第八章镇痛药.ppt

第八章第八章 镇痛药镇痛药 第十六章第十六章 镇痛药镇痛药一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药2学习目标学习目标1.掌握吗啡的药理作用、临床用途、主要不良反掌握吗啡的药理作用、临床用途、主要不良反应。应。2.熟悉哌替啶的作用特点和用途。熟悉哌替啶的作用特点和用途。3.了解其他人工合成镇痛药。了解其他人工合成镇痛药。3概概 述述疼痛的概念及意义疼痛的概念及意义疼痛的分类疼痛的分类 快痛（锐痛、剧痛）快痛（锐痛、剧痛）慢痛（钝痛）慢痛（钝痛）镇痛药的分类（镇痛药的分类（按其作用特点和机制）按其作用特点和机制）中枢性镇痛药中枢性镇痛药：吗啡，哌替啶吗啡，哌替啶(度冷丁度冷丁)解热镇痛抗炎药：解热镇痛抗炎药：阿司匹林阿司匹林4镇痛镇痛“三阶梯三阶梯”原则原则 疼痛程度疼痛程度 主要选用药物主要选用药物 代表药代表药 -轻度轻度 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 阿司匹林阿司匹林 -中度中度 其他镇痛药其他镇痛药 强通定强通定 -重度重度 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 吗啡吗啡概概概概 述述述述5镇痛药镇痛药analgesics特点特点主要作用于主要作用于中枢神经系统的特定部位中枢神经系统的特定部位意识清醒意识清醒 选选择择性性地地消消除除或或缓缓解解疼疼痛痛，改改变变对对疼疼痛痛的的情情绪绪反反应，但应，但其他感觉存在其他感觉存在。6镇痛药镇痛药analgesics 其镇痛作用与激其镇痛作用与激动阿片受体有关动阿片受体有关易产生药物依易产生药物依赖性赖性是麻醉手术的常是麻醉手术的常用药用药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药概概概概 述述述述7一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有含有20多种生物碱，如多种生物碱，如吗啡、可待因和罂粟碱吗啡、可待因和罂粟碱，吗吗啡啡是其中最主要的生物碱是其中最主要的生物碱（含量约含量约10-15%）。阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐天赐良药良药”的美名。的美名。吗啡吗啡吗啡吗啡MorphusMorphus，睡眠之神睡眠之神睡眠之神睡眠之神89可可 悲悲 的的 瘾瘾 君君 子子10吗啡吗啡中枢神经系统（三镇二兴）中枢神经系统（三镇二兴）（1 1）镇痛、镇静镇痛、镇静（2）镇咳）镇咳（3）抑制呼吸）抑制呼吸（4）（）（）CTZ催吐催吐（5）（）动眼神经缩瞳核）（）动眼神经缩瞳核缩瞳缩瞳MorphusMorphus，睡眠之神睡眠之神睡眠之神睡眠之神1.1.药理作用（中枢、血管、内脏平滑肌）药理作用（中枢、血管、内脏平滑肌）药理作用（中枢、血管、内脏平滑肌）药理作用（中枢、血管、内脏平滑肌）一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性呼吸呼吸变慢变慢11一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药镇痛机制镇痛机制 激动阿片受体（激动阿片受体（-R），），模拟内源性阿片肽对模拟内源性阿片肽对痛觉的调控功能而发挥镇痛作用。痛觉的调控功能而发挥镇痛作用。n n 镇痛特点镇痛特点作用强大，对各种疼痛均有效，对钝痛效果更显著作用强大，对各种疼痛均有效，对钝痛效果更显著消除焦虑，紧张，恐惧等情绪反应，提高对疼痛的耐消除焦虑，紧张，恐惧等情绪反应，提高对疼痛的耐受力受力有依赖性和耐受性有依赖性和耐受性吗啡吗啡吗啡吗啡12spsp吗啡镇痛机制吗啡镇痛机制吗啡镇痛机制吗啡镇痛机制E E：脑啡肽；：脑啡肽；：脑啡肽；：脑啡肽；SPSP：P P物质物质物质物质产生疼痛产生疼痛疼痛刺激疼痛刺激13吗啡镇痛机制含脑啡肽的神经元与疼痛吗啡镇痛机制含脑啡肽的神经元与疼痛 疼疼痛痛刺刺激激使使感感觉觉神神经经末末梢梢兴兴奋奋并并释释放放兴兴奋奋性性递递质质（可可能能为为P物物质质），该该递递质质与与接接受受神神经经元元上上的的受受体体结结合合，含含脑脑啡啡肽肽的的神神经经元元释释放放脑脑啡啡肽肽，后后者者与与阿阿片片受受体体结结合合，减减少少感感觉觉神神经经末末梢梢释释放放P物物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。质，从而防止痛觉冲动传入脑内。14l l血管作用血管作用血管作用血管作用舒张外周血管舒张外周血管体位性低血压体位性低血压 机理：抑制血管运动中枢、促使组胺释放、机理：抑制血管运动中枢、促使组胺释放、直接扩张血管。直接扩张血管。舒张脑血管舒张脑血管颅内压颅内压 机理：抑制呼吸，导致机理：抑制呼吸，导致CO2潴留，而使脑血潴留，而使脑血管扩张。管扩张。吗吗吗吗 啡啡啡啡一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药颅内高压者颅内高压者禁用禁用15l l对内脏平滑肌的作用对内脏平滑肌的作用对内脏平滑肌的作用对内脏平滑肌的作用 规规律律：以以收收缩缩括括约约肌肌产产生生的的效效应应为为主主，即即有有括括约约肌肌的的主主要要收收缩缩括括约约肌肌，无无括括约约肌肌的的就就收收缩缩平平滑肌，但滑肌，但子宫平滑肌例外（舒张作用）子宫平滑肌例外（舒张作用）。吗吗吗吗 啡啡啡啡一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药16一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药收缩胃肠道括约肌收缩胃肠道括约肌 肠蠕动减慢，消化液分泌肠蠕动减慢，消化液分泌，便意迟钝，便意迟钝便秘（止泻）便秘（止泻）收缩奥狄氏括约肌收缩奥狄氏括约肌 胆汁排出受阻胆汁排出受阻胆内压胆内压诱发胆绞痛诱发胆绞痛吗啡吗啡吗啡吗啡17收缩膀胱括约肌收缩膀胱括约肌 排尿困难排尿困难尿潴留尿潴留收缩支气管平滑肌收缩支气管平滑肌 诱发支气管哮喘诱发支气管哮喘支哮、肺心病禁用支哮、肺心病禁用松弛子宫平滑肌松弛子宫平滑肌 延长产程延长产程临产痛禁用临产痛禁用 吗啡吗啡吗啡吗啡一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药18其他其他 抑制免疫功能，对细胞性免疫和体液免疫抑制免疫功能，对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。功能有抑制作用。吗啡吗啡吗啡吗啡一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药192.2.临床用途临床用途临床用途临床用途（1）镇痛）镇痛适应症适应症癌症晚期疼痛癌症晚期疼痛心肌梗塞引起的剧痛（血压正常者）心肌梗塞引起的剧痛（血压正常者）外伤剧痛（严重创伤、烧伤、战伤、手术）外伤剧痛（严重创伤、烧伤、战伤、手术）胆、肾绞痛：需合用解痉药阿托品胆、肾绞痛：需合用解痉药阿托品注注意意：临临产产痛痛、哺哺乳乳痛痛禁禁用用颅颅内内高高压压痛痛禁禁用用诊诊断断不不明明的的疼痛禁用疼痛禁用吗啡吗啡吗啡吗啡一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药20（2）心源性哮喘）心源性哮喘扩张外周血管扩张外周血管回心血量回心血量心脏负荷心脏负荷改善心力改善心力衰竭；衰竭；扩张肺血管扩张肺血管降低肺血管压力降低肺血管压力减少渗出减少渗出缓解肺缓解肺水肿；水肿；镇静作用镇静作用减少全身耗氧，减少心肌耗氧减少全身耗氧，减少心肌耗氧减轻心减轻心肺负担；肺负担；降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性缓解呼吸急促。缓解呼吸急促。吗啡吗啡吗啡吗啡一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药21体循环途径：体循环途径：动脉血从左心动脉血从左心室泵室泵主动脉主动脉各级动脉分各级动脉分支支全身各部毛细血管全身各部毛细血管静静脉血经各级静脉脉血经各级静脉上、下腔上、下腔静脉和冠状窦静脉和冠状窦右心房右心房 肺循环途径：静脉血从右肺循环途径：静脉血从右心室心室肺动脉干及其分支肺动脉干及其分支肺泡毛细血管肺泡毛细血管动脉血动脉血经肺静脉经肺静脉左心房左心房22急性左心衰急性左心衰心输出量急剧心输出量急剧心室腔内残余血量心室腔内残余血量 肺毛细血管压快速肺毛细血管压快速血管内液体渗入到肺间质和肺泡内血管内液体渗入到肺间质和肺泡内急性肺水肿（肺瘀血）急性肺水肿（肺瘀血）肺换气功能肺换气功能COCO2 2大量蓄积，大量蓄积，O O2 2严重缺乏严重缺乏呼吸中枢过度兴奋呼吸中枢过度兴奋喘息（浅快呼吸）喘息（浅快呼吸）心源性哮喘心源性哮喘233.3.不良反应不良反应不良反应不良反应（1）副作用）副作用 治疗量可出现呕吐、便秘、排尿困难、治疗量可出现呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制。体位性低血压、呼吸抑制。（2）耐受性、依赖性）耐受性、依赖性吗啡吗啡吗啡吗啡一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药呼呼吸吸抑抑制制是是吗吗啡啡急急性性中中毒毒致致死的主要原因死的主要原因24吗啡引起的吗啡引起的“戒断综合征戒断综合征”25（3）急性中毒）急性中毒表现表现：昏迷；呼吸深度抑制（：昏迷；呼吸深度抑制（24次次/分）；针分）；针尖样瞳孔尖样瞳孔抢救抢救 人工呼吸、给氧、呼吸兴奋剂尼可刹米人工呼吸、给氧、呼吸兴奋剂尼可刹米 阿片受体阻断药（吗啡拮抗药）：阿片受体阻断药（吗啡拮抗药）：纳洛酮纳洛酮吗啡吗啡吗啡吗啡一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药264.4.禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证支气管哮喘支气管哮喘严重肺部疾病（肺源性心脏病、肺功能不全）严重肺部疾病（肺源性心脏病、肺功能不全）颅内高压（如脑外伤）颅内高压（如脑外伤）分娩止痛、哺乳期止痛分娩止痛、哺乳期止痛诊断未明的疼痛禁用诊断未明的疼痛禁用吗吗吗吗 啡啡啡啡一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药27可待因可待因可待因可待因 （codeine codeine）甲基吗啡）甲基吗啡）甲基吗啡）甲基吗啡作用特点：作用特点：镇痛作用镇痛作用=1/12=1/12吗啡，镇咳作用吗啡，镇咳作用=1/4=1/4镇静作用弱，抑制呼吸作用及依赖性轻镇静作用弱，抑制呼吸作用及依赖性轻中枢性镇咳、中等程度疼痛止痛中枢性镇咳、中等程度疼痛止痛 一、阿片生物碱类药一、阿片生物碱类药28二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药1.常用药物常用药物 哌替啶（杜冷丁）、美沙酮、喷他佐辛、芬太哌替啶（杜冷丁）、美沙酮、喷他佐辛、芬太尼、曲马多、布桂嗪（强痛定）尼、曲马多、布桂嗪（强痛定）2.与吗啡比较与吗啡比较优点：成瘾性优点：成瘾性吗啡，个别药物无成瘾性。吗啡，个别药物无成瘾性。缺点：多数药物镇痛强度和时程缺点：多数药物镇痛强度和时程吗啡。吗啡。293.常用药物特点常用药物特点哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）无镇咳、止泻、缩瞳及延长产程作用无镇咳、止泻、缩瞳及延长产程作用用途用途镇痛、镇静，还可用于分娩镇痛（镇痛、镇静，还可用于分娩镇痛（WHO规定：规定：哌替啶不用于癌性疼痛）哌替啶不用于癌性疼痛）二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药30二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药心源性哮喘心源性哮喘取代吗啡取代吗啡麻醉辅助用药及人工冬眠麻醉辅助用药及人工冬眠ADR与禁忌症：与吗啡相似，较轻与禁忌症：与吗啡相似，较轻哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶31喷他佐辛（镇痛新）喷他佐辛（镇痛新）喷他佐辛（镇痛新）喷他佐辛（镇痛新）阿片受体部分激动药。阿片受体部分激动药。成瘾性极小，已列入非麻醉性镇痛药。成瘾性极小，已列入非麻醉性镇痛药。主要用于各种慢性剧痛。主要用于各种慢性剧痛。二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药32美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮作用与吗啡相似，耐受性、依赖性产生较慢，作用与吗啡相似，耐受性、依赖性产生较慢，戒断症状轻。戒断症状轻。用于阿片类成瘾的脱毒治疗。用于阿片类成瘾的脱毒治疗。二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药33罗通定（颅痛定）罗通定（颅痛定）罗通定（颅痛定）罗通定（颅痛定）镇痛机制与阿片受体无关镇痛机制与阿片受体无关急性锐痛无效急性锐痛无效无成瘾性无成瘾性二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药341.吗啡的药理作用、作用机制、临床用途、主要吗啡的药理作用、作用机制、临床用途、主要不良反应？不良反应？2.吗啡能否用于心源性哮喘及支气管哮喘？请对吗啡能否用于心源性哮喘及支气管哮喘？请对你的结论予以解释。你的结论予以解释。3.哌替啶的作用特点和临床用途？哌替啶的作用特点和临床用途？3536