新生儿窒息与复苏技术新理念.ppt

新生儿窒息与复新生儿窒息与复苏技技术新理念新理念全球每年全球每年4 4百万新生儿死亡百万新生儿死亡Why?Why?新生儿窒息诊断和分度标准新生儿窒息诊断和分度标准新生儿窒息的定义新生儿窒息的定义新生儿窒息新生儿窒息(neonatal asphyx ia),它是先治它是先治疗(复复苏)、后、后诊断断,而且其而且其诊断断标准有着准有着颠覆性的改覆性的改变。我国新生儿复我国新生儿复苏方案已同国方案已同国际标准即准即NRPG(neonatal resuscitation program guide lines)接接轨。以往将窒息和缺氧等同以往将窒息和缺氧等同,而而现在却将窒息看作缺氧开展的在却将窒息看作缺氧开展的结果。果。国外新生儿窒息诊断及变迁国外新生儿窒息诊断及变迁1997年以前：年以前：重度窒息重度窒息为为1 m in Apgar评评分分0 3分分(出生后心率持出生后心率持续续 100次次/m in或或进进展性下降展性下降,无呼吸或不无呼吸或不规规那么喘那么喘息息,全身全身苍苍白白,无肌无肌张张力力);轻轻度窒息度窒息为为1m in Apgar评评分分4 7分分(1m in内未建立正内未建立正常呼吸但心率常呼吸但心率100次次/m in,刺激反响和肌刺激反响和肌张张力弱力弱)。国外新生儿窒息诊断及变迁国外新生儿窒息诊断及变迁1997年后：年后：AAP与美国与美国妇产科学会科学会(ACOG)联合宣布合宣布(1)生后超生后超过5m in Apgar评分仍分仍为0 3分分;(2)严重的代重的代谢性或混合性酸中毒性或混合性酸中毒,脐动脉血脉血pH 100次次/min 决定是否需要复苏决定是否需要复苏 决定是否需要气管内决定是否需要气管内 决定是否正压通气决定是否正压通气 吸引胎粪吸引胎粪 心率心率TcSO2贯彻始终贯彻始终初步复苏初步复苏保暖保暖摆正体位，清理气道正体位，清理气道*擦干全身，擦干全身，给予刺激予刺激*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪34 将新生儿摆成将新生儿摆成将新生儿摆成将新生儿摆成“鼻吸气体位以开放气道，使咽后壁、喉和气管成一鼻吸气体位以开放气道，使咽后壁、喉和气管成一鼻吸气体位以开放气道，使咽后壁、喉和气管成一鼻吸气体位以开放气道，使咽后壁、喉和气管成一直线直线直线直线 仰卧，颈部轻度仰伸位仰卧，颈部轻度仰伸位仰卧，颈部轻度仰伸位仰卧，颈部轻度仰伸位开放气道开放气道 正压通气正压通气-氧饱和度监测氧饱和度监测初步复初步复苏3030秒，秒，评价呼吸和心率，价呼吸和心率，如呼吸如呼吸暂停或喘息停或喘息样呼吸，或心率呼吸，或心率100100次次/min,/min,进展正展正压通气。通气。如有条件，如有条件，连接脉搏氧接脉搏氧饱和度和度仪，进展氧展氧饱和度和度监测。如有呼吸困如有呼吸困难或持或持续中心性紫中心性紫绀，那么清理，那么清理气道，气道，进展氧展氧饱和度和度监测，常，常压给氧或氧或CPAP.CPAP.根本操作存在问题根本操作存在问题正压通气正压通气 时吸呼比例应为时吸呼比例应为 1：1.5，边操作边大声记数，统一在边操作边大声记数，统一在“1-2-3；而不是；而不是“呼吸呼吸-231:1或或“吸吸-2-3;不要用力太大不要用力太大,新生儿潮气量新生儿潮气量5-8ml/kg,高的肺容量和气道高的肺容量和气道压压 可引起肺损伤和气胸可引起肺损伤和气胸;正压人工呼吸后如心率不增快正压人工呼吸后如心率不增快 及胸廓及胸廓 无起伏应先矫正通气无起伏应先矫正通气体位等五个方面易遗漏体位等五个方面易遗漏,大多在提醒后才能作到。大多在提醒后才能作到。两个氧浓度和两个阀两个氧浓度和两个阀无空氧混合器，早产儿初始氧浓度40%检查平安阀的正确操作检查平安阀的正确操作 正压通气时检查平安阀是否完好的操作方法：左手密封面罩右手挤压皮囊，需见到平安阀抬起听到“擦的出气声吸气峰压吸气峰压PIP足月儿足月儿 20cmH2O，早产儿，早产儿 25cmH2O如不能监护压力，那么最小的吸气峰压如不能监护压力，那么最小的吸气峰压 应当以到达使胸壁运应当以到达使胸壁运 动和心率增加为标准。动和心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动改善如果没有获得心率或胸壁运动改善要提高压力。要提高压力。矫正矫正通气的通气的6 6步记忆法步记忆法6 6个个缩缩写字母写字母MRSOPA MRSOPA 帮助帮助记忆记忆通气步通气步骤骤M-Mask M-Mask 调调整面罩保整面罩保证证与面部的良好密与面部的良好密闭闭 R-Reposition airway R-Reposition airway 摆摆正正头头位成鼻吸位成鼻吸气位气位 S-Suction S-Suction 必要必要时时吸口鼻的分泌物吸口鼻的分泌物 O-Open mouth O-Open mouth 稍稍张张口并下口并下颌颌向前移向前移动动 P-Increase Pressure P-Increase Pressure 增加增加压压力使胸廓力使胸廓上抬上抬 A-AirwayA-Airway考考虑虑气道的气道的选择选择 气管插管或喉罩气管插管或喉罩气道气道 胸外按压胸外按压矫正正正正压通气通气3030秒，如心率秒，如心率6060次次/min/min，在在继续正正压通气的同通气的同时给予胸外按予胸外按压。为保保证正正压通气与胸外按通气与胸外按压的有效配的有效配合，建合，建议气管插管正气管插管正压通气。通气。存在问题存在问题胸外按压不应在胸外按压不应在 两乳头连线与剑突之中点而是胸骨体下两乳头连线与剑突之中点而是胸骨体下 1/3；拇指手掌法两拇指拇指手掌法两拇指 不应面压而应点压；不应面压而应点压；两手指法两手指法 右手两手指右手两手指 放置放置 应与应与 胸骨体平行胸骨体平行 而不是垂直，而不是垂直，左手掌左手掌应置于新生儿背部；正压通气与胸外按压配合时胸外按应置于新生儿背部；正压通气与胸外按压配合时胸外按压者应大声计数：压者应大声计数：“123吸吸2秒钟完成。秒钟完成。不少操作不少操作“123吸吸,实际上应是正压通气吸在先，实际上应是正压通气吸在先，“呼呼 同时应胸外按压。同时应胸外按压。胸外按压前首先要保证正压通气有胸外按压前首先要保证正压通气有效的进展效的进展胸外按压与正压呼吸配合默契胸外按压与正压呼吸配合默契胸外按压要与呼吸很好的两人配合表达团队合作。胸外按压要与呼吸很好的两人配合表达团队合作。按按压压和和呼呼吸吸的的比比例例为为3:13:1，即即每每分分钟钟按按压压9090次次，正正压压通通气气3030次次，共共120120次次，每每1 1循循环环按按压压3 3次次通通气气1 1次次需需时时2 2秒秒。每次正压通气后第每次正压通气后第1 1次按压时呼气。次按压时呼气。新新6版指南及版指南及NRPSC指出指出l呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压与正压通气呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压与正压通气应继续配合进展，直到心率应继续配合进展，直到心率60次次/min。然而，应防止胸外。然而，应防止胸外按压的频繁的中断，因它将损害全身灌注和冠状动脉血流按压的频繁的中断，因它将损害全身灌注和冠状动脉血流的维持。的维持。l Pediatrics，2021,126：e1400-e1413.l NRPSC 增加了从每增加了从每30秒到至少每秒到至少每4560秒停顿心脏按压的秒停顿心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于30秒再继秒再继续胸外按压是再建立有效冠状动脉续胸外按压是再建立有效冠状动脉NeoReviews,2021,11:e673-680.气管插管解剖标记气管插管解剖标记寻找解剖标记，声带寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向垂直条纹，或像反向的字母的字母“V“V 向下用力压环状软骨向下用力压环状软骨有助于看到声门有助于看到声门吸出分泌物也有助于吸出分泌物也有助于改善视野改善视野气管插管暴露声门方法气管插管暴露声门方法会厌软骨谷 小指的两个用法药物药物如果充分的正如果充分的正压通气和胸外按通气和胸外按压后心后心率仍率仍 60 95%，暂暂停停给给氧氧空气空气组组，如果，如果3分分钟钟内氧内氧饱饱和度和度70%或或5分分钟钟内内85%，增加增加给给氧氧浓浓度。度。如果治如果治疗疗失失败败 心率心率60次次30秒以上，或心率秒以上，或心率100次次2min以上以上，给给氧氧浓浓度即刻增加至度即刻增加至100%。临床研究临床研究结果：果：空气空气组，没有病人能在整个复，没有病人能在整个复苏期期间完全用完全用空气，空气，1/3治治疗失失败心率心率60次次30秒以上，或心率秒以上，或心率100次次2min以上，以上，剩余者在剩余者在3分分钟也不也不能到达氧能到达氧饱和度和度70%，空气空气组3分分钟的平均氧的平均氧饱和度和度为55%。作者作者认为：空气不能用于早：空气不能用于早产儿复儿复苏。20212021指南早产儿复苏给氧建议指南早产儿复苏给氧建议 32周的早周的早产产儿用空气复儿用空气复苏苏不能到达要不能到达要求的氧求的氧饱饱和度，和度，应应用空氧混合用空氧混合仪仪并在脉并在脉搏氧搏氧饱饱和度的指和度的指导导下下进进展展调调整，整，开开场场用用30%40%的氧，然后，根据氧的氧，然后，根据氧饱饱和度和度调调整整给给氧氧浓浓度。度。这样这样可防止血氧可防止血氧过过高和血氧高和血氧过过低。低。脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用新指南新指南强调脉搏氧脉搏氧饱和度和度仪的的应用，脉搏氧用，脉搏氧饱和和度度仪既可既可测量心率，又可量心率，又可经皮皮测量氧量氧饱和度。和度。许多研究都多研究都证明了脉搏氧明了脉搏氧饱和度和度仪在新生儿复在新生儿复苏中中应用的可行性。用的可行性。对新生儿复新生儿复苏正正压通气者通气者应使用脉搏氧使用脉搏氧饱和度和度仪。J Pediatr.2021;152:756760生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准 流程流程图内内显示的生后示的生后1-10min1-10min的正常的正常值 1 min 60%65%1 min 60%65%2 min 65%70%2 min 65%70%3 min 70%75%3 min 70%75%4 min 75%80%4 min 75%80%5 min 80%85%5 min 80%85%10min 85%95%10min 85%95%61 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用新的脉搏氧新的脉搏氧饱和度和度仪应用了用了专门为新生儿新生儿设计的的传感器，可在出生后感器，可在出生后12min内提供可内提供可靠的靠的读数。数。脉搏氧脉搏氧饱和度和度仪的的传感器感器应放在放在动脉脉导管前管前位置即右上肢，通常是手腕或手掌的中位置即右上肢，通常是手腕或手掌的中间外表。外表。空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究纳入标准纳入标准1胎龄胎龄32周的早产儿；周的早产儿；2随机或半随机临床对照研究；随机或半随机临床对照研究；3新生儿有窒息病史，需要承受复苏；新生儿有窒息病史，需要承受复苏；4除气源的差异外，其他治疗和复苏措施无除气源的差异外，其他治疗和复苏措施无差异；差异；5实验组采用空气或低浓度的氧气复苏，对实验组采用空气或低浓度的氧气复苏，对照组采用纯氧或高浓度的氧气复苏。照组采用纯氧或高浓度的氧气复苏。空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿复苏失败率的影响低氧和高氧复苏对极早产儿复苏失败率的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿死亡率的影响低氧和高氧复苏对极早产儿死亡率的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿低氧和高氧复苏对极早产儿BPD的影响的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿颅内出血的影响低氧和高氧复苏对极早产儿颅内出血的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究本文通过系统评价的方法对极早产儿复苏气源的选本文通过系统评价的方法对极早产儿复苏气源的选择的择的RCT进展分析进展分析不能用恒定的氧浓度空气或不能用恒定的氧浓度空气或100%氧气进展复苏氧气进展复苏以中间浓度的氧开场复苏，同时对其进展血氧饱和以中间浓度的氧开场复苏，同时对其进展血氧饱和度监测度监测通过复苏时血氧饱和度的实际值对复苏氧浓度进展通过复苏时血氧饱和度的实际值对复苏氧浓度进展相应的调节，以维持血氧饱和度在平安的范围相应的调节，以维持血氧饱和度在平安的范围空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究大规模的随机、临床对照研究不同浓度氧复苏窒息极大规模的随机、临床对照研究不同浓度氧复苏窒息极早产儿进展评价：方案纳入早产儿进展评价：方案纳入1200名极早早产儿名极早早产儿美国：以美国：以21%和和90%的氧气为复苏气源，方案复苏氧以的氧气为复苏气源，方案复苏氧以10%的幅度进展调节，以维持复苏第的幅度进展调节，以维持复苏第10分钟血氧饱和分钟血氧饱和度在度在65%到到85%之间之间 澳大利亚：以澳大利亚：以21%和和100%的氧气为复苏气源，方案以的氧气为复苏气源，方案以21%氧复苏每分钟以氧复苏每分钟以10%的幅度进展增加，以维持生后的幅度进展增加，以维持生后05分钟血氧饱和度大于分钟血氧饱和度大于65%，生后，生后510分钟血氧饱分钟血氧饱和度大于和度大于80%，生后，生后10分钟血氧饱和度大于分钟血氧饱和度大于85%羊水胎粪污染羊水胎粪污染羊水胎粪污染循证研究羊水胎粪污染循证研究产时吸引的多中心随机对照研究产时吸引的多中心随机对照研究共有共有2514名羊水胎粪污染的新生儿名羊水胎粪污染的新生儿,分为产时分为产时 吸引组吸引组n=1263和未干预组和未干预组n=1251研究结果显示研究结果显示,产时吸引不能降低胎粪吸入综产时吸引不能降低胎粪吸入综 合症的发病率合症的发病率羊水胎粪污染循证研究羊水胎粪污染循证研究羊膜腔灌注的多中心随机对照研究羊膜腔灌注的多中心随机对照研究13个国家个国家56家医家医 院参加院参加共有共有1975名胎儿宫内窘迫名胎儿宫内窘迫/羊水胎粪污染的孕妇羊水胎粪污染的孕妇,分为分为 羊膜腔灌注组羊膜腔灌注组n=986,对照组对照组n=989研究结果显示研究结果显示,羊膜腔灌注对预防胎粪吸入综合症没羊膜腔灌注对预防胎粪吸入综合症没 有疗效有疗效体体 温温Costeloe 等人研究等人研究发现发现(2 0 0 0 年儿科学年儿科学杂杂志志):40%胎胎龄龄小于小于26 周的早周的早产产儿入院儿入院时时体温小于体温小于35 低体温与高死亡率相关。低体温与高死亡率相关。Vohra 19 9 9 和和2 0 0 4,早早产产儿复儿复苏时带苏时带帽子和帽子和塑料薄膜包裹研究塑料薄膜包裹研究结结果果显显示示:对对于小于于小于28 周的早周的早产产儿儿生后生后给给予塑料薄膜包裹和予塑料薄膜包裹和带带上帽子上帽子,能更好的能更好的维维持体温。一些无持体温。一些无对对照的系列病例研究同照的系列病例研究同样样支持支持这这个随机个随机对对照照试验结试验结果。果。新指南如果新指南如果婴婴儿儿为为早早产产儿儿,通通过过以下方式保暖以下方式保暖:提高提高辐辐射台温度射台温度;将塑料薄膜包裹至将塑料薄膜包裹至颈颈部部,并并且戴上帽子且戴上帽子;防止高温。防止高温。早产儿早产儿保温保温孕周孕周2828周或体重周或体重1500g2000 g或或孕孕周周 34周周的的新新生生儿儿气气管管插插管管的的替替代代物物。而而体体重重2000 g或或孕孕周周34周者周者应应用尚无用尚无经历经历。Resuscitation.2004;62:151157喉罩气道喉罩气道LMAsLMAs喉罩气道是一个用于正喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，人工呼吸的气道装置，为一个一个带有有边圈可圈可扩张的的软椭圆型罩与弯曲的气道型罩与弯曲的气道导管管连接。接。用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。端接近食道。当喉罩完全插入，打气使当喉罩完全插入，打气使边圈圈扩张，扩张的的边圈覆圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道盖喉口并封堵住食道。其气道导管可管可连接复接复苏囊或囊或呼吸器呼吸器。喉罩式气管插管喉罩式气管插管Mora and Weiner.Clin Perinatology 2006观察性试验:案例报告。由于缺少小型号的喉罩式气管插管,当前暂不考虑应用于早产儿新指南喉罩式气管插管可作为紧急气管切开术的备选方案,在以下情况下使用:无法进展通气;并且无法采用插管;异常现象使得无法采用复苏囊进展有效通气或者插管困难。肾上腺素剂量问题碳酸氢钠Mitchell(2 0 0 2)对新生儿复新生儿复苏的流的流调显示：示：产房中使用碳酸房中使用碳酸氢钠的比例的比例较高高(14%)The Cochrane Library 2006;issue1;Beverdige CJE,Wilkinson AR 成人碳酸成人碳酸氢钠试验没有没有显示出示出优越性越性;没有新没有新生生动物的相关研究物的相关研究;一一项新生儿复新生儿复苏的小的小规模随机性模随机性试验显示示NaHCO3(Lokesh,Resuscitation 2004)对于存活于存活率无率无显著改善著改善;多多项研究研究显示出有害效果示出有害效果:抑制心肌功能抑制心肌功能;细胞内酸中毒胞内酸中毒;降低降低脑血液流量血液流量;加大早加大早产儿儿脑室内出血的室内出血的风险。碳酸氢钠最新建最新建议NaHC03:不建不建议用于用于产房内的复房内的复苏。如考如考虑使用碳酸使用碳酸氢钠,那么那么仅可用于可用于婴儿成功复儿成功复苏后同后同时满足以下条件足以下条件时:出出现代代谢性酸中毒性酸中毒;确保通气充分确保通气充分;PCO2 处于正常范于正常范围内内纳洛酮纳洛酮纳洛酮纳洛酮复复苏后以下情况考后以下情况考虑使用使用纳洛洛酮:1.仅当当婴儿儿经复复苏囊加囊加压通气后无法建立自主呼吸通气后无法建立自主呼吸(0.1mg/kg);2.并且在正并且在正压通气恢复正常心率和肤色后通气恢复正常心率和肤色后,发生生严重重的呼吸抑制的呼吸抑制;3.并且并且过去去4 小小时内母内母亲使用麻醉使用麻醉剂。推荐采用静脉注射推荐采用静脉注射,但可以但可以给予肌肉注射予肌肉注射,不建不建议采采用气管内注入。用气管内注入。不予复苏指征不予复苏指征旧版指南新生儿被旧版指南新生儿被证实胎胎龄 23 周周;出生体重出生体重 400 9;无无脑畸形畸形;新生儿被新生儿被证实患有患有13 或或18三体三体综合症合症;相相关关资料料显示示,这些患儿复些患儿复苏成功率微乎其微成功率微乎其微,即使即使抢救救成功成功,也往往留下也往往留下严重病残。重病残。新指南新指南“孕期、出生体重和孕期、出生体重和/或先天畸形往往与新生儿或先天畸形往往与新生儿早期死亡密切相关早期死亡密切相关,即使极少数能存活下来，其即使极少数能存活下来，其严重重病残率也是病残率也是让人人难以承受的以承受的通常以下情况不予复通常以下情况不予复苏:23 周周;4 0 0 克克;13 或或18 三体三体综合症。合症。国国际复复苏联络委委员会表示会表示,有关建有关建议应当当“按当地情况按当地情况和社会和社会习俗予以俗予以执行行。中断复苏中断复苏旧版指南旧版指南经过数分数分钟及及时有效复有效复苏后后,仍没有出仍没有出现心跳心跳,中止复中止复苏是适宜的是适宜的新指南循新指南循证医学医学证明明,经过10 分分钟的有效复的有效复苏后后,仍没有出仍没有出现心跳心跳,APgar 评分仍分仍为0分即可中止复分即可中止复苏复苏的根本程序复苏的根本程序 一 个 循 环：呼吸、心率、氧饱和度 皮肤颜色 评评 估估决决 策策措措 施施复苏过程中易出现的问题复苏过程中易出现的问题 速度和顺序 缓慢、犹豫，顺序颠倒 过分强调Apgar评分以及评分不标准 复苏手法不标准刺激、正压通气，胸外按压 药物应用不标准 药物滥用迅速！l复苏复苏 A,B,C 三步，也包括各步三步，也包括各步骤中的评估在内，每步最多不超骤中的评估在内，每步最多不超过过 30 s，就要决定是否切换到下，就要决定是否切换到下一步，不能迟疑不决。一步，不能迟疑不决。l无需等到无需等到1分钟评分后再来复苏。分钟评分后再来复苏。而是在而是在1分钟毕就已经迅速完成分钟毕就已经迅速完成复苏复苏 A,B 两步。此时大多数窒两步。此时大多数窒息儿得到救治。息儿得到救治。黄金一分钟！黄金一分钟！顺序！l各步骤一定要依次续贯进展。各步骤一定要依次续贯进展。l施救时不能随意错动和颠倒。施救时不能随意错动和颠倒。l应严格完成前一步，再考虑进展后一步。否那应严格完成前一步，再考虑进展后一步。否那么达不到复苏的最正确效果。么达不到复苏的最正确效果。复苏的倒金字塔复苏的倒金字塔评价婴儿出生后的反响评价婴儿出生后的反响保暖、体位、吸净、擦干、触觉刺激、必要时供氧保暖、体位、吸净、擦干、触觉刺激、必要时供氧气囊和面罩气囊和面罩通气通气气管插管气管插管胸外按压胸外按压用药用药小小 结结新生儿复苏新生儿复苏窒息窒息新生儿复苏指南需依据循证医学证据新生儿复苏指南需依据循证医学证据标准的复苏有效减少死亡率和伤残率标准的复苏有效减少死亡率和伤残率