妊娠期高血压.ppt

妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病主讲人主讲人 杨有莲杨有莲 概述概述 妊娠期高血压疾病，是妊娠期特有的妊娠期高血压疾病，是妊娠期特有的疾病。疾病。发生率发生率：我国我国 9.4%，国外，国外 7-12%是孕产妇死亡和围产儿死亡的重要原是孕产妇死亡和围产儿死亡的重要原因之一。因之一。高危因素与病因：高危因素与病因：高危高危因素：据流行病学调查 初孕妇、孕妇年龄小于初孕妇、孕妇年龄小于18岁岁.大于大于35岁岁 有妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、有妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史、营养不良发病风险高肾炎、糖尿病等病史、营养不良发病风险高.病因病因 1、免疫机制、免疫机制：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植，其成妊娠被认为是成功的自然同种异体移植，其成功有赖于母儿间的免疫平衡。功有赖于母儿间的免疫平衡。如平衡失调，即可导致排斥反应，引起一系列如平衡失调，即可导致排斥反应，引起一系列的血管内皮细胞的病变，从而发生妊娠期高血压病。的血管内皮细胞的病变，从而发生妊娠期高血压病。2、胎盘浅着床、胎盘浅着床 子宫张力高，影响血供，使子宫及胎盘缺血、子宫张力高，影响血供，使子宫及胎盘缺血、缺氧，多数学者认为发生与胎盘浅着床缺氧，多数学者认为发生与胎盘浅着床有关有关。3、血管内皮细胞受损、血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮细胞受细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮细胞受 损损 血管内皮源性舒张因子一氧化氮、血管内皮源性舒张因子一氧化氮、血管舒张因子前列环素血管舒张因子前列环素（PGI2）分泌减少分泌减少 血管内皮收缩因子：血栓素血管内皮收缩因子：血栓素A2(TXA2)分泌分泌 增多增多 二者在体内有比例失调：则可导致出现血压升高二者在体内有比例失调：则可导致出现血压升高 毒性因子可能来源于胎盘。毒性因子可能来源于胎盘。因此，胎盘血管内皮细胞受损可能先于全身其它因此，胎盘血管内皮细胞受损可能先于全身其它脏器。脏器。4、遗传因素、遗传因素 5、营养缺发、营养缺发 近年来研究发现；多种营养缺发如以近年来研究发现；多种营养缺发如以 百蛋白减少为主的低蛋白血症，钙镁百蛋白减少为主的低蛋白血症，钙镁 锌硒等与先兆子发展有关。锌硒等与先兆子发展有关。6、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗 近年来研究近年来研究 发现发现妊娠期高血压疾妊娠期高血压疾 病患者存在病患者存在胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。病理生理变化及对母儿影响病理生理变化及对母儿影响 本病的基本病变为全身小动脉痉挛本病的基本病变为全身小动脉痉挛,全身各全身各 系统灌流量减少，对母儿造成危害，甚至死亡系统灌流量减少，对母儿造成危害，甚至死亡 1、脑、脑：血管痉挛、组织缺血、缺氧、水肿等：血管痉挛、组织缺血、缺氧、水肿等 严重者可致脑出血。严重者可致脑出血。2、肾、肾 脏：肾小球水肿、梗死，肾血流量和脏：肾小球水肿、梗死，肾血流量和 肾小球滤过率明显下降，出现蛋白肾小球滤过率明显下降，出现蛋白 尿。尿。3、心、心：血管痉挛、血压升高、心肌缺血，间：血管痉挛、血压升高、心肌缺血，间 质水肿等，心脏负担加重，而致心衰质水肿等，心脏负担加重，而致心衰 4、肝、肝：肝细胞因缺血而发生不同程度的坏死：肝细胞因缺血而发生不同程度的坏死.5.血液：血液：(1).全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛,通透性增加，血液浓通透性增加，血液浓 缩，血容量不能正常增加。缩，血容量不能正常增加。(2).凝血：凝血：6.内分泌及代谢内分泌及代谢 7.子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注 分类及临床表现：分类及临床表现：妊娠期高血压（妊娠期高血压（Gestation Hypertension）Bp140/90mmHg 妊娠期首次出现，血压于产后妊娠期首次出现，血压于产后 12周恢复正常周恢复正常 无蛋白尿无蛋白尿 患者可伴有上腹部不适或血小患者可伴有上腹部不适或血小 板减少，产后方能确诊。板减少，产后方能确诊。，在可有其他妊高征的表现，如上腹部不适，在可有其他妊高征的表现，如上腹部不适血压140/90mmHg，150/100mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg,可有轻微蛋白尿(0.5g/24h）和(或)水肿。中度妊高征：中度妊高征：血压150/100mmHg,160/110mmHg，蛋白尿+(0.5g/24h)和(或)水肿，无自觉症状或有轻度头晕等。子痫前期（子痫前期（Pre-eclampsia）轻度轻度 Bp 140/90mmHg,妊妊20周以后出现周以后出现 尿蛋白尿蛋白 300mg/24hr或（或（+）可伴有上腹部不适，头痛等症状。可伴有上腹部不适，头痛等症状。重度重度 Bp160/110mmHg 尿蛋白尿蛋白 2.0g/24hr或（或（+）血肌酐血肌酐106mol/l,血小板血小板100109/L 微血管溶血（微血管溶血（血血LDH上升）上升）血清血清 ALT或或AST上升上升 持续头痛或其他脑神经或视觉障碍持续头痛或其他脑神经或视觉障碍 持续性上腹部不适持续性上腹部不适 子痫子痫（Eclampsia）子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊高血压孕妇妊20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿 300mg/24h 高血压孕妇妊高血压孕妇妊20周以前突然尿蛋白增加，周以前突然尿蛋白增加，血压进一步升高血压进一步升高 或血小板血小板或血小板血小板100109/L 妊娠合并慢性高血压（妊娠合并慢性高血压（Gestation Hypertension）Bp 140/90mmHg孕孕20周以前或孕周以前或孕20周后首次诊断高血周后首次诊断高血压并持续到产后压并持续到产后12周后。周后。重度子痫前期的临床症状和体征收缩压160180mmHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g血清肌酐升高少尿，24小时尿500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹 部或右上 腹部痛）诊断诊断 病史病史:患者有高危因素，及上述的临床表现，特别患者有高危因素，及上述的临床表现，特别应应 询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 辅助检查辅助检查:1、血液检查包括血常规、血液粘稠度的检查及凝血、血液检查包括血常规、血液粘稠度的检查及凝血 功能方面的检查，以了解血液浓缩的情况及功能方面的检查，以了解血液浓缩的情况及 凝血功能有无异常。凝血功能有无异常。2、肝、肾功能的测定等、肝、肾功能的测定等 3、眼底检查：了解视网膜小动脉痉挛的程度，以便、眼底检查：了解视网膜小动脉痉挛的程度，以便 估计病情，指导治疗。估计病情，指导治疗。4、其他如心电图、胎盘功能的测定等。、其他如心电图、胎盘功能的测定等。鉴别诊断：鉴别诊断：妊娠合并慢性肾炎鉴别，妊娠合并慢性肾炎鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病低渗性昏迷等出血、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病低渗性昏迷等预防预防 1 加强孕前保健加强孕前保健 2 预测预测 预测阳性者要密切随诊。预测阳性者要密切随诊。预测内容：平均动脉压（预测内容：平均动脉压（MAP）、）、翻身试验翻身试验(ROT)、血液流变学试验、血液流变学试验、尿钙排泄量测定。尿钙排泄量测定。处理：处理：妊娠期高血压：妊娠期高血压：休息休息:镇静：地西泮镇静：地西泮2.5mg5mg，每日三次或每日三次或5mg睡前服。睡前服。密切监护母儿状态：症状、血压、体重、尿蛋白、血液密切监护母儿状态：症状、血压、体重、尿蛋白、血液 胎儿、胎盘胎儿、胎盘间断吸氧：间断吸氧：饮食：摄入足够的营养：蛋白质、热量、饮食：摄入足够的营养：蛋白质、热量、子痫前期（子痫前期（Pre-eclampsia）应住院治疗，防止子痫及并发症发生。应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要 时利尿、密切监护母儿状态、适时终止妊娠时利尿、密切监护母儿状态、适时终止妊娠休息休息:镇静：地西泮镇静：地西泮2.5mg5mg，每日三次或每日三次或5mg睡前服。睡前服。或或10mg肌注。肌注。冬眠药物其它镇静药物冬眠药物其它镇静药物。解痉：首选硫酸镁解痉：首选硫酸镁 作用机制：作用机制：用药指征：控制子痫发作预防再抽搐重度子痫前期发用药指征：控制子痫发作预防再抽搐重度子痫前期发 展为子痫。子痫前期临产前用药展为子痫。子痫前期临产前用药 预防抽搐预防抽搐 用药方案：用药方案：静脉给药静脉给药:首次负荷剂量首次负荷剂量25%硫酸镁硫酸镁20ml+25%葡萄葡萄 糖液糖液 20ml，缓慢静脉注入（不少于缓慢静脉注入（不少于10分分 钟），继以钟），继以 25%硫酸镁硫酸镁60ml+10%葡萄糖葡萄糖 液液1000ml静脉滴注静脉滴注,滴速滴速1-2g/h为宜，最为宜，最 快不超过快不超过2g，每日用量每日用量25-30g 臀肌深部注射：臀肌深部注射：25%硫酸镁硫酸镁20ml+2%利多卡因利多卡因2ml 每日每日1一一2次次 im 监测血镁监测血镁。据。据血压定。血压定。毒性反应：毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol/L,治疗有效浓度为治疗有效浓度为1.7-3mmol/L，若高于若高于3mmo/L即可发生中毒症状即可发生中毒症状.首先为膝反射首先为膝反射j减弱或减弱或 消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张 力减退呼吸困难、复视语言不清，严重者力减退呼吸困难、复视语言不清，严重者 可出现呼吸肌麻痹，呼吸、心跳停止。危可出现呼吸肌麻痹，呼吸、心跳停止。危 及生命。及生命。注意事项注意事项：用药前及用药过程中均应注意以下事项：用药前及用药过程中均应注意以下事项：1、呼吸每分钟不少于、呼吸每分钟不少于16次。次。2、尿量不少于、尿量不少于600ml/24小时，不少于小时，不少于25ml/小时。小时。3、治疗时备钙剂作为解毒剂。、治疗时备钙剂作为解毒剂。监测血镁监测血镁。4、肾肾功功不全减量或停药。不全减量或停药。3、降压药物降压药物 舒张压舒张压110mmHg或平均动脉压或平均动脉压140mmHg时可应用降压药。选用药物以不影响心博出量、时可应用降压药。选用药物以不影响心博出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。降压降压Bp160/110mmHg舒张压舒张压110mmHg或平均动脉压或平均动脉压140mmHg原发性高血压、原发性高血压、妊娠前高血压已用降压妊娠前高血压已用降压 药者、须应用降压药。药者、须应用降压药。选用药物以对胎儿无毒副作用，不影响心博出量、肾血流选用药物以对胎儿无毒副作用，不影响心博出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低 为为宜。宜。1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉使外周）肼屈嗪：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉使外周 阻力降低，降低血压，能增加心排出量、肾阻力降低，降低血压，能增加心排出量、肾 血流量及子宫胎盘血流量。血流量及子宫胎盘血流量。口服剂量：口服剂量：10-20mg，2-3次次/日。日。静脉滴注：静脉滴注：40mg+5%葡萄糖液葡萄糖液500ml静滴。静滴。用药维持舒张压在用药维持舒张压在90-100mmHg为宜。为宜。副反应：头皮刺痛、呕吐。副反应：头皮刺痛、呕吐。有妊娠期高血压疾病性心脏病心衰者不宜用此药有妊娠期高血压疾病性心脏病心衰者不宜用此药 （2）硝苯地平：钙离子拮抗剂。）硝苯地平：钙离子拮抗剂。可可10mg口服，口服，4次次/日，日，24小时量不超过小时量不超过60mg。急用时咬碎急用时咬碎舌下含服。舌下含服。（3）拉贝洛尔：肾上腺素能）拉贝洛尔：肾上腺素能、受体阻断剂。受体阻断剂。用量为用量为50mg+5%葡萄糖液静脉滴注，待血压稳定后改为口服葡萄糖液静脉滴注，待血压稳定后改为口服100mg，2次次/日。日。（4）硝普钠：为强有力的速效血管扩张剂，因其代谢产物）硝普钠：为强有力的速效血管扩张剂，因其代谢产物 对对胎儿有毒性作用，不宜于妊娠期使用。胎儿有毒性作用，不宜于妊娠期使用。用法为用法为50mg+10%葡萄糖液葡萄糖液1000ml，缓慢静脉滴注。用药期缓慢静脉滴注。用药期间严密监测血压及心率。间严密监测血压及心率。（2）拉贝洛尔：）拉贝洛尔：、肾上腺素能受体阻断剂肾上腺素能受体阻断剂 首次剂量首次剂量20mg,10 分钟内无效，再给分钟内无效，再给 40mg 10 分分 钟内人仍无效再给钟内人仍无效再给80mg，24小时量不超过小时量不超过240mg 副反应：头皮刺痛、呕吐。副反应：头皮刺痛、呕吐。（3）硝苯地平：钙离子拮抗剂。）硝苯地平：钙离子拮抗剂。可可10mg口服，口服，3次次/日，日，24小时量不小时量不 超过超过60mg。副反应：头痛、心悸。副反应：头痛、心悸。4).尼莫地平：尼莫地平：钙离子拮抗剂其优点：可选择性的扩张脑血钙离子拮抗剂其优点：可选择性的扩张脑血 管管用法：用法：20-60mg口服，口服，2-3次次/日，日，20-40mg+10%葡萄糖葡萄糖 液液250ml，静脉滴注。静脉滴注。1次次/日日24小时量不小时量不 超过超过 360mg副反应：头痛、副反应：头痛、恶心、恶心、心悸、颜面潮红。心悸、颜面潮红。5).甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感 神经而降低血压妊娠期使用效果好。神经而降低血压妊娠期使用效果好。用法：用法：250mg口服，口服，3次次/日日副反应：嗜副反应：嗜睡、便秘、口干、心动过缓。睡、便秘、口干、心动过缓。（6）硝普钠：）硝普钠：为强有力的速效血管扩张剂，由于药物能迅速进入为强有力的速效血管扩张剂，由于药物能迅速进入 胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物 对胎儿对胎儿 有毒性作用，不宜于妊娠期使用。分娩期和产后考有毒性作用，不宜于妊娠期使用。分娩期和产后考 虑使用。虑使用。用法用法:50mg+10%葡萄糖液葡萄糖液1000ml，缓慢静脉滴注。不缓慢静脉滴注。不 宜超过宜超过72h 用药期间严密监测血压及心率。用药期间严密监测血压及心率。(7)肾素血管紧张素类药物：肾素血管紧张素类药物：扩容治疗扩容治疗 一般不主张一般不主张扩容仅用于严重的低蛋白血症、贫血扩容仅用于严重的低蛋白血症、贫血 常用的扩容剂有人血白蛋白、血浆、全血等。常用的扩容剂有人血白蛋白、血浆、全血等。利尿药物利尿药物 一般不主张一般不主张用、用、仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑 水肿等。水肿等。呋噻米：呋噻米：20mg-40mg+25%葡萄糖液葡萄糖液20ml中缓中缓 慢静脉注射。慢静脉注射。甘露醇：甘露醇：20%甘露醇甘露醇250ml，快速静脉滴注。快速静脉滴注。15-20分钟内滴完。分钟内滴完。适时终止妊娠：适时终止妊娠：终止妊娠指征：终止妊娠指征：子痫前期患者经积极治疗子痫前期患者经积极治疗24-48 小时无明显好转者小时无明显好转者 子痫前期患者，胎龄已超过子痫前期患者，胎龄已超过34周周 经积极治疗好转者经积极治疗好转者 子痫前期患者，胎龄不足子痫前期患者，胎龄不足34周，周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者胎盘功能减退，胎儿已成熟者 子痫前期胎龄不足子痫前期胎龄不足34周，胎盘功周，胎盘功 能减退，胎儿尚未成熟者，可用能减退，胎儿尚未成熟者，可用 地米促成熟后地米促成熟后 终妊。终妊。子痫控制子痫控制2小时。小时。终止妊娠的方式：终止妊娠的方式：引产和剖宫产。引产和剖宫产。子痫的处理子痫的处理：(1)原则：控制抽搐纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控原则：控制抽搐纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。制后终止妊娠。1）控制抽搐）控制抽搐2）降压）降压3）纠正缺氧和酸中毒）纠正缺氧和酸中毒4)终止妊娠。终止妊娠。(2)护理护理(3）严密观察病情）严密观察病情