压疮的护理查房修改.ppt

一例关于压疮的护理查房 ICU部分 患者病情简介患者病情简介n n患者 葛邦俭，男，86岁，住院号21917，诊断：呼吸衰竭，肺部感染，脑梗塞后遗症，高血压2级（极高危组），老年痴呆症。n n于2011年10月12日 00：40因呼吸急促，spo2下降为58%，由心内科转入ICU，于当日17：00行气管插管，给予呼吸机使用，于10月14号行气管切开。n n经过抢救、治疗、护理，患者成功脱机，病情基本稳定，于2011年12月17日转呼吸科至今。患者入患者入ICU时的状况时的状况n n神志不清，大小便失禁n n消廋（35kg左右）n n右上肢偏瘫，双下肢关节僵硬、屈曲n n右髋部3*3cm压红，其中心1*1cm水泡n n骶尾部及右足跟压红n n双足背外侧陈旧性压疮瘢痕，色素沉着n n腹股沟及会阴部有接尿器压痕，局部水肿，潮湿、污垢、有异味n n根据我院评分表：评分结果为=28分（10分为危险值）针对压疮问题给予的护理措施针对压疮问题给予的护理措施n n遵医嘱治疗原发疾病；遵医嘱治疗原发疾病；n n卧减压床垫，卧减压床垫，q2hq2h翻身；翻身；n n膝间、足跟给予软枕局部减压；膝间、足跟给予软枕局部减压；n n每天全身擦浴每天全身擦浴1 1次，保持皮肤清洁；次，保持皮肤清洁；n n每天晨晚间护理，及时更换污染被服，保持床单元每天晨晚间护理，及时更换污染被服，保持床单元清洁干燥平整；清洁干燥平整；n n给予保留导尿，避免小便浸渍；给予保留导尿，避免小便浸渍；n n右髋部压疮给予康复新局部湿敷，美敷固定，及时右髋部压疮给予康复新局部湿敷，美敷固定，及时换药；换药；n n给予鼻饲瑞素给予鼻饲瑞素500ml qd500ml qd，鼻饲流质，鼻饲流质q4hq4h，指导家属准，指导家属准备高蛋白、高维生素营养丰富的流质饮食，加强营备高蛋白、高维生素营养丰富的流质饮食，加强营养。养。评评 价价n n从从1010月月1212号入科到号入科到1212月月1 1号，这期间号，这期间4848天，患者原天，患者原有压疮虽未愈合，却也未曾扩大，也未有新的压有压疮虽未愈合，却也未曾扩大，也未有新的压疮发生。疮发生。n n1212月月1 1日患者颈部有气管套管固定带压痕，给于纱日患者颈部有气管套管固定带压痕，给于纱布衬垫，更换固定带，局部予外涂康复新。布衬垫，更换固定带，局部予外涂康复新。n n1212月月7 7日，颈后部（气管套管固定带处）出现压疮：日，颈后部（气管套管固定带处）出现压疮：II II期，表皮破损期，表皮破损0.5*3cm0.5*3cm，红色伤口，无渗液。予，红色伤口，无渗液。予局部予外涂康复新。局部予外涂康复新。n n1212月月1111日白班接班时发现：左膝部骨突处日白班接班时发现：左膝部骨突处3*4cm3*4cm红红肿，右足跟有肿，右足跟有3*3cm3*3cm焦痂，予如意金黄散外敷，纱焦痂，予如意金黄散外敷，纱布加弹力绷带固定，每日更换。布加弹力绷带固定，每日更换。12月月17日转科时日转科时n n右髋部3.5*2.5cm压疮，为期黄色伤口，无臭味，无渗液；左膝部4*7.5cm压疮，为黑色干痂覆盖，双足背外侧骨突处及右足跟部均有压疮，最大处2.5*2cm，均有干痂覆盖其表面，深度不可知。原因分析原因分析n n膝部：可能为接触床栏所致，也可能是双膝互相抵触有关（病人双膝僵硬屈曲，相互纠缠似麻花，无法自行分开，见图片），也可能为局部感染（起初为红肿热，病人无法主诉疼痛）n n足背及左膝内侧为弹力绷带过紧所致（交接班时未见，次日发现）n n颈部为气切套管固定带所压迫（交接班时未接，数日后家属发现）一直屈曲僵硬无法拉伸的双腿一直屈曲僵硬无法拉伸的双腿右足背(弹力绷带的压痕)经验教训经验教训n n压疮预见性管理水平差压疮预见性管理水平差n n带入压疮时未填表上报带入压疮时未填表上报n n每班未认真交接，未关注压疮进展，无记录每班未认真交接，未关注压疮进展，无记录n n膝部出现红肿时，未请专家会诊明确原因即使用如意金膝部出现红肿时，未请专家会诊明确原因即使用如意金黄散黄散n n弹力绷带使用不正确，未及时观察弹力绷带使用不正确，未及时观察n n转科交接时未认真交接，交代相关注意事项转科交接时未认真交接，交代相关注意事项n n沟通，虽在入科时医患沟通上已交待，家属也有签字。沟通，虽在入科时医患沟通上已交待，家属也有签字。但皮肤的新进展未再沟通，护士与家属无单独的关于压但皮肤的新进展未再沟通，护士与家属无单独的关于压疮的书面沟通记录，特别是高危因素，此病人难免发生疮的书面沟通记录，特别是高危因素，此病人难免发生的原因未详细沟通记录。事后家属一概不认可。的原因未详细沟通记录。事后家属一概不认可。整改措施整改措施n n组织讨论，原因分析，从认识上人人重视皮肤护理n n形成压疮无惩罚呈报制度n n每个病人入科即评估，有风险者立即上报，及时预防n n制定皮肤交接流程，严格交接班制度，谁接谁负责n n将“指南”流程化，多次反复组织学习n n出现压疮及时上报，专业处理，及时评价。必要时请专家会诊，听取专家意见n n申报压疮专科学习