顽固性高血压原因与处理精选课件.ppt

关于顽固性高血压原因与处理关于顽固性高血压原因与处理第一页，本课件共有41页定义定义n指尽管应用了指尽管应用了3种的降压药物，患者血压仍不种的降压药物，患者血压仍不能达标，能达标，其中一种为利尿剂其中一种为利尿剂，而且所有药物的，而且所有药物的剂量均已达到最佳剂量均已达到最佳n3种降压药物的规定并无理论依据，种降压药物的规定并无理论依据，其目的是其目的是识别有可逆原因的高危患者识别有可逆原因的高危患者n控制不佳的高血压控制不佳的高血压n包括了药物包括了药物依从性依从性不佳和不佳和治疗方案不合理治疗方案不合理的的患者和患者和真正真正的顽固性高血压的顽固性高血压第二页，本课件共有41页流行病学要点流行病学要点n顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为收缩压收缩压持续升高持续升高n顽固性高血压的危险因素包括顽固性高血压的危险因素包括老年老年、基线时血压水平较、基线时血压水平较高、高、肥胖肥胖、盐摄入量过高盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、黑人及女性等。厚、黑人及女性等。慢性肾病慢性肾病是对治疗抵抗的最强预测是对治疗抵抗的最强预测因子因子n目前有关顽固性高血压的目前有关顽固性高血压的遗传学评估方法遗传学评估方法及研究资料都及研究资料都非常有限非常有限第三页，本课件共有41页患病率患病率n不清楚，临床试验：不清楚，临床试验：2030%n降压和降脂治疗预防心脏病发作试验降压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT）入选了）入选了33000例患者例患者n研究结束后，研究结束后，27%的患者应用了的患者应用了3种降压药种降压药物。有物。有49%的患者用的患者用1或或2种降压药物能控制种降压药物能控制血压，换一个角度看，血压，换一个角度看，约一半患者需要约一半患者需要3种种降压药物才能控制血压降压药物才能控制血压第四页，本课件共有41页预后预后n和容易控制的高血压相比，和容易控制的高血压相比，没有被特别评估没有被特别评估n可能更差可能更差n血压长期控制不佳血压长期控制不佳n常伴有心血管危险因素，常伴有心血管危险因素，DM、CKD、LVH和睡眠呼吸暂停和睡眠呼吸暂停第五页，本课件共有41页病人特点病人特点第六页，本课件共有41页病人特点病人特点n顽固性高血压的主要问题是顽固性高血压的主要问题是收缩压控制不满意收缩压控制不满意n在在Framingham研究人群中，研究人群中，舒张压舒张压控制在控制在90mmHg之内的患者能达到之内的患者能达到90%，而，而收缩压收缩压小于小于140mmHg的患者仅有的患者仅有49%nALLHAT研究也发现有类似的问题，有研究也发现有类似的问题，有92%的患者的患者舒张压舒张压能控制在能控制在90mmHg内，仅有内，仅有67%患者的收缩压患者的收缩压133mol/L（1.5mg/dl）为定义的慢性）为定义的慢性肾肾脏疾病（脏疾病（CKD），），其他预测因素还包括糖尿其他预测因素还包括糖尿病等病等第九页，本课件共有41页假性抵抗假性抵抗n血压测量问题血压测量问题n血压测量不准确血压测量不准确有可能导致医生认为治疗效果有可能导致医生认为治疗效果不满意不满意n最常见的错误是测量血压前患者最常见的错误是测量血压前患者没有休息没有休息n其次是其次是血压袖带太小血压袖带太小n有研究显示这两个问题在临床中相当常见有研究显示这两个问题在临床中相当常见第十页，本课件共有41页假性抵抗假性抵抗n药物依从性差药物依从性差n回顾性研究显示，回顾性研究显示，40%的首诊高血压患者在一年内将中的首诊高血压患者在一年内将中断药物治疗断药物治疗n在在510年内，坚持服药的患者不足年内，坚持服药的患者不足40%n停服药物者多为在基层医院就诊的高血压患者，在停服药物者多为在基层医院就诊的高血压患者，在专科门诊就诊的患者停药率较低专科门诊就诊的患者停药率较低n如果是因为药物依从性差导致的高血压控制不满意，如果是因为药物依从性差导致的高血压控制不满意，不能把他们归结为顽固性高血压而寻找有无继发性高不能把他们归结为顽固性高血压而寻找有无继发性高血压的问题血压的问题第十一页，本课件共有41页假性抵抗假性抵抗n白大衣效应（白大衣效应（white-coateffect）n顽固性高血压患者中白大衣效应常见，有研顽固性高血压患者中白大衣效应常见，有研究发现究发现20%30%的患者存在白大衣效应的患者存在白大衣效应n存在白大衣效应的顽固性高血压患者的存在白大衣效应的顽固性高血压患者的靶器靶器官损害程度轻于持续性高血压患者官损害程度轻于持续性高血压患者第十二页，本课件共有41页生活方式因素生活方式因素n肥胖肥胖n和严重高血压相关和严重高血压相关n肥胖高血压患者的血压较高，需要应用多种药物降压，肥胖高血压患者的血压较高，需要应用多种药物降压，肥胖是顽固性高血压患者的常见特征肥胖是顽固性高血压患者的常见特征n肥胖与高血压之间的关系比较复杂，目前尚未阐明其机肥胖与高血压之间的关系比较复杂，目前尚未阐明其机制制n排钠受损排钠受损n交感神经系统激活交感神经系统激活n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮激活醛固酮激活第十三页，本课件共有41页生活方式因素生活方式因素n高钠盐摄入高钠盐摄入n可升高血压，而且还可减弱大多数降压药物可升高血压，而且还可减弱大多数降压药物的疗效，对于盐敏感型高血压患者的影响更的疗效，对于盐敏感型高血压患者的影响更大，如老年人、黑人和大，如老年人、黑人和CKD患者患者n顽固性高血压患者中高盐摄入者是常见的顽固性高血压患者中高盐摄入者是常见的n有一项研究分析有一项研究分析24小时的尿钠排泄发现，顽小时的尿钠排泄发现，顽固性高血压患者的日摄盐量在固性高血压患者的日摄盐量在10g以上以上第十四页，本课件共有41页生活方式因素生活方式因素n饮酒饮酒n大量饮酒者不但易患高血压，而且易发生顽大量饮酒者不但易患高血压，而且易发生顽固性高血压固性高血压n一项研究通过一项研究通过24小时动态血压监测发现，重小时动态血压监测发现，重度饮酒者戒酒后，血压下降度饮酒者戒酒后，血压下降7.2/6.6mmHg，高血压的患病率从高血压的患病率从42%下降至下降至12%第十五页，本课件共有41页药物因素药物因素n有几类药物可增加血压，导致高血压的控制不有几类药物可增加血压，导致高血压的控制不满意满意n荟萃分析表明，非甾体抗炎药（荟萃分析表明，非甾体抗炎药（NSAID）可使平均动）可使平均动脉压升高约脉压升高约5.0mmHg，其他研究也发现，其他研究也发现NSAID使利尿剂、使利尿剂、血管紧张素转化酶（血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体拮）抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂（抗剂（ARB）和）和受体阻滞剂的降压效果减弱受体阻滞剂的降压效果减弱第十六页，本课件共有41页药物因素药物因素nNSAID仅有轻度的升压作用，但易感人群服用仅有轻度的升压作用，但易感人群服用NSAID后可发生体液潴留、血压升高和后可发生体液潴留、血压升高和/或急性肾脏疾或急性肾脏疾病，原因可能是抑制了肾脏前列腺素的生成，特别是病，原因可能是抑制了肾脏前列腺素的生成，特别是前列腺素前列腺素E2和前列腺素和前列腺素I2，随之导致水钠潴留。，随之导致水钠潴留。老年老年人、糖尿病和人、糖尿病和CKD患者是易感人群患者是易感人群n选择性选择性COX-2抑制剂也有类似的作用抑制剂也有类似的作用第十七页，本课件共有41页药物因素药物因素n糖皮质激素和盐皮质激素可导致水钠潴留，糖皮质激素和盐皮质激素可导致水钠潴留，使血压明显升高使血压明显升高n含有麻黄和甘草的中药以及慢性肾病患者应含有麻黄和甘草的中药以及慢性肾病患者应用的红细胞生成素也有升压作用用的红细胞生成素也有升压作用第十八页，本课件共有41页继发原因继发原因n相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压，相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压，但发生率不详但发生率不详n常见的原因：睡眠呼吸暂停、肾脏实质病变、常见的原因：睡眠呼吸暂停、肾脏实质病变、原发性醛固酮增多症（原醛）和肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症（原醛）和肾动脉狭窄n少见原因：嗜铬细胞瘤、库兴综合征、甲状少见原因：嗜铬细胞瘤、库兴综合征、甲状旁腺机能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤旁腺机能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤第十九页，本课件共有41页继发原因继发原因n睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征n常见常见n一项研究评价了一项研究评价了41例顽固性高血压患者，发现有例顽固性高血压患者，发现有83为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性n横断面研究也发现，睡眠呼吸暂停越严重，高血压就横断面研究也发现，睡眠呼吸暂停越严重，高血压就越难以控制越难以控制n原因可能是呼吸暂停导致原因可能是呼吸暂停导致缺氧或上呼吸道阻力增加缺氧或上呼吸道阻力增加，使交使交感神经系统持续兴奋感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致了血压升高液潴留共同导致了血压升高第二十页，本课件共有41页继发原因继发原因n原发性醛固酮增多症远比想象中的常见原发性醛固酮增多症远比想象中的常见n一项对一项对600例高血压患者的研究发现，例高血压患者的研究发现，原醛的患病率为原醛的患病率为6.1，重度高血压的患者中重度高血压的患者中(180110mmHg)，原醛的患病率，原醛的患病率高达高达13n很多研究发现很多确诊的原醛患者并无低钾血症，很多研究发现很多确诊的原醛患者并无低钾血症，提示出现高血提示出现高血压较早，而发生血钾异常较晚压较早，而发生血钾异常较晚n原醛在顽固性高血压患者中所占的比例约原醛在顽固性高血压患者中所占的比例约20左右左右n研究表明原发性醛固酮增多症较高的患病率可能与肥胖的发生研究表明原发性醛固酮增多症较高的患病率可能与肥胖的发生率增加有关率增加有关第二十一页，本课件共有41页继发原因继发原因n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n高血压患者中嗜铬细胞瘤的高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为患病率为0.10.6，在顽，在顽固性高血压患者中患病率不详固性高血压患者中患病率不详n临床表现多样，临床表现多样，95的患者有高血压表现，其中的患者有高血压表现，其中50为持续性的高血压为持续性的高血压n主要临床特点是血压波动大，同时伴有头痛、心悸、大汗，主要临床特点是血压波动大，同时伴有头痛、心悸、大汗，症状的严重程度与肿瘤释放的去甲肾上腺素水平有关症状的严重程度与肿瘤释放的去甲肾上腺素水平有关第二十二页，本课件共有41页继发原因继发原因n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n尽管目前的诊断技术大有提高，但尽管目前的诊断技术大有提高，但从症状发作到最从症状发作到最后确诊一般需要后确诊一般需要3年时间年时间n一项尸检研究发现嗜铬细胞瘤的漏诊率很高，在所有嗜铬一项尸检研究发现嗜铬细胞瘤的漏诊率很高，在所有嗜铬细胞瘤导致死亡的患者中，细胞瘤导致死亡的患者中，75为漏诊病例为漏诊病例n测定血浆测定血浆游离儿茶酚胺（甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲游离儿茶酚胺（甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素水平肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感性诊断嗜铬细胞瘤的敏感性99，特异性，特异性89，是最好的筛查手段是最好的筛查手段第二十三页，本课件共有41页继发原因继发原因n库兴综合征库兴综合征n7090的库兴综合征患者有高血压表现，一项研究发现其的库兴综合征患者有高血压表现，一项研究发现其中有中有17为顽固性高血压为顽固性高血压n靶器官损害更为严重，总体心血管危险较高靶器官损害更为严重，总体心血管危险较高，因为患者还可能，因为患者还可能存在糖尿病、代谢综合征、睡眠呼吸暂停和高脂血症等危险因存在糖尿病、代谢综合征、睡眠呼吸暂停和高脂血症等危险因素素n导致高血压的机制涉及导致高血压的机制涉及盐皮质激素受体的激活盐皮质激素受体的激活，因此，常用，因此，常用降压药物的效果不佳，外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤有效降降压药物的效果不佳，外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤有效降低血压。治疗库兴综合征的最低血压。治疗库兴综合征的最有效的药物是盐皮质激素受体有效的药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮拮抗剂，即螺内酯和依普利酮第二十四页，本课件共有41页继发原因继发原因n肾实质病变肾实质病变nCKD是血压难以控制的重要因素是血压难以控制的重要因素n在一项横断面研究中，大部分在一项横断面研究中，大部分CKD患者患者(肌酐肌酐1.6mgd1)尽管接受了平均尽管接受了平均3种降压药物治疗，能种降压药物治疗，能将血压控制在将血压控制在13080mmHg以下的患者仅有以下的患者仅有15nALLHAT研究中，肌酐水平在研究中，肌酐水平在1.5mgdl以上的以上的CKD患者患者是血压控制不满意的强有力的预测因素是血压控制不满意的强有力的预测因素第二十五页，本课件共有41页继发原因继发原因n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n接受导管检查的高血压患者中，有接受导管检查的高血压患者中，有20以上存在单侧或双侧以上存在单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉狭窄(狭窄程度狭窄程度70)，但这种程度的管腔狭窄对高，但这种程度的管腔狭窄对高血压的影响不详血压的影响不详n顽固性高血压患者中肾动脉狭窄更为常见，尤其是老年患者顽固性高血压患者中肾动脉狭窄更为常见，尤其是老年患者n有一项研究发现在有一项研究发现在50岁到高血压中心就诊的患者中，岁到高血压中心就诊的患者中，有有12.7为继发性高血压，为继发性高血压，最常见的继发性高血压是肾最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，占动脉狭窄，占35第二十六页，本课件共有41页继发原因继发原因n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n90以上的肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致以上的肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致，n老年人、吸烟者、并存其他部位的动脉粥样硬化性疾老年人、吸烟者、并存其他部位的动脉粥样硬化性疾病病(特别是外周动脉疾病特别是外周动脉疾病)、不明原因的肾功能不全、不明原因的肾功能不全等因素提示患者可能存在肾动脉狭窄等因素提示患者可能存在肾动脉狭窄n超声、核磁共振血管显像超声、核磁共振血管显像(MRA)和和CT血管显像等无创血管显像等无创检查可用于筛查肾动脉狭窄检查可用于筛查肾动脉狭窄第二十七页，本课件共有41页继发原因继发原因n糖尿病经常和高血压并存糖尿病经常和高血压并存nALLHAT研究中，糖尿病是血压控制不佳的预测因素研究中，糖尿病是血压控制不佳的预测因素n临床试验发现，合并糖尿病的高血压患者需要临床试验发现，合并糖尿病的高血压患者需要2.84.2种种降压药物才能使血压达标降压药物才能使血压达标n胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增殖和钠潴留，胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增殖和钠潴留，使血压恶化使血压恶化第二十八页，本课件共有41页评估评估n依从性评估依从性评估n正确测量血压正确测量血压n体检体检n动态血压监测动态血压监测n生化检查生化检查n无创影像学检查无创影像学检查第二十九页，本课件共有41页诊断治疗建议诊断治疗建议n1.确认治疗抵抗确认治疗抵抗患者诊室血压患者诊室血压140/90mmHg(糖尿病或慢性糖尿病或慢性肾病者肾病者130/80mmHg)，已按最佳剂量服用，已按最佳剂量服用3种降压药物种降压药物(包括一种利尿剂包括一种利尿剂)；或者患者诊室；或者患者诊室血压达到目标水平，但需服血压达到目标水平，但需服4种降压药物种降压药物第三十页，本课件共有41页诊断治疗建议诊断治疗建议n2.排除假性抵抗排除假性抵抗n患者是否依从治疗方案患者是否依从治疗方案?n获取家中、工作时或动态血压值以排除白大获取家中、工作时或动态血压值以排除白大衣效应衣效应n3.确认并逆转相关的生活方式因素确认并逆转相关的生活方式因素n肥胖；欠缺运动；过量摄入酒精；高盐、低肥胖；欠缺运动；过量摄入酒精；高盐、低纤维饮食纤维饮食第三十一页，本课件共有41页诊断治疗建议诊断治疗建议n4.停用干扰药物或将其减至最小剂量停用干扰药物或将其减至最小剂量n非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药(NSAID)n拟交感神经药物拟交感神经药物(节食丸、解充血药、可卡因节食丸、解充血药、可卡因)n中枢神经兴奋药物中枢神经兴奋药物(哌甲酯、右旋安非他命、苯丙胺、去哌甲酯、右旋安非他命、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼氧麻黄碱、莫达非尼)n口服避孕药口服避孕药n环孢素环孢素An促红细胞生成素促红细胞生成素n糖皮质激素糖皮质激素n甘草甘草n麻黄麻黄第三十二页，本课件共有41页诊断治疗建议诊断治疗建议n5.筛查继发性高血压原因筛查继发性高血压原因n阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停(打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠过多眠过多)n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(醛固酮醛固酮/肾素比升高肾素比升高)n慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(肌酐清除率肌酐清除率30ml/min)n肾动脉狭窄肾动脉狭窄(青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化能恶化n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛发作性高血压、心悸、多汗、头痛)n库欣综合征库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积脂肪堆积)n主动脉缩窄主动脉缩窄(肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音)第三十三页，本课件共有41页诊断治疗建议诊断治疗建议n6.药物治疗药物治疗n最大化利尿剂治疗，包括加用盐皮质激素受最大化利尿剂治疗，包括加用盐皮质激素受体拮抗剂体拮抗剂n联合应用不同作用机制的药物联合应用不同作用机制的药物n慢性肾病和慢性肾病和(或或)接受强效血管扩张剂接受强效血管扩张剂(如米诺如米诺地尔地尔)的患者可使用襻利尿剂的患者可使用襻利尿剂第三十四页，本课件共有41页诊断治疗建议诊断治疗建议n7.转诊至专科医师转诊至专科医师n已知患有或可疑患有继发性高血压的患者已知患有或可疑患有继发性高血压的患者n经经6个月治疗血压仍未控制的患者个月治疗血压仍未控制的患者第三十五页，本课件共有41页治疗要点治疗要点n非药物性建议包括非药物性建议包括n减轻体重减轻体重n限盐限盐n减少酒精摄入减少酒精摄入n增加体育锻炼增加体育锻炼n高纤维低脂饮食等高纤维低脂饮食等第三十六页，本课件共有41页治疗要点治疗要点n继发性高血压的治疗继发性高血压的治疗n虽然相关临床研究的结果并不统一，但虽然相关临床研究的结果并不统一，但持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)有可能改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血压有可能改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血压控制情况，尤其在重度睡眠呼吸暂停和已接受降压治控制情况，尤其在重度睡眠呼吸暂停和已接受降压治疗的患者中尤为突出疗的患者中尤为突出n血管成形术在绝大多数情况下可改善血管成形术在绝大多数情况下可改善肾动脉纤维肌性狭窄肾动脉纤维肌性狭窄导致的高血压导致的高血压，但治疗后再狭窄的发生率为，但治疗后再狭窄的发生率为20%第三十七页，本课件共有41页治疗要点治疗要点n药物治疗药物治疗n多药联合治疗方案多药联合治疗方案n随药物数量、治疗剂量复杂性及费用的增加，患随药物数量、治疗剂量复杂性及费用的增加，患者的治疗依从性容易下降，因此应尽可能简化方者的治疗依从性容易下降，因此应尽可能简化方案，可采用每天案，可采用每天1次的长效复合制剂。对于药物选择次的长效复合制剂。对于药物选择的具体建议如下的具体建议如下:第三十八页，本课件共有41页治疗要点治疗要点n1.利尿治疗利尿治疗n在所有降压药物中，在所有降压药物中，利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物药物，多数高血压患者的血压控制不仅需要利尿剂，而且需，多数高血压患者的血压控制不仅需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂要正确地使用利尿剂n血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后可减少血浆容量，血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后可减少血浆容量，使血压得到有效控制，也可减少所需降压药物的数量使血压得到有效控制，也可减少所需降压药物的数量n对于多数患者，对于多数患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氯噻酮的降氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪压效果优于氢氯噻嗪n对于对于慢性肾病慢性肾病(肌酐清除率肌酐清除率30ml/min)患者，患者，襻利尿剂襻利尿剂对容对容量和血压的控制可能是必需的量和血压的控制可能是必需的第三十九页，本课件共有41页治疗要点治疗要点n2.联合治疗联合治疗n大量研究提示，联合使用两种不同种类的药物，可获得累大量研究提示，联合使用两种不同种类的药物，可获得累加的降压效果，特别是对于噻嗪类利尿剂加的降压效果，特别是对于噻嗪类利尿剂n对于已接受多种药物联合治疗者，盐皮质激素受体拮抗对于已接受多种药物联合治疗者，盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、阿米洛利，可进一步降低血压，且这些药剂，如螺内酯、阿米洛利，可进一步降低血压，且这些药物的安全性及患者耐受性一般良好物的安全性及患者耐受性一般良好n针对三种或更多药物联合治疗的研究甚少，依据经验而言，针对三种或更多药物联合治疗的研究甚少，依据经验而言，加用不同作用机制的药物较为合适，加用不同作用机制的药物较为合适，ACEI/ARB、钙通道阻、钙通道阻滞剂与噻嗪类利尿剂的三联组合，降压效果及患者耐受性滞剂与噻嗪类利尿剂的三联组合，降压效果及患者耐受性均较好均较好第四十页，本课件共有41页感谢大家观看第四十一页，本课件共有41页