临床营养支持疗法20121129.ppt

第十五章第十五章临床营养支持疗法临床营养支持疗法延边大学附属医院（延边医院）药剂科延边大学附属医院（延边医院）药剂科孙孙 鹏鹏从打招呼说起从打招呼说起2教学目的与计划教学目的与计划掌握：肠内外营养的组成掌握：肠内外营养的组成熟悉：熟悉：人体需要摄入的能量计算人体需要摄入的能量计算了解：了解：临床营养支持疗法的意义和重要性临床营养支持疗法的意义和重要性3第一节第一节临床营养支持疗法的意义和重要性临床营养支持疗法的意义和重要性4临床营养的名词解释临床营养的名词解释n营养支持营养支持（nutritional support）：包括经口营养补充、管饲：包括经口营养补充、管饲和肠外营养。目的是增加病人大分子和小分子营养素的摄入。和肠外营养。目的是增加病人大分子和小分子营养素的摄入。n营养支持被认为是二十世纪最后营养支持被认为是二十世纪最后1/41/4世纪的一大医学发展。世纪的一大医学发展。n营养支持治疗营养支持治疗（nutritional support therapy）：在现代，营：在现代，营养支持成为临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治养支持成为临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治疗方法。因此，营养支持宜更名为营养支持治疗。疗方法。因此，营养支持宜更名为营养支持治疗。5临床营养的名词解释临床营养的名词解释n肠内营养肠内营养（enteral nutrition,EN）：经鼻胃管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求。n肠外营养肠外营养（parenteral nutrition,PN）：是指通过胃肠外（如静脉）途径供给营养物质的方法。n营养不良营养不良（malnutrition）：）：是能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过量，导致的机体结构和功能的异常以及不良的临床预后。6如何认识营养的作用如何认识营养的作用n早年：侧重于热卡早年：侧重于热卡+多种基本营养素的补充多种基本营养素的补充n现代：超越了以恢复现代：超越了以恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，通的范畴，通过代谢调理和免疫功能调节，从过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持结构支持向向功功能支持能支持发展，发挥发展，发挥“药理学营养素药理学营养素”的重要作的重要作用。用。7临床营养支持任务演变临床营养支持任务演变n在治疗学中，营养的作用沿袭至今，均称之为“支持”；在当代，已认识到营养的供给不可缺少，但并未将它置于重要的位置，始终是起辅助的作用。n鉴于营养具有免疫调控免疫调控、减轻氧化应激减轻氧化应激、维护胃肠功能维护胃肠功能和结构和结构、降低炎症反应降低炎症反应、改善病人的生存率改善病人的生存率等作用，有学者认为不应再称为“营养支持”，宜改称为“营养治疗”。n2009年，美国肠外肠内营养学会发表的有关指南，用上了“营养支持冶疗营养支持冶疗”一词。营养支持营养支持营养支持治疗营养支持治疗8一、一、营养支持的目的营养支持的目的n维持氮平衡维持氮平衡n维护细胞代谢维护细胞代谢n改善与修复组织器官的结构改善与修复组织器官的结构n调整生理功能，促进病人康复调整生理功能，促进病人康复 9住院病人的主要营养问题住院病人的主要营养问题n住院病人有诸多的营养问题，如宏量营住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素（葡萄糖、脂肪、氨基酸）缺乏，养素（葡萄糖、脂肪、氨基酸）缺乏，微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心问题是蛋白质能量营养不良（问题是蛋白质能量营养不良（PEM）。）。严严重重疾疾病病反调节激素反调节激素细胞因子细胞因子神经介质神经介质血糖升高（外血糖升高（外周胰岛素抵抗）周胰岛素抵抗）脂肪分解脂肪分解蛋白质消耗蛋白质消耗10创伤、感染的代谢反应创伤、感染的代谢反应o特特点：点：高代谢高代谢状态是创伤、感染等应激后，在状态是创伤、感染等应激后，在神经内分泌反神经内分泌反应应、脂质调节因子脂质调节因子、细胞因子细胞因子等的参与下，所出现的代谢特等的参与下，所出现的代谢特点，将导致：点，将导致：1 1、机体组织消耗；、机体组织消耗；2 2、生命器官功能下降；、生命器官功能下降；3 3、组织修复和免疫功能下降。持续的高代谢反应最终将导致：组织修复和免疫功能下降。持续的高代谢反应最终将导致：1 1、院内感染：院内感染：2 2、多器官功能衰竭。、多器官功能衰竭。o蛋白质：蛋白质：饥饿状态下饥饿状态下：早期排氮量增加，：早期排氮量增加，714天后脂肪作为天后脂肪作为主要能源，排氮量减少；主要能源，排氮量减少；严重的创伤、感染时严重的创伤、感染时：尿氮排出持续增加，故呈持：尿氮排出持续增加，故呈持续的负氮平衡。严重者出现续的负氮平衡。严重者出现“自噬代谢自噬代谢”由于体内分解由于体内分解激素和细胞因子，机体通过激素和细胞因子，机体通过分解自身蛋白分解自身蛋白获取能量。获取能量。11创伤、感染的代谢反应创伤、感染的代谢反应o脂肪：脂肪：应激状态下儿茶酚胺水平升高及胰岛素水平降低，体应激状态下儿茶酚胺水平升高及胰岛素水平降低，体内脂肪动员、氧化，成为供能的主要物质，血中极低密度脂内脂肪动员、氧化，成为供能的主要物质，血中极低密度脂蛋白（蛋白（VLDL）、）、甘油三脂（甘油三脂（TG）、）、游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA）水水平迅速升高，更新率加速，平迅速升高，更新率加速，血酮体升高血酮体升高。o碳水化合物：碳水化合物：应激状态下体内儿茶酚胺水平升高：应激状态下体内儿茶酚胺水平升高：抑制胰抑制胰岛素分泌、刺激胰高血糖素分泌，岛素分泌、刺激胰高血糖素分泌，血糖升高血糖升高；体内其他分体内其他分解激素如：皮质激素、促生长激素等分泌增加，糖原分解，解激素如：皮质激素、促生长激素等分泌增加，糖原分解，糖异生增加，血糖进一步升高糖异生增加，血糖进一步升高即所谓的即所谓的“创伤性糖尿病创伤性糖尿病”。o钾离子：钾离子：严重创伤者第严重创伤者第1 1天可丢失钾天可丢失钾2.72.73.53.5g g，一直到一直到2 25 5天都呈负平衡。天都呈负平衡。12营养过低的危害营养过低的危害n缺缺乏乏白白蛋蛋白白，循循环环中中抗抗体体生生成成障障碍碍，细细胞胞免免疫疫受受抑制。抑制。n缺缺乏乏必必需需脂脂肪肪酸酸，导导致致花花生生四四烯烯酸酸合合成成减减少少，影影响免疫调控。响免疫调控。n能能量量不不足足使使IgAIgA、巨巨噬噬细细胞胞、补补体体、抗抗体体和和细细胞胞因子生成下降。因子生成下降。n微量元素缺乏导致微量元素缺乏导致T T和和B B细胞增生障碍。细胞增生障碍。n肠肠腔腔内内营营养养素素缺缺乏乏、粘粘膜膜营营养养不不足足，屏屏障障受受损损，致肠道细菌易位。致肠道细菌易位。13营养过高的危害营养过高的危害n严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。昏迷、酸中毒、高血脂。n大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。功损害、淤胆性胆囊炎。n过高营养会消耗更多的过高营养会消耗更多的O O2 2，产生更多的，产生更多的COCO2 2,引起引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。n加重循环系统负担，导致心功能不全。加重循环系统负担，导致心功能不全。14氮平衡：氮平衡：n氮氮平平衡衡，反反映映了了机机体体摄摄入入氮氮和和排排出出氮氮的的关关系。共有三种情况：系。共有三种情况：总总氮氮平平衡衡：每每日日摄摄入入的的氮氮量量等等于于排排出出的的量量。正正常成人表现为总氮平衡。常成人表现为总氮平衡。正正氮氮平平衡衡：每每日日摄摄入入的的氮氮量量多多于于排排出出量量。儿儿童童、孕妇、恢复期病人，表现为正氮平衡。孕妇、恢复期病人，表现为正氮平衡。负负氮氮平平衡衡：每每日日摄摄入入的的氮氮量量少少于于排排出出量量。慢慢性性消耗性疾病、营养不良时，表现为负氮平衡。消耗性疾病、营养不良时，表现为负氮平衡。15n在临床实际应用中，常根据摄入的氮与在临床实际应用中，常根据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。判断机体的氮平衡状况。n氮平衡氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量蛋白质摄入量(g)/6.2524小时尿中总尿素氮小时尿中总尿素氮(g/d)+3.51mol尿素氮约为尿素氮约为0.028克克16二、营养支持的适应症二、营养支持的适应症n原原营营养养状状况况良良好好,遇遇突突发发事事故故后后有有内内脏脏损损伤伤和和多多发发骨骨折折应应予以全肠外营养或管饲。如车祸后。予以全肠外营养或管饲。如车祸后。n营营养养状状态态差差,胃胃肠肠道道因因损损伤伤或或疾疾病病不不能能进进食食或或不不宜宜进进食食超超过过5 5天以上的患者。如重症急性胰腺炎。天以上的患者。如重症急性胰腺炎。n应应用用机机械械辅辅助助呼呼吸吸的的患患者者,尤尤其其是是肺肺部部疾疾病病，营营养养状状态态不不能能得得到到改改善善或或维维持持，导导致致胸胸廓廓肌肌肉肉与与膈膈肌肌萎萎缩缩、无无力力，而影响脱机的。而影响脱机的。n胃胃肠肠功功能能减减退退或或胃胃肠肠手手术术后后进进食食量量不不足足可可能能超超过过7 7天天的的患患者。者。17三、营养状况的评定三、营养状况的评定n营营养养评评定定（nutritional nutritional assessmentassessment）：是是通通过过人人体体组组成成测测定定、人人体体测测量量、生生化化检检查查、临临床床检检查查及及多多项项综综合合营营养养评评定定方方法法等等手手段段，判判定定人人体体营营养养状状况况，确确定定营营养养不不良良的的类类型型及及程程度度，估估计计营营养养不不良良所所致致后后果果的的危险性，并监测营养支持的疗效。危险性，并监测营养支持的疗效。合理的营养支持基于对病人正确的营养评定合理的营养支持基于对病人正确的营养评定18临床检查临床检查n是通过病史采集和体格检查来发现营养素是通过病史采集和体格检查来发现营养素缺乏的体征。缺乏的体征。n病史采集包括：膳食史、已存在的病理与营养病史采集包括：膳食史、已存在的病理与营养素影响因子、用药史及治疗手段、食物的过敏素影响因子、用药史及治疗手段、食物的过敏和不耐受性。和不耐受性。n体格检查包括：头发、面色、眼、唇、舌、齿、体格检查包括：头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。（消化系统和神经系统等。（WHO专家委员会专家委员会推荐）推荐）19人体测量指标人体测量指标 1 1、体重体重2 2、体脂储存状态体脂储存状态 肱三头肌皮肤皱折的厚度（肱三头肌皮肤皱折的厚度（TSFTSF）3 3、肌肉蛋白的消耗情况肌肉蛋白的消耗情况 （1 1）臂肌围）臂肌围 （2 2）肌酐身高指数（）肌酐身高指数（CHICHI）（3 3）肌酐体重系数（）肌酐体重系数（CBWICBWI）（4 4）肌酐身高比（）肌酐身高比（CHRCHR）4 4、内脏蛋白内脏蛋白 （1 1）血清白蛋白）血清白蛋白 （2 2）转铁蛋白）转铁蛋白 （3 3）视黄醇蛋白和甲状腺素结合前蛋白）视黄醇蛋白和甲状腺素结合前蛋白 5 5、免疫功能测定免疫功能测定 （1 1）总淋巴细胞记数（）总淋巴细胞记数（TLCTLC）（2 2）迟发性皮肤超敏反应（）迟发性皮肤超敏反应（DSHDSH）20营养不良的评定营养不良的评定n人体测量指标人体测量指标体重：体重：实际体重病前体重实际体重病前体重100%100%肱三头肌皮肤皱折的厚度（肱三头肌皮肤皱折的厚度（TSFTSF）：）：标准值：标准值：18182424岁组岁组4.94.914.714.7mmmm（平均平均8.7498.749mmmm）25 253434岁组岁组4.34.316.416.4mmmm（平均平均8.18.1mmmm）臂肌围：臂肌围：臂围臂围(cm)-0.314TSF(cm)cm)-0.314TSF(cm)肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHICHI）：实际尿肌酐实际尿肌酐(mol)/24h/(mol)/24h/相同相同身高标准尿肌酐身高标准尿肌酐(mol)/24h100%(mol)/24h100%21简简易易营营养养评评定定参参数数22四、四、人体需要营养素人体需要营养素n三大营养素三大营养素n葡萄糖葡萄糖n脂肪乳剂脂肪乳剂n氨基酸：含氮氨基酸：含氮16%16%。无水蛋白质每。无水蛋白质每6.25g6.25g含氮含氮1 1g g。n三小营养素三小营养素n电解质电解质6 6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。n微量元素微量元素1010种：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、种：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴。钼、钴。n维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种，脂溶性种，脂溶性4 4种。种。非蛋白质热卡（非蛋白质热卡（NPC)。23各年龄组在不同生理及病理状态下的营养需要量各年龄组在不同生理及病理状态下的营养需要量24五、营养支持途径五、营养支持途径(route)营养支持营养支持胃肠道途径胃肠道途径胃肠道途径胃肠道途径静脉途径静脉途径静脉途径静脉途径医院膳食医院膳食医院膳食医院膳食肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养25第二节第二节 胃胃 肠肠 外外 营营 养养 26营养输注途径的改变营养输注途径的改变n20世纪世纪70年代，选择营养支持的年代，选择营养支持的“金标准金标准”是是“当当病人需要营养时，首选是病人需要营养时，首选是PN”。n20世纪世纪80年代，营养支持的年代，营养支持的“金标准金标准”随之改为随之改为“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”。n20世纪世纪90年代，营养支持的年代，营养支持的“金标准金标准”再次改为再次改为“当肠道有功能且能安全使用时，使用它当肠道有功能且能安全使用时，使用它”。n当前，营养支持的当前，营养支持的“金标准金标准”再次改为再次改为“全营养支持，全营养支持，首选肠内，肠内与肠外联合应用首选肠内，肠内与肠外联合应用”。27一、概述n肠肠外外营营养养（parenteralparenteral nutrition,nutrition,PN)PN)：n胃胃肠肠外外营营养养包包括括周周围围静静脉脉营营养养和和中中心心静静脉脉营营养养。中中心心静静脉脉营营养养也也称称为为完完全全胃肠外营养（胃肠外营养（TPN)。28二、适应症n理理论论上上讲讲，凡凡不不能能或或不不宜宜经经口口摄摄食食超超过过5 57 7天的病人，都是肠外营养的适应证。天的病人，都是肠外营养的适应证。n强适应症：强适应症：n肠肠功功能能障障碍碍:消消化化道道梗梗阻阻、穿穿孔孔、大大出出血血、其其它不能进行肠内营养的情况。它不能进行肠内营养的情况。n重症胰腺炎。重症胰腺炎。n高代谢状态的危重症病人。高代谢状态的危重症病人。n严重营养不良。严重营养不良。n大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人。大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人。n中适应症：中适应症：n肠外瘘肠外瘘n炎性肠道疾病炎性肠道疾病n大手术创伤的围手术期营养治疗大手术创伤的围手术期营养治疗n严重营养不良的肿瘤病人严重营养不良的肿瘤病人n重要脏器功能不全病人重要脏器功能不全病人2919861986年年2 2月上海周绮思女士因患急性月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，从而完全丧肠扭转切除全部小肠，从而完全丧失了通过人体消化系统从食物中摄失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的能力，成为我国第一位取营养的能力，成为我国第一位“不食人间烟火不食人间烟火”的的“无肠女无肠女”。依靠全静脉营养维持生命依靠全静脉营养维持生命6年之后年之后，1992年年4月成功地生下了女儿月成功地生下了女儿蔡惟。蔡惟成蔡惟。蔡惟成为世界上完全依靠全静脉营养孕育的第一为世界上完全依靠全静脉营养孕育的第一人，因此被载入吉尼斯世界纪录。人，因此被载入吉尼斯世界纪录。2010年，蔡惟参加了高考，被北京外国语大学年，蔡惟参加了高考，被北京外国语大学国际贸易专业录取。国际贸易专业录取。30三、禁忌症三、禁忌症 无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复 活希望者；活希望者；严重循环、呼吸衰竭或代谢紊乱需纠正者严重循环、呼吸衰竭或代谢紊乱需纠正者；病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者；病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者；病人一般情况好，只需短期肠外营养；病人一般情况好，只需短期肠外营养；原发病需要立即手术者；原发病需要立即手术者；肠外营养并发症的危险大于可能益处者。肠外营养并发症的危险大于可能益处者。31四、人体需要摄入的能量计算四、人体需要摄入的能量计算基础能量消耗基础能量消耗(BEE)或基础代谢率或基础代谢率(BMR)：指指人体在清醒、安静的状态下，不受肌肉活动、环境人体在清醒、安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率（kcal/24h)，与，与性别、年龄、身高、体重性别、年龄、身高、体重有关有关。测量通常在清晨未进餐以前，即晚餐后测量通常在清晨未进餐以前，即晚餐后 12-14 小时进行，以排除食物的特殊动力效应。小时进行，以排除食物的特殊动力效应。32 静息能量消耗值（静息能量消耗值（REE）in cm）REE是指人体进餐后是指人体进餐后 2 小时以上，在合适温度小时以上，在合适温度下，安静平卧或安坐下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量分钟以上所测得的人体能量消耗。同样与消耗。同样与性别、年龄、体重、身高性别、年龄、体重、身高有关。有关。REE值一般较值一般较BEE高出高出10%左右。左右。33 活动因素活动因素AF 损伤因素损伤因素IF 体温因素体温因素TF 卧床卧床 1.2卧床卧床+活动活动 1.25活动活动 1.3无并发症病人无并发症病人 1.0术后或肿瘤术后或肿瘤 1.1骨折骨折 1.2脓毒症脓毒症 1.3腹膜炎腹膜炎 1.4多发性创伤，康复期多发性创伤，康复期 1.5 多发性创伤多发性创伤+脓毒症脓毒症 1.6烧伤烧伤3050%1.7烧伤烧伤5070%1.8烧伤烧伤7090%2.038 1.1 39 1.2 40 1.3 41 1.4（1）实际能量消耗）实际能量消耗 REE1.75（同化因子）（同化因子）REEAFIFTF 实际能量消耗计算实际能量消耗计算34（2）临床实际计算每天中等需要热量方法）临床实际计算每天中等需要热量方法注：注：1kcal=4.18kJ 以以40-50kcal/(kgd)或或167.2-188kJ/(kgd)计计算，也可直接以算，也可直接以40 kcal/(kg d)来计算。来计算。351.葡萄糖葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖供给能量，补充葡萄糖能利用葡萄糖供给能量，补充葡萄糖100g/24h，就有显，就有显著的节省蛋白质的作用。著的节省蛋白质的作用。n1g葡萄糖可产热葡萄糖可产热17.4kJ（4.17kcal）。）。n优点：来源丰富、制备方便、价格低廉；尿糖和血糖监测优点：来源丰富、制备方便、价格低廉；尿糖和血糖监测方便。方便。n缺点：大量高渗葡萄糖作为单一热源有害。主要表现为：缺点：大量高渗葡萄糖作为单一热源有害。主要表现为：静息能量消耗过多、静息能量消耗过多、CO2产生过多、脂肪肝、高糖高渗综产生过多、脂肪肝、高糖高渗综合征、机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗合征、机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗五、肠外营养制剂五、肠外营养制剂36新制剂概况：新制剂概况：混合糖混合糖葡萄糖葡萄糖:果糖果糖:木糖醇木糖醇（8:4:2）转化糖转化糖葡萄糖葡萄糖:果糖（果糖（1:1）。）。n葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担；葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成，果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成，能达到最好的代谢效应。能达到最好的代谢效应。n适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部分能量。分能量。372.脂肪脂肪n脂脂肪肪乳乳剂剂，以以大大豆豆油油或或红红花花油油为为原原料料，磷磷脂脂为为乳乳化化剂剂制制成成的的乳乳剂剂，有有良良好好的的理理化化稳稳定定性性，微微粒粒直直径径与与天然乳糜微粒相仿。天然乳糜微粒相仿。1g1g脂肪可产热脂肪可产热38.9kJ(9kcal)38.9kJ(9kcal)。n容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整。容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整。n与血液渗透压相当，可经外周静脉输注与血液渗透压相当，可经外周静脉输注。n含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。n可作为脂溶性维生素的载体，利于机体吸收利用。可作为脂溶性维生素的载体，利于机体吸收利用。n不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题。不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题。特特点点38脂肪乳的发展39常用脂肪乳剂：a)a)长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCT)LCT)：碳碳链链含含16-2016-20个个碳碳原原子子，可可提提供供能能量量和和必必需需脂脂肪酸。肪酸。需需借借肉肉毒毒碱碱转转运运至至线线粒粒体体代代谢谢，感感染染或或高高代代谢状态下，肉毒碱水平谢状态下，肉毒碱水平，可引起，可引起脂肪积聚脂肪积聚。以以LCTLCT为为主主的的脂脂肪肪乳乳剂剂可可阻阻塞塞网网状状内内皮皮系系统统，在在肝肝KufferKuffer细细胞胞和和脾脾内内蓄蓄积积影影响响白白细细胞胞活活性性，致致机体免疫机体免疫。40b)b)中链脂肪乳（中链脂肪乳（MCTMCT）：）：含含6-126-12个个碳碳原原子子，进进入入线线粒粒体体无无需需肉肉毒毒碱碱，易易被被大大多多数数组组织织摄摄取取和和氧氧化化，不不会会在在血血内内和和肝肝内内蓄积，节氮效果好。蓄积，节氮效果好。不能供给必需氨基酸。不能供给必需氨基酸。快快速速输输注注易易穿穿过过血血脑脑屏屏障障，导导致致神神经经毒毒性性、呕呕吐、昏迷。吐、昏迷。有有较较高高生生热热效效能能，在在输输注注过过程程中中机机体体耗耗O O2 2量量和和COCO2 2产生量增加，快速输注产生量增加，快速输注对肺功能不利对肺功能不利。常用脂肪乳剂：41c)中链与长链混合脂肪乳剂：中链与长链混合脂肪乳剂：无神经毒性作用。无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。新型脂肪乳剂：新型脂肪乳剂：结构脂肪乳剂（力文）结构脂肪乳剂（力文）橄榄油脂肪乳（克林诺）橄榄油脂肪乳（克林诺）鱼油脂肪乳（尤文鱼油脂肪乳（尤文）将等摩尔数的将等摩尔数的LCT和和MCT混合后，混合后，在一定的条件下，进行在一定的条件下，进行水解和酯化水解和酯化反应后形成的混合物反应后形成的混合物，其中约其中约75%为混合脂肪乳，即甘油所结合的三为混合脂肪乳，即甘油所结合的三分子脂肪酸，既有长链脂肪酸分子脂肪酸，既有长链脂肪酸（LCFA），又有中链脂肪酸），又有中链脂肪酸（MCFA），），LCFA和和MCFA呈随机呈随机分布；其余少部分为分布；其余少部分为LCT和和MCT。常用脂肪乳剂：423.氨基酸氨基酸n氨氨基基酸酸是是构构成成机机体体蛋蛋白白质质的的基基本本单单位位，是是合合成成人人体体激激素素、酶酶类类的的原原料料。参参与与人人体体新新陈陈代代谢谢和和各各种种生生理理活活动动，在在生生命命活活动动中中具具有有特特殊殊作作用用。补补充充外外源源性性支支链链氨氨基基酸酸可可减减少少肌肌肉肉分分解解，促促进进肝肝脏脏蛋蛋白白质质合合成成，能在周围组织中代谢供能，有节氮效应。能在周围组织中代谢供能，有节氮效应。n1g1g蛋白质可产热蛋白质可产热18.4kJ18.4kJ（4.4kcal4.4kcal）。）。n氨氨基基酸酸制制剂剂是是按按合合理理模模式式配配制制的的结结晶晶、左左旋旋氨氨基基酸酸溶溶液液，其其配配方方符符合合人人体体合合成成代代谢谢的的需需要要，是是肠肠外外营营养的唯一氮源。养的唯一氮源。433.氨基酸氨基酸n平平衡衡型型氨氨基基酸酸：配配方方与与人人体体氨氨基基酸酸比比例例相相近近，EAAEAA：NEAANEAA为为1 1：1 13 3n特特殊殊型型氨氨基基酸酸：根根据据各各种种病病变变代代谢谢改改变变所所需需，调调整某一或某些氨基酸量含量整某一或某些氨基酸量含量创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液（小儿氨基酸）婴幼儿用氨基酸注射液（小儿氨基酸）肝肝衰衰用用氨氨基基酸酸注注射射液液（复复方方氨氨基基酸酸注注射射液液(6AA)）肾肾衰衰用用氨氨基基酸酸注注射射液液(复复方方氨氨基基酸酸注注射射液液（18AA-N)444.水、电解质水、电解质n水水的的入入量量每每天天以以2000ml2000ml为为基基础础,尿尿量量以以每每天天100010001500ml1500ml为基础。为基础。n成人主要电解质的需要量：成人主要电解质的需要量：钾钾 60-80mmol/d60-80mmol/d 钠钠 100-120mmol/d100-120mmol/d 氯氯 100-120mmol/d100-120mmol/d 钙钙 5-10mmol/d5-10mmol/d 镁镁 7.5-12.5mmol/d7.5-12.5mmol/d 磷酸盐磷酸盐 15mmol/d15mmol/d。455.维生素维生素n体内水溶性维生素并体内水溶性维生素并无储备无储备，凡，凡PN者均应常规加入。者均应常规加入。n脂脂溶溶性性维维生生素素在在机机体体有有一一定定量量的的储储备备，短短期期禁禁食食行行PN者者可不必补充。可不必补充。种类种类供给量供给量VitA25000i.u.VitB115mgVitB25-10mgVitB66mg泛酸泛酸20mg烟酰胺烟酰胺150mg种类种类供给量供给量VitB1210-15ug叶酸叶酸2.5mgVitC500mgVitD100i.u.VitE5mgVitK310mg肠肠外外营营养养支支持持每每日日供供给给量量466.微量元素微量元素n对对于于长长时时间间肠肠外外营营养养支支持持的的病病人人,维维持持微微量量元素的平衡也是个重要的问题。元素的平衡也是个重要的问题。n微量元素的每日需要量微量元素的每日需要量:铁铁 1.0mg1.0mg 锌锌 2.9mg2.9mg 铜铜 0.3mg0.3mg 硒硒 0.118mg 0.118mg 碘碘 0.12mg0.12mg 氟氟 1.5mg1.5mg 锰锰 3.5mg3.5mg 铬铬 0.05mg0.05mg 钼钼 0.06mg0.06mg。47热量热量kcal/(kg.d)氮量氮量g/(kg.d)正常需要正常需要 25 0.15中度应激中度应激 3035 0.20.3重度应激重度应激 4050 0.3 例：例：60kg体重中度应激者，需供总热量体重中度应激者，需供总热量1800kcal，总氮量为总氮量为12g。总液体量在总液体量在3000ml左右。具体配方为：左右。具体配方为：25葡萄糖葡萄糖 500ml；20脂肪乳剂脂肪乳剂 500ml；10葡萄糖葡萄糖 500ml；5糖盐水糖盐水 500ml；7氨基酸氨基酸 1000ml；8.23氨基酸氨基酸 250ml；另加另加10KCl 5060ml(视血钾水平调节视血钾水平调节)、25MgSO4 6ml、10Ca-Glu l0ml、甘油磷酸钠甘油磷酸钠 l0ml及水溶性维生素及水溶性维生素1支。支。机体的热量和氮量需要机体的热量和氮量需要48 能量：能量：2030kcal/kg 每每1 kcal/kg给水量给水量11.5ml 葡萄糖葡萄糖 24g/kg 脂肪脂肪 11.5g/kg氮量：氮量：0.10.25g/kg 氨基酸氨基酸 0.61.5g/kg电解质：电解质：钠钠 80100mmol；钾钾 60150mmol；氯；氯 80100mmol；钙钙 510mmol；镁镁 812mmol；磷磷 1030mmol。脂溶性维生素脂溶性维生素：A 2500IU；D 100IU；E 10mg；K1 10mg。水溶性维生素：水溶性维生素：B1 3mg；B2 3.6mg；B6 4mg；B12 5ug；泛酸泛酸15mg；烟酰胺烟酰胺40mg；叶酸叶酸400ug；C 100mg。微量元素：微量元素：铜铜 0.3mg；碘碘 131ug；锌锌 3.2mg；硒硒 3060ug；钼钼 19ug；锰锰 0.20.3mg；铬铬 1020ug；铁铁 1.2mg。总容量：总容量：1.51.5升，混合液中葡萄糖的最终浓度为升，混合液中葡萄糖的最终浓度为10%10%20%20%。肠外营养的成分配比（肠外营养的成分配比（每日推荐量每日推荐量）49静脉营养液的配制静脉营养液的配制 按拟订的各种营养素需要量，结合准备采用的输按拟订的各种营养素需要量，结合准备采用的输注方案，在注方案，在层流操作台内进行配制。层流操作台内进行配制。多瓶串输：多瓶营养液可通过多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通三通”或或Y型输液接型输液接管混合串输。管混合串输。全营养混合液全营养混合液(TNA)或全合一或全合一(All-in-One)：将所将所有肠外营养日需成分有肠外营养日需成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素电解质、维生素及微量元素)混合在一个袋内输注。混合在一个袋内输注。隔膜袋隔膜袋。50“隔膜袋隔膜袋”营养混合液营养混合液n三种营养液由隔膜分隔，用前混合（卡文）。三种营养液由隔膜分隔，用前混合（卡文）。葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 20%20%脂肪乳脂肪乳2400ml 1475ml 500ml 425ml2400ml 1475ml 500ml 425ml1920ml 1180ml 400ml 340ml1920ml 1180ml 400ml 340ml1440ml 885ml 300ml 255ml1440ml 885ml 300ml 255ml 每每1000ml1000ml折合氨基酸折合氨基酸24g24g，氮，氮3.8g3.8g，脂肪脂肪35g35g，碳水化合物碳水化合物(葡萄糖葡萄糖)68g)68g，总能量总能量 720kcal720kcal，非蛋白非蛋白热卡热卡 620kcal620kcal。51“全合一全合一”营养混合液的优点营养混合液的优点n减少操作过程，避免污染。减少操作过程，避免污染。n容器密封，避免气栓。容器密封，避免气栓。n经外周静脉输注时渗透压应低于经外周静脉输注时渗透压应低于600mOsm/L600mOsm/L。n有有利利于于营营养养物物质质获获得得更更好好的的代代谢谢和和利利用用，减减少少代代谢并发症。谢并发症。n氨基酸与能源一起输注氨基酸与能源一起输注n避免脂肪沉积避免脂肪沉积n葡萄糖稀释葡萄糖稀释n提高了经外周输注的可能性。提高了经外周输注的可能性。52六、六、肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择n周围静脉周围静脉n经周围静脉中心静脉插管（经周围静脉中心静脉插管（PICCPICC）n中心静脉中心静脉短于短于14天的可经周围静脉输入，长期使用者天的可经周围静脉输入，长期使用者或周围静脉条件差者可经中心静脉导管输入。或周围静脉条件差者可经中心静脉导管输入。中心静脉导管输入常采用颈部穿刺锁骨下静脉中心静脉导管输入常采用颈部穿刺锁骨下静脉或颈内静脉作上腔静脉置管途径。或颈内静脉作上腔静脉置管途径。53七、肠外营养的并发症：七、肠外营养的并发症：n置管并发症置管并发症n感染并发症感染并发症n代谢并发症代谢并发症n脏器并发症脏器并发症n其他：其他：RefeedingRefeeding Syndrome Syndrome（再灌食综合症再灌食综合症）541.与置管有关的并发症与置管有关的并发症n空气栓塞空气栓塞n导管栓子形成导管栓子形成n导管头端异位导管头端异位n大血管心脏穿透大血管心脏穿透n静脉炎，血栓形成和栓塞静脉炎，血栓形成和栓塞n气胸，血胸，血气胸，纵气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿隔血肿n穿刺部位的副损伤穿刺部位的副损伤n心律失常心律失常预防原则：预防原则：n插管：体位插管：体位/病人配病人配合合/堵管堵管/封闭穿刺封闭穿刺器具器具n输液：及时换液输液：及时换液/接接管牢靠管牢靠n拔管：压迫窦道拔管：压迫窦道35分钟分钟552.感染并发症感染并发症n局部感染局部感染n容易发现，处理简单容易发现，处理简单n全身感染全身感染n过去或习惯称导管败血症，过去或习惯称导管败血症，现称现称catheterrelatedsepsis（CRC，导管相关导管相关性脓毒症性脓毒症），比较严重，应），比较严重，应及时处理及时处理预防原则：预防原则：1.营养液及输液管道：严营养液及输液管道：严格检查，无菌操作，应用格检查，无菌操作，应用终末滤器、营养大袋（减终末滤器、营养大袋（减少操作、不入空气、不利少操作、不入空气、不利细菌生长）。细菌生长）。2.环境：定期消毒灭菌。环境：定期消毒灭菌。3.体内感染灶：及时发现体内感染灶：及时发现和治疗。和治疗。4.预防肠源性细菌移位：预防肠源性细菌移位：谷氨酰胺的应用；谷氨酰胺的应用；尽尽早恢复肠道营养。早恢复肠道营养。563.代谢并发症代谢并发症n糖：糖：高血糖高血糖高渗非酮性高血糖性昏迷；高渗非酮性高血糖性昏迷；低血糖低血糖n氨基酸：氨基酸：血浆血浆AA谱谱不平衡；不平衡；高氨血症高氨血症n脂肪：脂肪：必需脂肪酸缺乏症必需脂肪酸缺乏症；肉毒碱缺乏；肉毒碱缺乏；脂肪超脂肪超载载n电解质：低钾、磷、镁血症等电解质：低钾、磷、镁血症等n微量元素：缺乏微量元素：缺乏n维生素：缺乏维生素：缺乏57 4.脏器并发症（肝胆并发症）脏器并发症（肝胆并发症）一类主要以器官系统功一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症能损害为特征的并发症n淤胆和肝胆功能异常淤胆和肝胆功能异常n肠萎缩和肠道屏障功能障碍肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）（肠源性细菌易位）n代谢性骨病代谢性骨病n免疫系统功能抑制免疫系统功能抑制预防原则：预防原则：1.减少非蛋白的热量减少非蛋白的热量2.预防性应用抗菌药物预防性应用抗菌药物3.促进胆囊排空及胃肠促进胆囊排空及胃肠道正常功能道正常功能活动活动4.循环输入法循环输入法5.预防性胆囊切除术预防性胆囊切除术6.补充谷氨酰胺，补充谷氨酰胺，尽早尽早恢复肠道营养。恢复肠道营养。58 5.再灌食综合症再灌食综合症（Refeeding Syndrom）n指在指在TPN或或TEN时发生的严重的体液和电解质移时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死。系列症状，严重者可致死。n原因：原因：低磷血症、水钠潴留、钾镁等其他电解质低磷血症、水钠潴留、钾镁等其他电解质缺乏、缺乏维生素（特别是硫胺素）、与糖及高缺乏、缺乏维生素（特别是硫胺素）、与糖及高容量容量TPN有关（高渗脱水、高钠血症、肾前性氮有关（高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症）、质血症）、“管饲管饲综合症综合症”。595.再灌食综合症再灌食综合症（Refeeding Syndrom）n高危人群高危人群n神经性厌食神经性厌食n恶液质恶液质n重度营养不良重度营养不良n慢性酒精中毒慢性酒精中毒n肥胖而有大量体重下降肥胖而有大量体重下降n禁食一周以上的应激和器官衰竭患者禁食一周以上的应激和器官衰竭患者n长期禁食长期禁食n长期静脉脱水疗法患者长期静脉脱水疗法患者预防原则：预防原则：1.TPN1.TPN从小量开始从小量开始2.2.监测监测:电解质、电解质、脉搏脉搏60第三节第三节胃胃 肠肠 内内 营营 养养61 肠内营养肠内营养n肠内营养（肠内营养（enteral nutrition,ENEN）：）：62肠粘膜屏障肠粘膜屏障n肠道是体内最大的免疫器官，含有大量淋巴组织，肠道是