慢性咽炎.ppt

慢 性 咽 炎概述慢性咽炎（Chronic Pharyngitis）是咽部黏膜和黏膜下淋巴组织的局限性或弥漫性慢性炎症。本病极为常见，以成年人居多，症状反复，病程长，往往给人们的生活质量带来严重影响。现代中医称本病为慢喉痹，是指因脏腑之阴阳气血津液失调，咽喉失养，气血痰浊郁滞所致，以咽部微干、痒、痛不适等为主要表现的常见慢性咽病。慢喉痹之名出于宋代御药院方卷九，所指症状不明。在古代文献中，本病属咽(嗌)干，咽喉不利、喉痹等范畴。类似于本病因机证治的论述十分丰富。如素问脉解说：“阴阳相薄而热，故嗌干也。”张仲景金匮要略说：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。”后世医家如朱丹溪、薛己、赵献可、张介宾、张宗良等，对本病多有独到见解。病因病机一 中医咽为呼吸吐纳出入之关隘，与外界关系密切，易受生活环境、饮食等多种因素影响。若素体亏虚，或寒凉、攻伐太过，病后失养，摄养失调，思虑、劳累过度，饮食不节，辛辣炙煿厚味、烟酒过度，致脏腑气血阴阳失调，咽喉失养，邪毒滞留所致。、脏腑阴虚，咽喉失濡：咽喉为肺胃之系，而肺肾金水相生。肺胃或肺肾阴虚，咽失濡养，或虚火上炎，灼烁津液成痰，结滞咽喉为患。如景岳全书卷二十八说：“阴虚喉痹但察其过于酒色，或素禀阴气不足，多倦少力者是，皆肾阴亏损，水不制火而然。”2、肺脾气虚，咽喉失养：脾胃虚弱，气血不足，清阳不升，咽失所养；或脾虚湿浊不化，停聚成痰，阻滞清道，咽喉不利。喉科心法说：“如气虚喉痛：时痛时止，微红微肿，或不红肿，右手脉大而空，或浮小而缓，每遇劳动及服凉药则更甚，兼现食少困倦，少气懒言，唇淡面白，二便调和，身微热，或时热时退，手足心更热诸症。此中气不足，虚火泛上也。法当补中益气为主。”3、肾阳亏虚，咽喉失煦：肾阳亏虚，咽失温养；或命门火衰，阴盛于下，格阳于上，虚阳客于咽喉；或阳虚气化不利，津液凝结成痰，上干咽喉为病。4、肺脾郁热，咽喉不利：嗜食辛辣炙煿厚味，烟酒过度，肺脾郁热内蕴，循经上熏，耗伤津液，或郁热煎炼津液成痰，痰热结滞清道，咽喉不利。如冯氏锦囊秘录燥门卷九：“风郁不散，则因风火动而燥者，或热壅不除，因热愈热而燥者，或久病之后，阴虚火动而燥者，在外则皮毛枯槁，在上则咽干口燥。”5、痰气互结，咽喉不利：脏腑失调，痰浊内生，阻滞气机，痰气互结，阻滞清道，咽喉不利。6、气滞血瘀，咽喉不利：反复感受外邪，或脏腑阴阳气血失调，致久病入络，瘀血痹阻咽喉脉络，清道不利。二 西医西医认为引起慢性咽炎的病因很多，主要包括：急性咽炎反复发作是主要原因。上呼吸道慢性炎症刺激，如鼻腔、鼻窦的慢性炎症、鼻咽部炎症、鼻中隔偏曲等，因炎性分泌物经后鼻孔流至咽后壁刺激黏膜引起；或因鼻塞不通而长期张口呼吸，咽部黏膜干燥所致。此外，慢性扁桃体炎也可直接引起慢性咽炎。烟酒过度、粉尘、有害气体刺激、刺激性食物等，均可引起慢性咽炎。职业因素（如教师、演员、解说员等，讲话过多）、体质因素，均可引起慢性咽炎。全身性因素，如贫血、消化不良、便秘、心血管系统疾病（致咽部血液循环不良）、慢性支气管炎、支气管哮喘、风湿病、肝肾疾病、内分泌紊乱、植物神经系统功能失调，维生素缺乏、免疫功能紊乱等，均可引起慢性咽炎。分类中医将本病归纳为三种类型：一、阴虚火炎型：咽部不适，痛势隐隐，有异物感，粘痰量少，伴有午后烦热，腰腿酸软，舌质红，脉象细数。二、痰阻血瘀型：咽部干涩，痛呈刺痛，咽肌膜深红，常因频频清嗓而恶心不适。舌质红，苔黄腻，脉滑而数。三、阴虚津枯型：咽干甚痒，灼热燥痛，饮水后痛可暂缓，异物感明显，夜间多梦，耳鸣眼花。舌质红少津，脉细数。慢性咽炎的局部病理改变主要分为三类：慢性单纯性咽炎：此型较多见。病变主要在黏膜层，以慢性充血为主，血管周围有较多淋巴细胞浸润，或有白细胞、浆细胞浸润。黏膜及黏膜下组织增生，黏液腺可肥大，分泌功能亢进，黏液分泌增多。慢性肥厚性咽炎，也称慢性粒性咽炎或咽侧炎，亦较多见。病理改变主要是黏膜增厚，黏膜及黏膜下有广泛的结缔组织与淋巴组织增生，黏液腺体周围的淋巴组织突起呈慢性充血，致咽后壁有颗粒状隆起甚则融合成片，黏液腺内的分泌物若排泄受阻，可在突起的淋巴组织顶部形成囊状白点，破溃时可见黄白色物。病变累及咽侧索淋巴组织时，则形成咽侧索呈纵条状增生肥厚改变。萎缩性及干燥性咽炎：可因萎缩性鼻炎蔓延而来，或因嚼食槟榔损伤黏膜所致。初起为黏液腺分泌减少，分泌物稠厚而干燥，后因炎症波及黏膜下层，逐渐发生机化与收缩，压迫腺体与血管，使腺体分泌减少和局部营养障碍，终致黏膜及黏膜下层萎缩变薄，咽后壁可有干痂皮附着，或有臭味。嚼食槟榔所致致者，可造成软腭、咽后壁黏膜广泛性瘢痕化改变。临床表现慢性咽炎是粘膜慢性炎症，以咽部不适，发干、异物感或轻度疼痛、干咳、恶心，咽部充血呈暗红色，咽后壁可见淋巴滤泡等为主要临床表现。慢性咽炎患者，因咽分泌物增多，故常有清嗓动作，吐白色痰液。常见体征患者咽部敏感，易引起恶心、咽壁粘膜充血、呈暗红色，在咽后壁可见分散突起的小颗粒或成片如串珠，其周围有扩张的血管网，表面有时附有粘液或脓性分泌物。典型症状咽部有异物感，作痒微痛，干燥灼热等；常有粘稠分泌物附于咽后壁不易清除，夜间尤甚，“吭吭”作声，意欲清除而后快。分泌物可引起刺激性咳嗽，甚或恶心、呕吐。检查若见咽部粘膜弥漫性充血，色暗红，并附有少量粘稠分泌物，为慢性单纯性咽炎。慢性肥厚性咽炎的症状可见粘膜增厚、弥漫充血，或腭弓和软腭边缘增厚，咽后壁有多数颗粒状突起的淋巴滤泡。诊断要点、症状：全身症状不明显，以局部症状为主。常见症状为：咽部不适感，如干燥、灼热、微痛、微痒、异物感、痰粘着感，或梗阻感等，时轻时重。或有鼻后漏（有分泌物自后鼻孔流入咽部、回吸性吐痰），常“吭喀”清嗓，或咳出少许粘痰或颗粒状耦粉样分泌物，尤以早上为多，容易引起恶心作哕。咳嗽多而重者，可引起黏膜出血或分泌物血染。上述症状因人而异，轻重不一。、体征：慢性单纯性咽炎：咽部黏膜呈片头或斑块状慢性充血，或软腭边缘肥厚状改变，或悬壅垂肿胀、增粗、延长；黏膜表面可有络脉曲张呈网状，如古人所谓哥窑纹或秋海棠叶背；咽后壁可粘有少许粘性分泌物；鼻咽顶部可有少许黏液或干痂附着。慢性肥厚性咽炎：咽部黏膜慢性充血，或呈肥厚状；咽后壁淋巴滤泡增生呈颗粒状突起，甚则融合成片如帘珠状（中医称帘珠喉痹）。咽侧索明显可见，呈条索状隆起，慢性充血。慢性萎缩性或干燥性咽炎：后者呈干燥性改变，前者呈萎缩性改变，是同一病症的不同发展阶段。咽后壁黏膜干燥，甚则萎缩变薄，颈椎轮廓显露，表面色苍白发亮如蜡纸，亦有红而干燥者；腭弓变薄，悬壅垂缩短变窄；咽后壁或鼻咽部常有粘稠分泌物或脓痂附着；咽部感觉及反射减退。此型患者常伴有鼻腔黏膜干燥、枯萎、结痂等类似改变，病重者甚至产生喉腔的类似改变有黏膜干燥、萎缩、枯槁、结痂等。诊断标准1、西医诊断标准：（l）病史：常有急性咽炎反复发作史，或因鼻病长期张口呼吸及烟酒过度、坏境空气干燥、粉尘和刺激性气体污染等。（2）症状：咽部不适，或疼、或痒、或干燥感、灼热感、烟熏感、异物感等；刺激性咳嗽，晨起用力咳出分泌物，甚或作呕。病程2个月以上，常因受凉、感冒、疲劳、多言等原因致症状（3）检查：咽部慢性充血，加重。呈暗红色，或树枝状充血；咽后壁淋巴滤泡增生，或咽侧索肿大；咽粘膜增生肥厚，或干燥、萎缩、变薄，有分泌物附着.具各上述症状及1项或1项以上检查所见，即可诊断。2、中医辨证：虚火上炎证，肺脾气虚证，痰热证，痰瘀互阻证咽的急性发炎，跟扁桃体急性发炎很相似。咽炎及扁桃体炎都可由同一种细菌及病毒所引起，但咽炎的症状没有扁桃体那么严重。有些医学人士把这两种疾病简称之为急性咽喉炎。慢性咽炎为慢性感染所引起的弥漫性咽部病变，主要是咽部粘膜炎症。多发于成年人，在城市居民中发病率占咽喉疾病的10至20左右。因其病程长，症状顽固，短期难见显效，故不易治愈。其主要病因大致如下：1、急性咽炎反复发作未能彻底治愈而转成慢性，长期粉尘或有害气体刺激、烟酒过度或其它不良生活习惯、鼻窦炎分泌物刺激、过敏体质或身体抵抗力减低等。2、慢性咽炎也可以是某些全身性疾病的局部表现，如贫血、消化不良、大便长期秘结、心脏病、支气管炎、哮喘、肝脏病变、糖尿病及慢性肾炎等。3、职业因素。主要多发于嗓音工作者，如：教师、演员等。因长期多语言和演唱，可刺激咽部，引起慢性充血而致病。慢性咽炎自诊要点：症状多样，咽部不适，有异物感，痰粘滞感，总感到咽部有咽不下又吐不出的东西，堵塞、发胀、灼热、干燥、发痒、刺激咳嗽、微有咽痛等。常以咳嗽来清除分泌物，特别在早晨用力咳嗽消除咽部分泌物时，症状有短暂缓解。由于食道或下咽部的癌症早期也会有类似的症状，因此发现以上症状之后应到医院做详细的检查，方能确诊。鉴别诊断1、早期食管癌、咽喉部位早期恶性肿瘤、咽角化症、茎突过长综合征、舌骨综合征、颈动脉炎、颈综合征：参见“咽异感症”。2、丙种球蛋白缺乏症：多见于儿童及青年。有反复急性或慢性上呼吸道炎症病史，可引起咽部淋巴组织显著减少或消失。一、慢性咽炎与早期食道癌鉴别：食道癌早期尚未出现吞咽困难，常有咽部不适或胸部不适或胸骨后压迫感，此时若食道镜或食道锁餐拍片即可加以区别。二、与慢性扁桃体炎鉴别：慢性咽炎与慢性扁桃体炎常伴存在，但以慢性扁桃体炎为主要表现时，多伴有颌下淋巴结肿大，而慢性咽炎以咽后壁淋巴滤泡增生为特点。优势分析西医对慢性咽炎的优势在于诊断和病理分型。治疗方面，对可能性大或有明确的病因者，主张采取病因治疗（如戒烟酒、节制刺激性食物、积极治疗上呼吸道炎症等），而临床手段则主要是局部治疗（如口腔清洁法、局部涂药法、消除淋巴滤泡法），对萎缩性或干燥性咽炎采取维生素疗法。由于本病病因病机复杂，特别是全身系统性疾病或慢性疾病难以短期治愈，故局部治疗虽然可以暂时性改善局部病理，但未能有效调整引起慢性咽炎的全身性功能失调状态，因此慢性咽炎症状反复，难以痊愈。中医对慢性咽炎的治疗具有明显优势：1、辨证论治从西医的角度看，可以有效地调整患者全身机能反应状态，促进各种慢性疾病的好转，有利于慢性咽炎向好的方面转化；从中医的角度看，可以有效地调整患者脏腑气血阴阳失调状态，达到阴平阳秘，向自我康复的方向转化。这一特点是西医目前难以达到的。2、中医的标本同治不等于西医的全身治疗和局部治疗相加的效果，而中医的标本同治，可以更有效地缓解慢性咽炎的局部症状。3、中医的针灸治疗方法，也在很大程度上也能够达到辨证论治和标本同治的效果。因此，对慢性咽炎的治疗，可以单纯地采用中医治疗，也可采取中西医结合治疗的方法，即在中医辨证论治的同时，吸收西医某些全身治疗或某些局部治疗的优点相结合，特别是在治疗观念上注意配合其他治法积极根治引起慢性咽炎的上呼吸道炎症。临证心法一、辨证论治规律 慢性咽炎病因病机复杂，临床表现各异，其主证涉及肺胃脾肾肝等脏腑，既有虚，亦有实，或虚实夹杂，实有痰浊、郁热、瘀血，虚有气虚、阴虚、阳虚，只有辨证准确，才能用药得当，取效良好。对其辨证思路应注意以下几个方面。（一）辨虚实，明标本 一般认为慢性咽炎以“虚火”（阴虚喉痹、虚火喉痹）居多，然而实证亦复不少，即使虚证，亦非全属“虚火”，气虚、阳虚并非少见。故对本病辨证，当首辨虚实。虚为本虚，实则有本实、标实之别。局部症候为标证，整体症候为本证。本虚证主要是阴虚证、气虚证、阳虚证，以及气阴两虚证、气阳两虚证、阴阳两虚证；本实之证多属肺脾郁热证，均当以整体症候辨证为据，前文已有详辨，然而慢性咽炎的整体（全身）症候多不典型，故辨证要点全在于对全身某些症候的仔细询问和挖掘。痰气互结证（或痰浊凝结证）、气滞血瘀证，既有标证，也有本证，如滤泡增生、咽侧索增生，皆属痰浊凝结证（局部辨证），局部色泽暗滞，或有血管扩张、局部瘀紫，皆属血瘀证或气滞血瘀证（局部辨证），局部辨证中，痰浊凝结与气滞血瘀亦可互兼；而舌质紫暗，或舌下青筋暴露，脉弦涩，亦属血瘀证或气滞血瘀证（整体辨证）。慢性咽炎其整体有证可辨时，以整体辨证为主，整体无证可辨时，以局部辨证为主。慢性咽炎的基本证型以虚证居多，而临床上单纯的虚证少而虚实夹杂证多。虚实夹杂证主要分二大类，一是本证中的虚实夹杂证，如郁热证而兼阴虚，或气虚、阳虚证而兼脏腑蕴热证，或本虚证而兼痰气互结或气滞血瘀证等；二是标本中的虚实夹杂，如本虚证而兼局部的痰浊凝结证或气滞血瘀证。慢性咽炎的基本证型经过仔细辨证一般不很难，但血瘀证的辨析却不易掌握（主要是辨证依据不足），有时需要根据经验而从。如姜春华教授治柳某，男，52岁，患慢性咽炎多年，久治不愈。诊见咽喉不适，吞咽有异物感。查见咽部不红，水肿明显，舌质淡，苔薄白，脉细软。此乃过用寒凉伤阳，络脉不畅所致，治以温阳行血：附片、桂枝、浙贝母、皂角刺各9g，桃仁9g，红花4.5g，当归、赤芍药各9g，甘草6g。服14剂而愈（姜光华，上海中医药杂志，1985年第9期17页）。（二）识脏腑 手足二十条经脉中，除足太阳膀胱经以外余皆循经咽喉，且咽为肝之使，咽喉属肺胃所系，而伤寒论少阴病有条原文与“咽痛”、“咽喉不利”、“咽干”有关。由于慢性咽炎的全身证候并不明显、不典型，且多虚实夹杂，因此，其脏腑辨证虽属不易，但有律可循。可考虑从以下几个方面辨识：一是实证多从肺脾（胃）郁热认识，二是气虚亦从肺脾认识，三是阳虚多从肾或脾肾阳虚认识，四是阴虚从肺胃肝肾认识。四者之中，以辨阴虚之脏腑所属最难，从临床经验看，亦以阴虚之治奏效最难。辨证之法，可取排除法：临床上，肝肾阴虚证多有特殊症候可征，如腰膝酸软，头晕，耳鸣眼花，中老年居多，或阴虚而兼肝郁气滞等，而咽喉为肺胃之所系，如无肝肾阴虚，则径从肺胃阴虚认识。二、局部辨证用药规律 慢性咽炎的局部症候主要有咽干、异物感、咽痛、咽痒、“吭喀”清嗓与“半声咳”，咽中灼热感、干哕、咽部黏膜异常、滤泡与咽侧索增生、咽部络脉异常等改变。1、辨咽干：慢性咽炎病人多有口咽干燥，病机多归咎于津液之变。凡阴虚、气虚、阳虚、郁热、痰浊、湿郁、血瘀等证皆可致咽干。阴虚则津少，甚则虚火灼津，郁热亦伤津，故以阴虚、郁热证之咽干为明显，干而欲饮不多，治宜酌选生津之品，如麦冬、五味子、乌梅、芦根、天花粉之类；气虚、阳虚则清阳不升，津不上承而咽干，干而不欲饮，治宜益气温阳升清，酌选升麻、葛根之类以助清阳升发。痰浊、湿郁、血瘀所致咽干，乃有形之邪阻滞，液津运行失调所致，若无阴虚、郁热兼证，则多不欲饮，治宜化痰、利湿、活血化瘀，则咽干自除。2、辨咽痛：慢性咽炎的咽部疼痛感多为“微痛”，主诉可能为干痛、胀痛、隐痛，时痛时止，时轻时重，时有时无。“不通则痛”。慢性咽炎的常见病因病机如阴血亏虚、气虚、阳虚、郁热、痰浊凝结、气滞血瘀等，皆可影响咽部经脉的气血运行不畅而致咽喉疼痛感，多数情况下以气滞血瘀、虚火上炎证之咽痛更为明显。治疗中，针对主要病机进行辨证论治处理，其咽痛一般可止。对症用药时，阴虚证、郁热证所致之咽喉疼痛，可酌选射干、橄榄、牛膝、桔梗之类以利咽止痛；气虚证之咽痛明显，多有阴火上乘，可于主方中酌加清降阴火之品，如知母、黄柏、栀子之类；阳虚证咽痛明显，多属虚阳上浮客于咽喉，可于主方中酌加射干、牛膝之类清利咽喉，或反佐桂附引火归原，张仲景亦用通脉四逆汤（附子、干姜、炙甘草）。3、辨异物感：异物感是慢性咽炎的常见症状之一，表现为自觉咽中梗梗不利，似有异物、痰黏着感。多因气、痰、湿、瘀血，清道不利所致。气滞多因肝郁，当有肝郁气滞之见证，治宜酌选疏肝理气之品，如郁金、绿萼梅、枳壳、香附之类。痰浊有形或无形，无形之痰亦有征可验，如咳吐痰涎，苔腻、脉滑；有形之痰如滤泡增生、侧索增粗。慢性咽炎之痰浊凝结，有阴虚、气虚、阳虚、气滞、兼湿、兼热、兼瘀之异，当酌用化痰散结之品，如法半夏、浙贝母、竹茹、瓜蒌、桔梗、昆布、海藻之类，并配伍养阴、益气、温阳、理气、化湿、清热、化瘀之品。湿浊多因气虚、阳虚，可兼寒、兼热，验之可见咽部黏膜水肿，或有苔腻、脉濡，治宜酌选利湿化浊之品，如茯苓、泽泻、茵陈、木通、石菖蒲之类，并宜配伍益气健脾、温阳、清热之品。瘀血有征，咽部脉络迂曲、黏膜瘀点，或舌质瘀点，脉见涩象，或兼气虚、阴虚、阳虚、痰浊，治宜酌选活血化瘀之品，如丹参、当归尾、桃仁、红花之类，并配伍益气、养阴、温阳、化痰之品。4、辨咽痒：咽痒一症，有如虫行蚁爬，微微而痒，乃咽喉病所常见。灵枢刺节真邪以虚邪贼风之中人，“气往来行，则为痒”，刘河间遵内经之旨，以“诸痛痒疮疡，皆属心火”，又以“痒为火化”。故诸痒皆属于标，病机以风、火（热）居多，以火能生风，风胜则痒，亦有痰浊为患者。虚火上炎，郁热熏蒸，痰浊凝结，则邪滞咽喉，有碍清虚，不仅导致异物感，亦可引起咽痒，治当清虚火、化痰浊。肝气郁结，痰气交阻咽喉，亦致咽痒，当行气化痰。慢性咽炎新近症加，可能略兼新感而属风邪，宜佐疏风利咽法，酌选荆芥、防风、僵蚕、牛蒡子、薄荷之类23味。5、辨“吭喀”清嗓与“半声咳”：吭喀清嗓或半声咳，皆因咽喉痒感或异物感所致，若时间久者可形成习惯性动作。在治疗时，应注意选用化痰利咽之品，对病程较长者，尚须嘱患者注意克服习惯性动作。6、辨咽中灼热感：少阴少阳君相二火循经燔灼于咽喉而成喉痹，可致咽喉中有灼热不舒或火热之气上冒感。咽中灼热感主要见于阴虚证、郁热证，其持续时间较长，如火辣感，多伴咽中干燥感明显，乃虚火上炎或郁热熏蒸所致，正治以滋阴、清热、降火法，容易消失。或虚火上炎之证，亦有难消者，诚如石室秘录所说：“然徒补肾水，虽水能制火，可以少差，而火热太盛，未易制伏，又宜于水中补火，则引火归原，而火势顿消，亡于顷刻矣。”对此，宜反佐桂附，以同气相求，引阳入阴，其症可消。阴亏火炎于上者，易致肠管干涩，便秘于下。肠腑不通，郁热不得下泄，每多加重咽部灼热干痛之症。当上病下取，润肠通便以泻在上之热。全瓜蒌一味，既能润肠通便，又能清上焦之热，可为首选之品。它如火麻仁、何首乌、生地黄、蜂蜜等亦可随证选用。“火气上冒感”主要见于阳虚、气虚患者，部分患者觉咽中如有热气上冒，但持续时间短，可不伴明显的咽喉干燥感。此乃命门火衰，虚阳浮越，诚如李东垣所谓脾胃虚，“阳道不行，阴火上乘”之故，温阳益气，“火热”自降。如不效，温肾壮阳之剂反佐知柏（宜酒炒，量少），或补中益气汤反佐芩、栀（或黄连），使阴阳调，升降顺，“火热”自除。7、干哕：哕者，呕而无物。在慢性咽炎患者，常表现为在咳嗽、漱口刷牙时，甚至进食时引起干哕作呕，在阳虚证中较少见。病机多属气机升降失调，浊气上逆。无论见于何证，均可适当选用法半夏、竹茹、代赭石之类降逆化浊止呕。8、咽部黏膜异常：咽部黏膜异常是诊断慢性咽炎最重要的体征之一。软腭边缘或舌腭弓处黏膜暗红充血，故稍显肥厚改变，多属火热（虚火或郁热）之邪，宜据证用药。悬雍垂水肿延长，色淡紫多属新感风寒侵袭或阳虚水湿上泛，潮红多属新感风热侵袭；增粗暗红多属郁热熏蒸，宜据证用药。咽部黏膜少津或光亮少津，多属阴虚或气虚，宜酌用生津之品，如西洋参、玄参、麦门冬、玉竹、五味子之类。咽部色淡，脉络清细，咽黏膜呈贫血状，多属阳气亏虚，宜益气温阳，升清煦咽。9、滤泡与咽侧索增生：滤泡，中医称“小瘰”，或称“气子”；咽侧索，古称“喉间红筋”。若因虚火炎上，或郁热熏蒸，灼津成痰，其淋巴滤泡多色红，粒小高突；气虚痰凝所致淋巴滤泡、咽侧索增生者，多粒大饱满而色偏淡；肝气郁而不达，痰气交阻，结于咽喉而成者，其形较大而色淡暗；阳虚之证，其淋巴滤泡多不明显。临床上，凡有淋巴滤泡增生者，可酌用化痰散结之品，如瓜蒌皮、玄参、浙贝母、牡蛎、夏枯草、昆布之类，或用疏导疗法（局部刺血疗法），以及局部注射法，对消除异物感效果较好。各种疗法对慢性咽炎之淋巴滤泡增生往往难以使之迅速消退，而在门诊体格检查中，亦发现有不少体检者虽有淋巴滤泡增生，但并无慢性咽炎自觉症状（如咽干、咽痛、异物不适感，等），故淋巴滤泡形态可以作为诊断慢性咽炎的参考指标，但不宜作为疗效评价标准。10、咽部络脉异常：如果以有无咽部自觉症状为依据来诊断慢性咽炎，则咽部脉络异常不宜作为慢性咽炎的诊断与疗效评价指标，因为在正常人群中（无慢性咽炎症状者），其咽部黏膜脉络也可能呈现出扩张状态，而有慢性咽炎症状的患者，其咽部脉络也可能并无扩张体征。但在有咽部脉络异常的慢性咽炎患者中，若咽部脉络扩张呈暗红增粗如网络状，即古医书中所谓如“哥窑纹”，或如“海裳叶背”，多属血瘀喉痹的体征，宜酌选活血化瘀之品。此外，临床上以半夏伍附子治疗阳虚喉痹确有很好疗效，但二者存在配伍禁忌。神家本草经最早提出了药物配伍关系中的“十八反”，认为乌头反半夏，二者不宜同用。由于附子是乌头的子根，因此，附子也不宜与半夏同用。但是，对此种配伍禁忌，汉代张仲景就未遵从。金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治治阳虚饮逆之“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”该方由附子、半夏、甘草、大枣、粳米组成。该篇所论“寒气厥逆，赤丸主之”，该方亦由茯苓、半夏、乌头、细辛四味药组成。现代中医临床上，附子与半夏配伍，尚未见到有何不良反应。三、外治心法 1、疏导疗法（局部刺血法）对减轻咽异物感疗效肯定。2、使用中药含服片剂或丸剂，宜适时更换，不宜长期只使用某一种，以免减效。3、局部含服剂若能按辨证论治临时配制散剂，效果较含服片剂或丸剂为佳。治疗慢性咽炎由于临床表现繁多，古今医家对其治疗方法多种多样。大致可分为西医治疗、中医辩证治疗和其他治疗等。现分述如下：一西医治疗一 一般治疗：积极治疗鼻部及全身疾病，戒除烟酒，改善劳动条件，加强体格锻炼，减少上呼吸道感染或粉尘、有害气体的刺激。饮食宜清淡，多饮水，忌食葱、姜、蒜、辣椒等，保持大便通畅。二 药物治疗：1;丹参注射液。本品8ml置于超声雾化吸入器中，每次雾化吸入30分钟，每日2次，4周为一个疗程。若并发咽部糜烂或溃疡，可每次加庆大霉素4万U，至创面愈合为止。2;鱼腥草注射液。本品4ml、板蓝根注射液2ml，醋0.5ml，装入超声雾化瓶内雾化吸入，每日2次，每次20分钟，7天为一个疗程。3;核酪注射液。开始隔日肌注本品2ml，2周后每周注射2次，20支为一疗程。4;板蓝根注射液。用5ml注射器吸取本品4ml，采用口腔科5号针头，分别注入咽喉壁两侧粘膜下(每侧粘膜上下两点各注射1ml)，不可过深，以观察注射部位粘膜发白并稍隆起。每周3次，2周为一个程。5;局部可用温盐水漱口或复方硼砂液漱口。薄荷喉片、碘喉片含化，2%碘甘油、5%硼酸甘油涂布。均可消炎止痛，减轻症状。对肥大的淋巴滤泡可用30%硝酸银溶液或50%三氯醋酸溶液分次烧灼。对咽粘膜萎缩者，局部可涂碘甘油或内服碘化钾0.1-0.2g，每日2-3次。也可服用维生素A、B2、C、E，促进粘膜上皮生长。二辨证治疗1、脏腑阴虚，咽喉失濡（阴虚证、虚火喉痹、阴虚喉痹）主证：咽干不适，微痛，如痰或异物黏着感或灼热感；常“吭喀”清嗓，有少许黏痰。午后症状明显。检查见咽部黏膜暗红少津、微肿，喉底小瘰高突，粒小紧束；或喉底黏膜干燥、萎缩变薄或苍白发亮。全身或伴手足心热，舌红少苔，脉细数。病机分析：阴虚咽喉失濡，清道不利，故见咽干不适微痛，喉底黏膜干燥、萎缩变薄或苍白发亮；虚火上炎，则咽部灼热感；虚火炼津成痰，阻滞咽喉，故咽喉部有如痰黏着感，常“吭喀”或咽痒作咳而有少许黏痰；下午为阳中之阴，阴虚则阳盛，更助虚火上炎，故下午症状加重；虚火与痰浊互结，熏蒸咽喉，故咽部暗红少津，黏膜微肿，喉底小瘰高突，粒小紧束。全身及舌脉所见，为阴液亏虚之证。治则：养阴清热，生津润燥。方药：养阴清肺汤(重楼玉钥)。药物组成：生地黄15g，麦冬10g，白芍10g，牡丹皮10g，浙贝母15g，玄参15g，薄荷6g，甘草6g。加减：若喉底小瘰增生、侧索增粗者，酌加枳壳、香附、生牡蛎，以助理气化痰散结；若咽干明显，或胃中嘈杂，多属肺胃阴虚，酌加玉竹、石斛、天花粉养阴生津；喉底黏膜枯萎明显者，酌加丹参、当归尾、玉竹、麦冬、桑椹之类以助活血生新，养血润燥。若前服有效，续服效果转差，多属气阴两虚，酌加白参、西洋参、山药之类，以气阴双补。若伴腰膝酸软，属肺肾阴虚者，可用百合固金汤加减；若伴头晕耳鸣等，属肝肾阴虚者，或用杞菊地黄汤加玄参、麦冬。若前服有效，续服效果转差，多属阴阳两虚，酌加巴戟天、锁阳之类；睡眠差，加酸枣仁、五味子之类养心安神。若咽喉干燥明显，有灼热感，或有手足心热，多属肾水不足，阴虚火旺，可用知柏地黄汤加减，以滋阴降火清利咽喉，药用熟地黄、山药各20g，山茱萸15g，茯苓、泽泻、牡丹皮、知母各10g，黄柏6g，牛膝15g，射干10g。若伴胸中烦闷，太息频作，两目干涩，多属肝肺阴虚，可用一贯煎加减，以养阴疏肝，清利咽喉，药用沙参、麦冬、枸杞子、生地黄、当归、川楝各10g，可酌加瓜蒌清肺通便，或加柴胡、郁金疏肝理气，或加龟板、知母之类滋阴降火，或加山豆根、射干之类利咽止痛；或加玄参、旱莲草、女贞子之类滋养肺肾之阴。2、肺脾气虚，咽喉失养（气虚证、气虚喉痹）主证：咽喉微干微痛，有异物梗阻感或痰粘着感，或易恶性作哕，或兼咽喉微痒而咳，上午症状偏重。检查见咽黏膜色淡，或有微肿，脉络清细，或有滤泡增生，粒大扁平色淡，甚则融合成片，咽后壁黏膜表面可附着黏白分泌物。面色不华或萎黄，倦怠乏力，纳差，小便清。舌淡，或淡胖有齿痕，苔白，脉缓弱。病机分析：气虚津不上承，咽喉失养，邪毒滞留，故见咽喉微干微痛，检查见咽部黏膜色淡，或有微肿，脉络清细；上午阳气主事，气虚不足，故上午症状偏重；气虚生痰，阻滞咽喉，故咽喉部异物梗阻感或痰黏着感，喉底小瘰增生，粒大扁平色淡，或融合成片，喉底黏膜表面附着黏白分泌物；脾胃虚，升降失调，浊阴上干，故容易恶心作哕；气虚卫外不固，风邪滞咽，则咽痒微咳。全身及舌脉所见，为脾胃气虚之证。治则：益气健脾，升清利咽。方剂：补中益气汤（脾胃论）。药物组成：黄芪15g，党参10g，白术10g，当归10g，柴胡6g，陈皮6g，升麻6g，炙甘草9g。加减：酌加桔梗。若因烟酒炙煿厚味过度，咽喉疼痛增加，喉关潮红，加荆芥、牛蒡子、桔梗、射干之类；苔微黄者，加黄芩、桑白皮之类；舌根部苔腻微黄者，加知母、黄柏；大便偏结或秘结，加枳壳、瓜蒌仁；兼咽痒微咳，酌加荆芥、紫菀之类；滤泡增生明显，酌加丹参、郁金之类；若前服有效，续服效果转差者，多属气阴两虚，加玄参、麦冬、五味子之类，以气阴双补。若见有恶性作哕，或食欲差、大便稀，宜用六君子汤加桔梗。滤泡增生明显，酌加海浮石、浙贝母、射干之类；兼鼻后漏，加白芷、桔梗、白芥子之类。若兼耳中时鸣，头晕，虚烦不寐，纳呆，食少，腹胀，大便时溏，多属脾肾两虚，宜用参苓白术散加减以补脾益肾，药用熟地黄、山药、党参各15g，薏苡仁20g，山茱萸、扁豆、白术、茯苓、桔梗各10g，牡丹皮、炙甘草各6g。手足凉者酌加巴戟天温阳，咽喉疼痛明显，酌加玄参、射干之类利咽止痛；异物感明显，酌加厚朴、枳壳、紫苏梗之类以助理气化痰。3、肾阳亏虚，咽喉失煦（阳虚证、阳虚喉痹）主证：咽部微干微痛不适，异物感或梗阻感，不欲饮或欲热饮而不多，或兼咽喉微痒而咳。检查见咽部色淡，或有微肿。伴面色晃白，腰膝酸软，肢凉畏冷，小便清长。舌质淡胖，边有齿痕，苔白润，脉沉缓弱。病机分析：阳虚咽喉失于温养，邪毒滞留，故见咽部微干微痒微痛不适，不欲饮或欲热饮而量不多，咽部黏膜色淡，或有微肿；上午属阳中之阳，阳虚，故上午症状加重。全身及舌脉所见，为肾阳亏虚之证。治则：补益脾肾，温阳利咽。方剂：肾气丸（金匮要略）。药物组成：附片10g，肉桂6g，熟地黄20g，山药20g，山茱萸15g，泽泻10g，茯苓1g，丹皮10g。加减：咽痛明显，加射干；若有滤泡增生，酌加浙贝母、煅牡蛎；病程久，或过服寒凉，酌加桃仁、红花、当归，肉桂改桂枝；大便稀或溏，或小腹冷痛，酌加干姜温中。若前服有效，续服效果转差，多属阴阳两虚，酌加玄参、五味子之类阴阳双补，肉桂酌减。阳虚证，若咽部色泽不红，无明显腰膝酸软等症，舌质淡或淡胖有齿痕，改用真武汤，药用附片10g,白术10g，茯苓、白芍各15g，生姜3片。咽痛明显加射干，欲干哕，或苔腻，加法半夏；病程久者，酌加丹皮、当归、丹参、三七之类活血。咽痒加荆芥祛风；异物感明显加厚朴、郁金之类；干燥感明显，酌加玄参、麦冬之类；容易恶心干哕，酌加旋复花、法半夏之类；兼鼻后漏，酌加白芷、桔梗、白芥子之类化浊通窍；大便干结，酌加瓜蒌仁或火麻仁之类通利大便；舌苔黄，酌加黄芩、桑白皮之类清肺；苔腻加法半夏、薏苡仁、厚朴、陈皮之类；夜尿多者，酌加益智仁、山药、台乌缩泉固脬；倦怠乏力，酌加黄芪、党参、当归之类补益气血。4、肺脾郁热，咽喉不利（郁热证、郁热喉痹）主证：咽喉干燥，疼痛，异物感或痰粘着感，常“吭喀”或咳嗽有粘痰，易恶心作哕。检查见咽部黏膜肥厚、暗红，喉底小瘰增生，颗粒肥大饱满，色暗红，喉底或有少许分泌物附着。口微渴，小便黄，大便偏结。舌质偏红，苔微黄，脉洪缓有力或略数。病机分析：郁热内蕴，耗损阴液，煎炼津液成痰，凝结咽喉，清道不利，故见咽喉干燥，疼痛，异物感或痰粘着感，常“吭喀”或咳嗽有粘痰，检查见咽部黏膜肥厚、暗红，喉底小瘰增生，颗粒肥大饱满，色暗红，喉底或有少许分泌物附着。脾胃蕴热，升降失调，胃气上逆，则恶心作哕。全身及舌脉所见为肺脾郁热之证。治则：清解郁热，养阴利咽。方剂：清金利咽汤(中西医结合耳鼻咽喉科学)。药物组成：桔梗10g，黄芩10g，浙贝母15g，麦冬15g，牛蒡子10g，栀子10g，薄荷6g，甘草6g，木通10g，玄参15g。加减：新近咽痛加重者，酌加荆芥、僵蚕；黏膜肥厚、暗红者，酌加牡丹皮、赤芍、桃仁、红花之类活血通络；滤泡增生明显，加生牡蛎、海浮石之类；咽干明显，酌加葛根、天花粉、石斛养阴生津；，易恶心、干哕者，加法半夏、竹茹降逆止呕；大便燥结，加火麻仁、郁李仁润肠通便，或少佐大黄泻热通便；兼鼻后漏，加白芷、苍耳子之类。睡眠差加栀子、远志、竹叶清心安神。5、痰气互结，咽喉不利（痰气互结证，痰湿喉痹）主证：咽梗阻感或痰粘着感，咽干微痛或胀痛感，“吭喀”痰少；检查见咽部黏膜肥厚、暗红，喉底小瘰增生，颗粒肥大饱满，色暗红，喉底或有少许分泌物附着。全身或见胸胁胀痛，喜嗳气，易恶心作哕。舌胖苔腻，脉弦滑。病机分析：脏腑失调，痰浊内生，阻碍气机，痰气互结，停滞咽喉，清道不利，故见咽梗阻感或痰粘着感，咽干微痛或胀痛感，“吭喀”痰少；检查见咽部黏膜肥厚、暗红，喉底小瘰增生，颗粒肥大饱满，色暗红，喉底或有少许分泌物附着。咽为肝之使，乃肺胃之所系，痰阻咽喉，气机不利，肝肺失畅，故见胸胁腹痛不利，喜嗳气；胃失和降，则易恶心作哕。舌脉所见为痰湿气郁之证。治则：理气化痰，散结利咽。方剂：半夏厚朴汤（金匮要略）。药物组成：半夏10g，茯苓15g，厚朴10g，紫苏梗10g，生姜3片。加减：滤泡增生明显，酌加浙贝母、煅牡蛎、玄参；咽痛明显，酌加射干；大便偏结，加瓜蒌仁、杏仁之类润肠通便；伴咽痒而咳加荆芥、白前之类疏风宣肺；病程久或服药不应，多有痰瘀互结，酌加郁金、皂角刺、丹参、三七之类活血化瘀；睡眠差加合欢花、远志解郁安神。张景岳所云：“治痰当知求本，则痰无不清。”临床上，若肝脾不和，痰气胶着，可用逍遥散佐以化痰之品，舒肝解郁化痰。常用药物如当归、白芍、柴胡、法半夏、枳壳各10g，白术、茯苓各12g，薄荷、炙甘草各6g，生姜3片。脾虚痰湿上泛，可用六君子汤益气健脾，燥湿化痰。常用药物，党参、白术、法半夏、桔梗、陈皮各10g，茯苓12g，炙甘草6g。时“吭喀”，加前胡、白前宣肺；咽痒咳嗽，更加荆芥、僵蚕祛风止咳，化痰利咽；夜晚咳嗽重，更加百部、紫菀以助止咳。湿热不化，可选用三仁汤或甘露消毒丹。常用药物，白蔻仁、茵陈、黄芩、连翘、射干各10g，浙贝母12g，滑石20g，木通、石菖蒲、陈皮、薄荷各6g。痰热互结，可用温胆汤。常用药物，法半夏10g，茯苓12g，竹茹、陈皮、桔梗、射干、枳实各10g，生姜3片，甘草6g，大枣5枚。6、气滞血瘀，咽喉不利（气滞血瘀证、血瘀证、瘀血喉痹）主证：久病咽部干燥不适，微痛或刺痛感，口干，时欲漱水不欲咽，检查见咽部黏膜肥厚，暗红，脉络扩张迂曲如网。舌质暗滞或有瘀点，脉弦。病机分析：瘀血阻滞，脉络不畅，津液运行失调，清道不利，故见咽部干燥不适，微痛或刺痛感，口干，时欲漱水不欲咽，检查见咽部黏膜肥厚，暗红，脉络扩张迂曲如网。舌脉所见为血瘀证。治则：活血化瘀，利咽止痛。方剂：会厌逐瘀汤（医林改错）。药物组成：桃仁15g，红花10g，甘草9g，桔梗9g，生地黄15g，当归10g，玄参15g，柴胡6g，枳壳10g，赤芍15g。加减：酌加丹参、郁金；甚者加地鳖虫、地龙之类活血化瘀通络；咽部鲜红者，酌加牛膝、射干；胸胁不利，酌加瓜蒌皮、郁金、紫苏梗理气宽胸；滤泡增生或咽侧索明显，属痰瘀互结，加浙贝母、生牡蛎；大便秘结加瓜蒌仁、火麻仁之类以润肠通便；舌苔腻，脉弦滑或滑，亦属痰瘀互结，加法半夏、茯苓；舌苔微黄加黄芩、栀子之类；舌质兼淡或有齿痕，加黄芪、党参。三其他治疗【外治】1、含漱：复方硼砂液，呋喃西林液、2硼酸液等含漱，日数次，以清洁口腔、咽喉。2、含服：常用西瓜霜喉片、草珊瑚含片、铁笛丸、金嗓子喉宝之类。或用自制药物，临时配制，如玄参僵蚕散、蒲黄僵蚕散、铜锁匙、柴胡僵蚕散、蜜炙附子之类。3、吹药：选用清凉散，或人中白散、青白散，吹于患处。4、中药超声雾化，每日12次，药物可用内服煎剂，过滤去渣。5、疏导疗法(局部刺血法)：用于有咽异物感或滤泡增生、咽侧索增生者。方法参咽异感症。6、咽后壁黏膜下注射：先用络合碘消毒，再于咽后壁黏膜下或淋巴滤泡或咽侧索处黏膜下注入药液，不可过深。药物可用复方丹参注射液，每次1mL，每周3次，连续2月；或用地塞米松，每次5mg，每周2次，连续24次。7、耳背静脉刺血法：选取上下耳背近耳轮处明显的血管各1根，搓揉3分钟使其充血，按常规消毒后，左手将耳背拉平，中指顶于内侧耳甲腔，右手持经消毒后的三棱针，点刺血管使其自然出血，约0.5mLlmL即可。然后用消毒棉签擦去血液，盖以消毒敷料，贴上胶布，数日内勿被水浸，以防感染。隔周选对侧耳背交替放血34周为1疗程。【针推按摩治疗】一、体针 1、阴虚证：取手太阴、足少阴经穴为主。常用穴：太溪、照海、鱼际。平补平泻。2、气虚证：手太阴肺、足太阴脾经穴位为主，常用穴：足三里、公孙、太渊、肺俞、天突，大便秘结加刺天枢或气海，平补平泻法。3、阳虚证：常用穴：太溪、肾俞、足三里、天突。补法。4、肺脾郁热证：取手足阳明经穴为主。常用穴位：商阳、天突、人迎、丰隆、内庭。针用泻法，点刺商阳出血。5、痰凝气滞证：取手太阴、阳明、足厥阴经穴为主，常用穴位：太冲、少商、合谷、曲池。针用泻法，少商点刺出血。6、血瘀证：取三阴交、中极、天突、上廉泉。泻法。7、综合取穴：主穴：少商、尺泽、廉泉、天突、太溪、列缺，配穴：膻中、丰隆、照海、鱼际。选用0.35mm40mm毫针，穴位常规消毒，少商、尺泽点刺出血，天突疾进徐出，先直刺5mm，然后将针尖转向下方，紧靠胸骨后面刺入25mm。膻中穴平刺1325mm，列缺向上斜刺13mm，廉泉、太溪、丰隆、照海、鱼际直刺1325mm，施以平补平泻法，使针下得气即可，留针30分钟，期间行针12次。以上均每日1次，10次1疗程。二、耳针 取穴：咽喉、肺、胃、肾、胆、小肠、大肠、三焦。治法：先由耳垂至耳尖按摩2次，以疏通耳部经气。用消毒棉签醮75乙醇，消毒耳部皮肤，脱去耳廓油脂，再用消毒干棉签将耳廓擦干。将医用胶布剪成0.5cm0.5cm小方块，将1粒压丸贴附其中央，用镊子将胶布贴于所选耳穴上，并予以按压数秒，嘱患者每日自行按压35次，每次35分钟。左右耳交替贴压，3天换1次，每周2次。三、手针 取穴:咽炎穴(位于双手掌面，中指指掌关节横纹正中)。治法:局部消毒后取1寸毫针，医者持针快速直刺进针深达骨面(不可伤及骨膜)，捻转得气后针尖退至皮下，然后针体与手掌面形成30角再向掌心斜刺，间歇捻转，左右手同步进行，行针30分钟即可，每日1次，10日1个疗程。四、刺血法：1、点刺玉液、金津，隔日1次。2、天突穴常规消毒，三棱针点刺，再用火罐拔出13mL血液，用干棉球擦掉血迹。然后针刺太溪穴，进针约1寸，平朴平泻，行针30分钟，隔日1次，l0次1疗程。3、穴位注射：取穴:（）单取天突穴。（2）慢性单纯性咽炎，取天突，大椎、三阴交；慢性肥厚性咽炎取天突、足三里、大椎、阿是穴(位于颈45椎体旁开5分处)；慢性萎缩性咽炎取天突、廉泉、三阴