外周血外周血)5:1。从导管和外周静脉同时抽血培养，导管血培养阳性出从导管和外周静脉同时抽血培养，导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早现时间比外周血培养阳性至少早2 h。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。微生物。血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低或低或低或低血压等临床表现，血压等临床表现，血压等临床表现，血压等临床表现，但导管培养阴性，且没有其他但导管培养阴性，且没有其他但导管培养阴性，且没有其他但导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源，可引起血行感染的来源，可引起血行感染的来源，可引起血行感染的来源，至少两个血培养阳性至少两个血培养阳性至少两个血培养阳性至少两个血培养阳性(其其其其中一个来源于外周血中一个来源于外周血中一个来源于外周血中一个来源于外周血)2.临床诊断：临床诊断：具备下述任具备下述任1项，提示极有可能项，提示极有可能CVC感染感染具有严重感染的临床表现，导管培养阳性，血培养阴性，具有严重感染的临床表现，导管培养阳性，血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用内未用新的抗生素治疗，病症好转新的抗生素治疗，病症好转CVC感染诊断标准感染诊断标准血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会导管相关感染的预防导管相关感染的预防CVC感染的预防感染的预防 包括手部卫生、穿刺导管时提供最大无包括手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查患者是否需要保想的置管位置及每日检查患者是否需要保存导管。存导管。1.1.手消毒手消毒CVC感染的预防感染的预防 导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要，手部消毒是其中最主要的环节。选用要，手部消毒是其中最主要的环节。选用70酒酒精进展手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降精进展手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了低了ICU内获得性感染的发生率。内获得性感染的发生率。推荐意见：推荐意见：正确的手部消毒是减少正确的手部消毒是减少CVC感染的感染的有效措施有效措施(推荐级别：推荐级别：A)。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应均应清洁双手清洁双手,即便佩戴手套即便佩戴手套,也应注意手部清洁。也应注意手部清洁。血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会CVC感染的预防感染的预防推荐意见：在进展导管相关操作时，推荐意见：在进展导管相关操作时，必须严格无菌操作必须严格无菌操作(推荐级别：推荐级别：A)。中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSICRBSICRBSICRBSI感感感感染率可高达染率可高达染率可高达染率可高达6 6 6 6倍。最大无菌屏障是指进展置管时，无论操作倍。最大无菌屏障是指进展置管时，无论操作倍。最大无菌屏障是指进展置管时，无论操作倍。最大无菌屏障是指进展置管时，无论操作者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。整个覆盖，只露出穿刺部位。整个覆盖，只露出穿刺部位。整个覆盖，只露出穿刺部位。2.2.无菌操作无菌操作 穿刺导管时提供最大无菌屏障穿刺导管时提供最大无菌屏障 CVC感染的预防感染的预防2 2洗必泰常作为首选，其次洗必泰常作为首选，其次洗必泰常作为首选，其次洗必泰常作为首选，其次2 2 2 2碘酊、碘酊、碘酊、碘酊、1 1 1 1碘伏碘伏碘伏碘伏或或或或70707070酒精。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。酒精。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。酒精。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。酒精。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。范范范范围要大围要大围要大围要大,直径直径直径直径15cm,15cm,15cm,15cm,消毒消毒消毒消毒用力，用力，用力，用力，时间时间时间时间30303030秒，秒，秒，秒，待干待干待干待干酒精酒精酒精酒精30S30S30S30S，碘伏待干碘伏待干碘伏待干碘伏待干60S60S60S60S ，洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于2 2 2 2个月的婴儿。个月的婴儿。个月的婴儿。个月的婴儿。3.皮肤消毒剂选择皮肤消毒剂选择推荐意见：推荐意见：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择宜选择2%洗必泰或洗必泰或1%2碘酊碘酊(推荐级别推荐级别 B)血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会CVC感染的预防感染的预防l4，选择最理想的置管位置，首选锁骨下静脉，选择最理想的置管位置，首选锁骨下静脉l5，每日检查患者是否需要保存导管。，每日检查患者是否需要保存导管。l导管留置愈久，产生导管留置愈久，产生CRBSI的风险愈大。所的风险愈大。所以，当导管不再需要时应立即拔除。如果置以，当导管不再需要时应立即拔除。如果置管时没有保证无菌操作，紧急置管，那么应管时没有保证无菌操作，紧急置管，那么应尽快于尽快于48h内更换导管内更换导管6.6.敷料选择及更换敷料选择及更换穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进展选择。对于成和各种敷料不同的优缺点进展选择。对于成年患者，敷贴年患者，敷贴1周更换周更换12次，纱布那么需次，纱布那么需2d更换一次。足够大：更换一次。足够大：9*11cm或或10*12cm 敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换CVC感染的预防感染的预防血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会7.7.专业队伍培训与质量管理专业队伍培训与质量管理缺乏置管和护理经历、护理人员缺乏、人员流动缺乏置管和护理经历、护理人员缺乏、人员流动等均可增加等均可增加CVC感染的发生率和病死率感染的发生率和病死率严格培训、标准化无菌操作，详细的工作流程、严格培训、标准化无菌操作，详细的工作流程、详实的记录、加强质量监视等可显著降低详实的记录、加强质量监视等可显著降低CRBSI提倡建立专业化的固定的医护队伍，操作熟练提倡建立专业化的固定的医护队伍，操作熟练CVC感染的预防感染的预防血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会7.7.专业队伍培训与质量管理专业队伍培训与质量管理推荐意见：应持续对医护人员进展导管相关推荐意见：应持续对医护人员进展导管相关操作的培训和质量控制操作的培训和质量控制(推荐级别：推荐级别：A)A)条件允许时，应采用床边条件允许时，应采用床边B B超引导下中心静超引导下中心静脉导管的放置脉导管的放置(推荐级别：推荐级别：B BCVC感染的预防感染的预防血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会CVC感染的预防感染的预防 ：其他策略：其他策略lCVPCVP监测尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并监测尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开将压力监测系统和液体输注途径分开 l应用导管稳定装置应用导管稳定装置StatLockStatLockl正确封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微正确封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防效的预防CRBSICRBSI的方法。的方法。l封管肝素液：封管肝素液：101050u/ml 50u/ml ACLACL导管维护三部曲导管维护三部曲A A 评估导管评估导管 1 1 导管功能评估导管功能评估 导管穿刺时间导管穿刺时间 导管留置时间导管留置时间 局部情况评估局部情况评估 C C 冲管冲管1 1抽回血抽回血,10 ML,10 ML以上注射器以上注射器2 2营养液与蛋白之间用盐水隔开维持管腔营养液与蛋白之间用盐水隔开维持管腔通畅，防止药液沉积。通畅，防止药液沉积。3 3冲管方法，脉冲式冲管方法，脉冲式 推一下停一下，在管腔内造成小漩涡，推一下停一下，在管腔内造成小漩涡，加强冲管效果。加强冲管效果。l ACLACL导管维护三部曲导管维护三部曲 L 封管 1、封管液510ML。2、封管液配制方法 250ML生理盐水参加12500IU的肝素纳ACLACL导管维护三部曲导管维护三部曲思考题思考题l简答题：简答题：CVC感染的原因及预防措施感染的原因及预防措施l手部卫生手部卫生l穿刺导管时提供最大无菌屏障穿刺导管时提供最大无菌屏障l使用洗必泰消毒皮肤使用洗必泰消毒皮肤l选择最理想的置管位置选择最理想的置管位置l每日检查患者是否需要保存导管每日检查患者是否需要保存导管l合理选择敷料及更换合理选择敷料及更换l正确封管正确封管l专业队伍培训与质量控制专业队伍培训与质量控制