内科学案例.ppt
案例分析 男,64岁,咳嗽、咳痰、喘息30余年,活动后气促10余年,下肢水肿1周。患者30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息,持续3-4个月,经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重,并出现少尿、下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起后可有所减轻,体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史,吸烟40余年,每日20支”。查:“T37.5C,P110次/分,R26次/分,BP135/70mmHg,神志清,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇略发绀,颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩过清音,双肺呼吸音弱,呼气延长,双肺散在哮鸣音,肺底部可闻及少许湿性罗音,心界缩小,剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm,触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性,睥肋下未及,腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿()”。辅助检查,包括实验室、影象学及其他特殊检查,是诊断和鉴别诊断的客观依据。在病史和查体基础上,恰当的辅助检查对诊断帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。上述病人辅助检查:血常规WBC12.1109,N 92%。病史摘要病史摘要男性,男性,64岁,咳嗽、咳痰、喘息岁,咳嗽、咳痰、喘息30余年,余年,活动后气促活动后气促10余年,下肢水肿余年,下肢水肿1周。周。30年来每年年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息,持续冬季咳嗽、咳痰、喘息,持续3-4个月,经抗感染个月,经抗感染及平喘治疗有所缓解。近及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重,周前感冒后症状加重,并出现少尿、下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。并出现少尿、下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起发病以来食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起后可有所减轻,体重无明显变化。否认高血压病、后可有所减轻,体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史,吸烟心脏病、结核病、肝病等病史,吸烟40余年,每余年,每日日20支。支。查查 体体:T37.5C,P110次次/分分,R26次次/分分,BP135/70mmHg,神神志志清清,浅浅表表淋淋巴巴结结不不大大,巩巩膜膜无无黄黄染染,口口唇唇略略发发绀绀,颈颈静静脉脉怒怒张张,桶桶状状胸胸,双双肺肺叩叩过过清清音音,双双肺肺呼呼吸吸音音弱弱,呼呼气气延延长长,双双肺肺散散在在哮哮鸣鸣音音,肺肺底底部部可可闻闻及及少少许许湿湿性性罗罗音音,心心界界缩缩小小,剑剑突突下下可可见见心心尖尖搏搏动动。肝肝肋肋下下2cm,触触痛痛阳阳性性,肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征阳阳性性,睥睥肋肋下下未未及及,腹腹部部移移动动性性浊浊音音可可疑疑阳阳性性。双双下下肢肢水水肿肿()。辅助检查:()。辅助检查:WBC12.1109,N92%。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据、诊断、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期、心功能失代偿期、诊断依据、诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢慢性性咳咳、痰痰、喘喘病病史史,咳咳嗽嗽、咳咳痰痰加重,伴发热加重,伴发热、长期大量吸烟史、长期大量吸烟史、双肺干湿性罗音、双肺干湿性罗音、中性粒细胞比例增高、中性粒细胞比例增高2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿、活动后气促、活动后气促10年年、体检肺气肿体征、体检肺气肿体征3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、右心扩大体征、右心扩大体征、右右心心功功能能衰衰竭竭的的临临床床表表现现(颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大、肝肝颈颈静静脉脉逆逆流流征征阳阳性性、下下肢水肿)肢水肿)二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、支气管哮喘、支气管哮喘2、冠心病、冠心病3、心肌病、心肌病4、心包积液、心包积液三、进一步检查三、进一步检查1、胸片、胸片2、血气分析、血气分析3、电解质、肝肾功能、电解质、肝肾功能4、痰培养药敏、痰培养药敏5、心电图、心电图6、超声心动图、超声心动图四、治疗原则四、治疗原则1、持续低流量吸氧、持续低流量吸氧2、抗抗感感染染治治疗疗(联联合合使使用用抗抗生生素素或或广广谱谱抗生素)抗生素)3、化痰、平喘(支气管舒张剂)、化痰、平喘(支气管舒张剂)4、控制右心衰(间断利尿)、控制右心衰(间断利尿)5、支持对症治疗、支持对症治疗女性,女性,22岁,反复发作性呼吸困难两年。岁,反复发作性呼吸困难两年。患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪,患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪,随之出现呼吸困难,端坐呼吸伴大汗,自随之出现呼吸困难,端坐呼吸伴大汗,自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。发作。为进一步诊治来诊。查体:双肺呼吸音粗,可闻及中等量双期查体:双肺呼吸音粗,可闻及中等量双期哮鸣音,以呼气相明显,并伴呼气相明显哮鸣音,以呼气相明显,并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。延长。心脏检查无异常所见。辅助检查:胸部正侧位辅助检查:胸部正侧位X线检查未见明显异线检查未见明显异常;血常规常;血常规WBC5.6x109,N75%。诊断:支气管哮喘诊断:支气管哮喘诊断依据:诊断依据:1反复反复发作病史;发作病史;2打喷嚏、流眼泪等打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现;过敏反应表现;3呼气性呼吸困难;呼气性呼吸困难;4氨茶碱有效。氨茶碱有效。鉴别诊断:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、鉴别诊断:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。支气管肺癌、变态反应性肺浸润。进一步检查:痰涂片、心电图、动脉血气分析、进一步检查:痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能呼吸功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。检查、超声心动图、特异性变应原检查。治疗原则:治疗原则:1、脱离变应原、脱离变应原2、药物治疗:缓解哮喘发作、药物治疗:缓解哮喘发作-支气管舒张支气管舒张药(药(2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类);受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类);控制哮喘发作控制哮喘发作糖皮质激素等;其他药物。糖皮质激素等;其他药物。男性,男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天。患岁,工人,发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉,出现寒战,发热体者五天前洗澡后受凉,出现寒战,发热体温高达温高达40,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在后,体温仍高,在38到到40之间波动。之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。体检:体检:T38.5,P100次次/分,分,R20次次/分,分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽无充血,扁清,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张。气管居中,胸廓无桃体不大,颈静脉无怒张。气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音。心界不大,心率闻湿性罗音。心界不大,心率100次次/分,律齐,分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。无杂音,腹软,肝脾未及。化验:化验:WBC11.7 109/L,分叶分叶79%,嗜酸,嗜酸1%,淋巴,淋巴20%,Hb130g/L,plt210 109/L,尿尿常规常规(-),便常规,便常规(-)(一一)诊断诊断左侧肺炎左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大肺炎球菌性可能性大)(二二)诊断依据诊断依据1.发病急,寒战、高热、咳发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰嗽、白粘痰2.左上肺叩浊,语颤增强,左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音可闻及湿性罗音3.化验血化验血WBC数增高,数增高,伴中性粒细胞比例增高伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.其他类型肺炎:干酪性其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等炎等2.急性肺脓肿急性肺脓肿3.肺癌肺癌三、进一步检查三、进一步检查 1.X线胸片线胸片2.痰培养痰培养+药敏试验药敏试验3.血培养血培养+药敏试验药敏试验四、治疗原则四、治疗原则1.抗感染:抗生素抗感染:抗生素2.对症治疗对症治疗