血液净化技术.ppt

血液血液净化技化技术内容1.CRRT临床主要功能;SCUF、CVVHD、CVVH、CVVHDF SCUF,CVVHD,CVVH,CVVHDF/各种流量范围与治疗模式的关系 CVVH补液方式及应用;1.滤器前补液(前稀释),2.滤器后补液(后稀释2.CRRT根本构件根本构件;泵泵、秤称、操作介面、秤称、操作介面、压压力力监测监测、空气、空气监测监测、漏血、漏血监监测、加溫器(血液/液體)、狀況燈號泵 血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵、肝素泵超滤平衡控制系统;1.种类,2.连续性治疗的特点与准确度比照,3.治疗液体进出入量记录方法3.CRRT临床技术需求监护报警系统;1.压力,2.空气,3.漏血整合治疗管理记录系统;1.液体平衡记录,2.治疗参数更改/液体进出入量记录,3.报警记录,4.未來的治疗管理记录系统针对CRRT技术需求的耗材设计 GMS_ET_Dec20042021/11/142 GMS_ET_Dec2004CRRT临床主要功能;SCUF、CVVHD、CVVH、CVVHDF1.SCUF各种流量范围与治疗模式的关系2.CVVHD 各种流量范围与治疗模式的关系3.CVVH各种流量范围与治疗模式的关系4.CVVH补液方式及应用;1.滤器前补液(前稀释)2.滤器后补液(后稀释5.CVVHDF各种流量范围与治疗模式的关系6.吸附作用2021/11/143肾单元入小动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层那么包括肾小球囊、肾小管和收集管。GMS_ET_Dec2004肾小球囊肾小管输出小动脉输入小动脉肾小球肾单元的构造十分复杂，血液层根本上包括输近曲小管远曲小管肾小管周边毛细管肾小管收集管2021/11/144CRRT 的功能-简述操作方式SCUF慢性持续超滤CVVH持续血液滤过(静-静脉)CVVHD持续血液透析(静-静脉)CVVHDF持续血液透析滤过(静-静脉)去除小分子量物质的效率去除中分子量物质的效率被去除中分子量物质的种类操作技术的复杂性 GMS_ET_Dec20042021/11/145份子/溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration GMS_ET_Dec20042021/11/146白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050 GMS_ET_Dec2004份子量 molecular weight,daltons 道爾敦Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)“小份子小份子Potassium(35)Phosphorus(31)Sodium(23)“中份子中份子“大份子大份子份子量 Molecular Weight2021/11/147 GMS_ET_Dec2004超滤作用 Ultrafiltration 因压力梯度差做成的液体移动(Movementof Fluids through a membrane caused by pressuregradient)作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压Osmotic pressure from non-permeable solutes2021/11/148因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质做成胶体渗透压 GMS_ET_Dec2004正压负压2021/11/149 GMS_ET_Dec2004緩慢連續超濾SCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy Options 治療選項PRISMA血液流入血液回輸廢液超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統2021/11/1410 GMS_ET_Dec2004SCUF主要临床功能透過超濾,持續地替病人平衡身體液體ICU一般處方 Blood flow 100-150ml/min,超濾零平衡(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)Common 100-300ml/hr Special 300ml/hr(CCU)24 hrs 視乎狀況,抗凝血2021/11/1411扩散/弥散作用 Diffusion 溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域(Movement of Solutes from an area ofhigher concentration to an area of lowerconcentration)透析-利用半透膜去选择性地扩散(Dialysisuses a semipermeable membrane forselected diffusion)GMS_ET_Dec20042021/11/1412溶质移动 -从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 GMS_ET_Dec2004扩散/弥散作用2021/11/1413血液透析 Hemodialysis(HD)透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用去除小份子(Removal of smallmolecules by diffusion through theaddition of dialysate to the fluid side ofthe filter)GMS_ET_Dec20042021/11/1414 GMS_ET_Dec2004PRISMAS血液回輸透析液廢液血液流入連續靜脈-靜脈血液透析CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisTherapy Options 治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統2021/11/1415血液透析弥散去除Haemodialysis-diffusive clearanceUreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质BLOOD 血 GMS_ET_Dec2004Dialysate透析液晶体渗透压改变2021/11/1416 GMS_ET_Dec2004CVVHD主要临床功能透過彌散作用對小份子的强大去除作用,持續地替病人平衡身體電解質、pH、和去除廢物 適應病況改善穩定的病人ICU並不常用CVVHD作為主要治療方案 病人耐受差ICU一般處方Blood flow 100-150ml/minDialysate flow 1000-1500ml/hr超濾零平衡(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)Common 100-300ml/hr Special 300ml/hr(CCU)24 hrs視乎狀況,抗凝血2021/11/1417 GMS_ET_Dec2004对流作用 Convection 溶质随水流移动,“溶剂拖移(Movement ofSolutes with a water flow,“solvent drag.)去除小中份子 視乎濾膜孔徑,濾過去除大份子 視乎濾膜性能,吸附去除大份子2021/11/1418溶質隨水流移動,“溶劑拖移 GMS_ET_Dec2004对流作用去除溶质2021/11/1419血液濾過 Hemofiltration(HF)利用超濾去除比較大量的液體，結果，對流作用產生並同時去除溶質(以中大份子去除較明顯)(Removal of relativelylarge volumes of fluid by means ofultrafiltration and,as a result,removalof solutes through convection.)GMS_ET_Dec20042021/11/1420 GMS_ET_Dec2004Replacement(pre or post dilutio置換液Access 血液流入Return血液回輸PRISMA廢液 Effluent連續靜脈-靜脈血液濾過CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options 治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統2021/11/1421血液滤过对流去除Haemofiltration-convective clearanceUreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2O2OUltrafiltrate超滤液Replace-ment补充液Replace-ment补充液PO4H2O晶体渗透压BLOOD 血 不受影响 GMS_ET_Dec20042021/11/1422 GMS_ET_Dec2004CVVH主要临床功能透過對流作用對小中大份子的去除作用,持續地替病人平衡身體電解質、pH、和去除廢物 適應病況不穩定的病人ICU常用CVVH作為主要治療方案 病人耐受非常優越ICU一般處方Blood flow 100-150ml/minReplacement flow 1000-3000ml/hr(35-35ml/kg/hr)超濾零平衡(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)Common 100-300ml/hr Special 300ml/hr(CCU)24 hrs視乎狀況,抗凝血2021/11/1423AccessReturnReplacementEffluentPRISMA濾器前稀釋減低血液濃度，減少出現凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學檢測數據不能正確代表真正血漿裡離子成份去除效率比後稀治療低 GMS_ET_Dec2004置換液輸注位置2021/11/1424置換液輸注位置 濾器後稀釋濾器內血液濃縮，增加出現凝血，治療時間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)濾出液化學檢測數據反影真正血漿裡離子成份去除效率比前稀治療高 GMS_ET_Dec2004ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA2021/11/1425 GMS_ET_Dec2004濾器後稀釋CVVH置換液交換量的計算為防止濾器內血液過度濃縮，引起濾器提早阻塞(TMP過度)置換液交換量的計算 總超濾率等於/小於20%血流率 總超濾率=病人脫水率+置換液流率 例如:血流率=150ml/min x 20%=30ml/min x 60min/hr=1800ml/hr(總超濾率)置換液流率=1500ml/min 病人脫水率=300ml/minAccessEffluentPRISMABlood=150ml/minFiltrate=1800ml/minReplacement1500ml/minReturn145ml/min2021/11/1426置换液流率=病人血流率 x 20%x60min/hr 病人脫水流率濾器後稀釋CVVH置換液交換量的計算例1;120ml/min x 20%x 60min/hr 300ml/hr=1140ml/hr 置换液流率例2;150ml/min x 20%x 60min/hr 300ml/hr=1500ml/hr 置换液流率 GMS_ET_Dec20042021/11/1427血液透析滤过 Hemodiafiltration 结合了弥散去除(血液透析)和对流去除(血液滤过)滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注 GMS_ET_Dec20042021/11/1428 GMS_ET_Dec2004置換液透析液廢棄血液進入從病人來血液出口回病人高壓高溶質濃度低壓低溶質濃度血液透析滤过2021/11/1429 GMS_ET_Dec2004PRISMAS血液回輸透析液廢液血液流入置換液Therapy Options 治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統連續靜脈-靜脈血液透析濾過 -CVVHDFContinuous Veno-Venous Hemodiafiltration2021/11/1430 GMS_ET_Dec2004血液透析滤过弥散+对流去除HAEMODIAFILTRATION(HDF)Diffusive+convective clearanceUreaKCrH2OUreaH2OKH2O2OBLOOD 血Replace-ment补充液Replace-ment补充液Dialysate透析液PO4H2O Ultrafiltrate超滤液-弥散与对流的连合成效combined effects of diffusion and convection-超滤液率 透析液率Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate-比较复杂的技术Technically more complex-需更多资源More resource intensivePO4MEDIATORS介质2021/11/1431吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)通過超濾(液體滲透穿過膜)发生在膜外表的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层份子粘附在膜的外表或深层 GMS_ET_Dec20042021/11/1432CRRT根本构件根本构件;泵泵、秤称、操作介面、秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测1.泵 血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵、肝素泵2.秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测、加溫器(血液/液體)、狀況燈號3.超滤平衡控制系统;种类 连续性治疗的特点与准确度比照 治疗液体进出入量记录方法 GMS_ET_Dec20042021/11/1433蠕动泵 外置塑膠管(泵管)血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵=蠕动泵CRRT 系統(Acute)HD系統(Chronic)血泵+置换液泵=蠕动泵透析液泵+超濾泵=齒輪泵 GMS_ET_Dec20042021/11/1434 GMS_ET_Dec2004CRRT系統-泵置换液泵血泵超濾泵透析液泵肝素泵=輸注器推動式2021/11/1435各種治療與泵總結PRISMAPRISMASPRISMASPRISMA血泵、超滤泵血泵、透析液泵、超滤泵血泵、置换液泵、超滤泵血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵 GMS_ET_Dec2004SCUFCVVHDCVVHCVVHDF2021/11/1436秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测秤称 GMS_ET_Dec2004操作介面压力监测漏血监测空气监测靜脈血管夾子2021/11/1437連續性治療 體外血液循環动脉血管静脉血管作用部份 毛细血管体内血液循环 vs 体外血液循环心脏动脉血管血泵作用部份 滤器静脉血管病人透過體外血液循環散熱 GMS_ET_Dec20042021/11/1438 GMS_ET_Dec2004慢性血透 vs CRRT系統的加温手段慢性血透 透析液直接加溫/需要排氣泡CRRT 外置管路加温(血液或透折液)2021/11/1439加溫器(血液/液體)液體/血液加溫器 GMS_ET_Dec2004小兒專用 低流率成人專用 高流率2021/11/1440 GMS_ET_Dec2004狀況燈號2021/11/1441進出液體平衡控制系统(or 超滤系统)種類 1-CRRT 系統(蠕动泵+秤稱)泵+秤稱(重量 vs 容量)相互監護 秤稱記錄,廢液增加量/置換液減輕量/透析液減輕量-互相對比計算=進出液體平衡(病人脫水量)每分鐘獨立記錄(防止誤差值累積)連續24hrs累積誤差值少於1%(I.e.0.45%-0.65%)種類 2 間斷性HD系統(齒輪超濾泵+雙平衡腔)雙平衡腔平衡透析液進/出流率 超濾泵控制病人脫水流率 除非帶進/出入流率計，超濾控制缺乏 相互監護 定時連續記錄，4-5小時累積誤差值等於/大於1%GMS_ET_Dec2004蠕动泵秤稱平衡齒輪 平衡腔 超濾 腔泵2021/11/1442 GMS_ET_Dec2004連續性治療的特點與精確度對比連續性治療需求=連續的精確液平衡蠕动泵+秤稱系統連續24小時累積誤差值少於1%(I.e.0.45%-0.65%)泵+秤稱(重量 vs 容量)相互監護不能制做透析/置換液 袋裝液齒輪超濾泵+雙平衡腔系統定時連續記錄，4-5小時累積誤差值等於/大於1%超濾控制缺乏 相互監護置換液利用蠕動泵輸注，缺乏秤稱監護能連續制做透析/置換液2021/11/1443 GMS_ET_Dec2004治療液體進出入量記錄方法 秤稱記錄,廢液增加量/置換液減輕量/透析液減輕量-互相對比計算=進出液體平衡(病人脫水量)24小時每分鐘記錄 可分時段顯示 累積記量顯示CRRT管理系統2021/11/1444CRRT臨床技術需求1.監護報警系統;1.壓力,2.空氣,3.漏血2.整合治療管理記錄系統;1.液體平衡記錄,2.治療參數更改/液體進出入量記錄,3.報警記錄,4.未來的治疗管理记录系统3.針對CRRT技術需求的耗材設計 GMS_ET_Dec20042021/11/1445CRRT臨床技術需求监护报警系统-压力 GMS_ET_Dec20042021/11/1446 GMS_ET_Dec2004系統中的壓力變化血液腔-導管/血管/濾器濾液腔(膜內/外)2021/11/1447病人血液通路阻力 动脉压是测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的)，动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸。动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是-50 至-150 mmHg。静脉压是测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力，静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。因为静脉压力测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50 至+150 mmHg。GMS_ET_Dec20042021/11/1448 GMS_ET_Dec2004滤器压力滤器压是测量当血液进入血滤器时的压力，这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前。因为在滤器前测量，故它的数值是正压力(也是Prisma配套中最高的正压力)，典型压力是+100 至+250 mmHg。废液压是测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力，根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是+50 至-150mmHg。跨膜压(TMP)的计算=滤器压+静脉压/2 减去废液压(典型压力与报警范围请，请参阅第46 页滤器压力报警分级)滤器下降压的计算=滤器压-静脉压(典型压力与报警范围，请参阅第46页滤器压力报警分级)2021/11/1449200mLuminal-flow Principle管道流體原理Plasma withproteinsBloodcellsFast flow 快流速Slow flow 慢流速Note:This Diagram is not in scale注意:此圖內物件大小比例不真實 GMS_ET_Dec20042021/11/1450滤器凝血的2种不同情况(滤膜阻塞和空心纤维阻塞)Membrane Blocking滤膜细孔阻塞(滤膜阻塞)Blood cellsNote:This Diagram is not in scale比例不真實Complete FiberBlockage完全空心纤维管阻塞注意:此圖內物件大小 GMS_ET_Dec20042021/11/1451120 GMS_ET_Dec2004TMP Calculation跨膜壓的計算方法Pre filterBloodPressure濾器前血壓力=120mmHgNote:This Diagram is not in scalePostfilterBloodPressure濾器後血壓力=60mmHg6090注意:此圖內物件大小比例不真實TMP13010+10+10+TMP100TMP70Hemodialysis machine一般透析機Filtrate SidePressure濾液層壓力2021/11/1452注意:此圖內物件大小 GMS_ET_Dec2004TMP Monitor Membrane Clotting跨膜壓監測濾膜阻塞Filtrate Side Pressure濾層液壓力=40 mmHg65mmHgBlood Side Pressure 血層壓力=60 mmHgBlood Side Pressure 血層壓力=60 mmHgTMP100mmHgTMP超濾率=30 ml/min超濾率=30 ml/minFiltrate Side Pressure濾層液壓力=5 mmHgNote:This Diagram is not in scale比例不真實Blood Flowrate 血流速=100ml/min2021/11/1453空心纤维阻塞Membrane Blocking滤膜细孔阻塞(滤膜阻塞)Blood cellsNote:This Diagram is not in scale比例不真實Complete FiberBlockage完全空心纤维管阻塞注意:此圖內物件大小 GMS_ET_Dec20042021/11/1454Filter Pressure Drop Monitor Filter Clotting濾器前後壓力差監測濾器阻塞Pre filterBloodPressureincreasing濾器前血壓會不斷上升力 300mmHgNote:This Diagram is not in scalePost filterbloodflowdecrease濾器後血流速減少Venous静脉壓=60mmHg注意:此圖內物件大小比例不真實 GMS_ET_Dec2004Filter Pressure Drop=Pre filter pressure-Post filter pressure:濾器前後壓力差=濾器前血壓-静脉壓(濾器後)=300-60=240 mmHgCompare to when treatment begin:比較治療剛開始時的濾器前血壓-静脉壓=120-60=60 mmHg2021/11/1455 GMS_ET_Dec20042021/11/1456 GMS_ET_Dec2004提示建議解決方法2021/11/1457CRRT臨床技術需求监护报警系统-空气保護病人 防止氣泡經靜脈血管進入病人 血栓超聲波探測血液密度變化壺式探測管式探測血管夾子 GMS_ET_Dec20042021/11/1458CRRT臨床技術需求监护报警系统-漏血(濾器破膜)保護病人 防止因濾器破膜使病人血液流失紅外線光阻度探測透析/濾出液透明度變化PRISMA GMS_ET_Dec20042021/11/1459漏血探測器靈敏度可調-防止誤報警適應濾出液透明度低的病情 例如嚴重肝衰 GMS_ET_Dec20042021/11/1460即時資料顯示CRRT慢性血液透析機(HD)GMS_ET_Dec20042021/11/1461整合系統自帶的治疗管理记录系统 方便管理/24小時液体平衡记录減輕人員工作壓力/減少出錯和意外治疗参数更改记录报警记录 GMS_ET_Dec2004CRRT治療管理系統發生時間2021/11/1462 GMS_ET_Dec2004未來的治疗管理记录系统24-72小時圖表趨勢記錄系統(e.g.動靜脈/TMP壓)2021/11/1463 GMS_ET_Dec2004HospitalNetworkExalisNodeBSN未來的治疗管理记录系统 電腦在線2021/11/1464针对CRRT技术需求的耗材设计特殊的病人和治疗需要1.特殊的病人需要-低的体外血液容量2.特殊的治疗需要-快速的治疗准备 fast setup-缓慢的治疗流速 slow flow-延长的治疗时间 prolonged treatment time-困难的抗凝血状况 difficult anticoagulation GMS_ET_Dec20042021/11/1465 GMS_ET_Dec2004CRRT治療的血管路設計考慮足夠的壓力監護對無抗血凝的CRRT很重要-尤其是監護濾膜性能的跨膜壓和空心纖維阻塞的濾器前後壓力差如果要能做到以上的監護,管路必需帶有一般血透機所缺乏的濾器前壓力(濾器壓)感測接頭2021/11/1466CRRT治疗配套一配套可以做四种连续肾替代治疗小管徑血管體外血容量低体外血容量(预充量)只有 90 ml濾器短 GMS_ET_Dec20042021/11/1467Anticoagulation-free treatment vsRoutine Anticoagulation Protocol無抗血凝劑治療比較常規抗血凝治療 Different in CRRT無肝素治療特點 Clinically,more than 70%of CRRT are heparin-free在臨床經驗,超過70%的CRRT治療都是不能用肝素抗血凝的 Compare to routine Hemodialysis treatment withroutine heparin dose,heparin-free CRRT causedserious filter clotting跟一般有肝素的血透治療比較,濾器的阻塞而引起的性能下降在無肝素的狀況下顯得更嚴重和不可逆轉 GMS_ET_Dec20042021/11/1468 GMS_ET_Dec2004Anticoagulation-free treatment vsRoutine Anticoagulation Protocol無抗血凝劑治療比較常規抗血凝治療 無肝素治療特點 reduce filter life-span 減低對濾器耐用性 affect filter reusability 對濾器复用的影響 For better safety,CRRT requires betterfilter clogging/membrane clottingmonitoring than Hemodialysis Treatment為了要更平安,CRRT 需要比常規血透更完善的空心纖維阻塞和濾膜阻塞監護2021/11/1469 GMS_ET_Dec20042021/11/1470没有空气液面配套在无肝素治疗中的考虑压力传感接头(传统静脉壶)壓力監測血液壓力監測空气液面传统静脉壶 GMS_ET_Dec2004测压力利用软膜,CRRT專用設計压力监测壶都利用软膜感测压力,所以不带空气液面传统压力感测压力监测壶都利空气去感测压力,所以带有空气液面压力监测利用空气去感2021/11/1471 GMS_ET_Dec2004压力监测壶都利用软膜感测压力,所以不带空气液面2021/11/1472 GMS_ET_Dec2004謝謝大家2021/11/1473谢谢！