生命伦理学(邱仁宗).ppt

生命伦理学基本原则“When you are willing to make sacrifices for a great cause,you will never be alone.”健康管理师课程案 例一位病人倒在医院门口，医院应该救治他吗？是先救治再说，还是等他家属来到交了钱再救治？一位病人患肝癌，因为有钱，移植了两个肝，均失败而死亡。另一位病人患肝硬化而致肝功能衰竭，但因穷付不起移植费用，只能坐等死亡。这是否公平？现在许多医院对手术病人都要作艾滋病检测，但事先不征求病人同意，事后也不告知病人检测结果，阳性者不作手术，转到传染病院。这是否应该？上海某医院对心脏病病人试验外国制造的人工心脏和干细胞治疗，但又收病人的费用达数十万元之多，其问题在哪里？生命伦理学与传统医学伦理学的区别传统医学伦理学应用伦理学理论和原则 解决医学主要是临床实践中的伦理或道 德问题；研究医学专业行动的规范；探讨医患关系中各自的义务和权利，主 要是医生的义务和病人的权利，维护病 人权益。生命伦理学与传统医学伦理学的区别生命伦理学则是应用伦理学理论和原则 解决临床、研究、公共卫生中的伦理或道德问题；探讨生物医学技术发展和应用中提出的伦理问题；在探讨上述问题基础上为解决这些问题和相关技 术的管理、政策和法律提出建议。维护病人、受试者、特定人群乃至公众的生命健 康、权利和利益因此，生命伦理学的领域和探讨范围要比传统医学伦理学更宽。伦理学原则伦理学原则是评价我们行动是非对错的框架。评价结果是：某一行动是应该或有义务做的；是不应该或被禁止的；是允许做的（也允许不错）。在伦理学推理中，原则不是出发点，出发点应该是伦理问题，而原则和理论是解决伦理问题的指南，为伦理问题的解决办法提供伦理辩护。如果我们能达到该行动是应该做或允许作的结论，就为我们采取该行动进行了伦理学辩护。伦理学的基本原则尊重人不伤害/有益公正伦理学基本原则：尊重人尊重病人或受试者的自主性，即尊重他们在有关他们自己的事情上的自我决定权。尊重人的自主性的前提是：他们有做出决定的理性能力，即他们能够根据自己的价值做出最佳选择，并对自己做出的决定负责。缺乏自主性的人，或者他们曾经有过自主性，后来因主观或客观原因一时（如儿童、精神病发作时、被囚禁的犯人）或永远丧失自主性（智力严重低下者、老年性痴呆）的人，则应有与他们无经济和情感冲突的监护人或代理人做出决定。他们也被称为脆弱人群，即自己不能维护自己的权利和利益，对他们需要加以特别的或额外的保护。人的尊严尊重人包括尊重人和人类生命的尊严。尊重人的尊严基于对人的内在价值的认同。“天地之性，人为贵。”“人为万物之灵。”人具有主体性，不能仅仅被当作工具、手段对待。奴役、剥削、压迫、歧视、凌辱、无辜伤害、强奸、骚扰、买卖器官、人体物化（制造人、克隆人）、商品化等都是有损人的尊严。对人类生命尊严的尊重包括严肃对待人类胚胎和人类尸体：无故损害人类胚胎和随意对待人类尸体也是对人类生命尊严的不尊重。知情同意的理由由尊重人、尊重自主性原则引出的伦理要求：1)坚持知情同意 2)对缺乏自主性的人特别保护知情同意的伦理辩护（伦理理由）：尊重人或尊重人的自主性 不伤害 效用 知情同意的目的促进个人的自主性；保护病人/受试者；避免欺骗和强迫；鼓励医务人员自律；促进作出合乎理性的决策 知情同意的要素知情的要素：信息的告知 信息的理解同意的要素：同意的能力 自由的同意能力是知情同意的前提通常标准：理解信息的能力和对自己行动的后果进行推理的能力，或 能够处理一定量的信息和能够选定目的和合适目的的手段的能力生物医学标准：一个有能力的人必须能够理解治疗或研究的程序，必须能够权衡它的利弊必须能够根据这种知识和运用这些能力做出决定。信息的告知信息告知的标准：1)应该提供医务人员认为有益于病人最佳利益的信息；2)应该提供一个理智的人要知道的信息；3)应该提供一个病人/受试者要知道的信息。总之，应该提供一个人做出合乎理性的决定所需要的信息，包括医疗或研究程序及其目的、其他可供选择的办法、可能带来的好处和引起的危险等。告知的信息包括：治疗或研究的目的、程序、时间、预期的受益和可能的风险、有无替代办法、知情同意过程和知情同意书的签署、发生损伤的处理、有无利益冲突等。在某些心理行为研究和随机对照试验中允许不告知或不告知全部信息，但这必须有理由。信息的理解信息的理解是知情同意的关键只有理解所提供的信息，病人或受试者才能做出接受或不接受治疗、参加或不参加研究的决定。理解信息依靠医务或研究人员使用可理解的语言、做好与病人、受试者之间的交流，引导他们提出问题和及时回答问题，必要时对他们是否理解进行测试。自由的同意自由的同意是指：同意不是在强迫的压力下做出的；同意不是在不正当的引诱下做出的。强迫、强制、不正当引诱会使人做出本来不会做出的决定，违背了自主性。家庭和社区的认可和参与在与家庭和社区联系比较密切的文化中，家庭或社区往往参与临床决策和知情同意过程，这对病人的支持有好处。但家庭（家长）或社区（村长、族长）就个人的医疗或参加研究的问题表示意见时必须充分与病人或受试者协商，他们不能背着病人或受试者去做出决定。同时他们也不能代替病人个人的知情同意决定。医生或研究人员应该注意防止以家庭或社区的名义损害病人或受试者的利益。保密和隐私保密和保护隐私是医务人员应尽的义务。因为：泄漏病人或受试者私人信息会给他们造成精神和社 会伤害；泄漏病人或受试者私人信息会破坏医患关系；泄漏病人或受试者私人信息会破坏医学和科学的诚 信。但保密不是绝对的义务。两种例外：继续保密对确定的第三者的生命健康造成严重威胁；继续保密对公共卫生造成危害：危害公众的概率高 危害公众的数量大 危害与确定的人群有关伦理学基本原则：不伤害/有益首先不伤害人：病人、受试者或特定人群。首先不伤害人：病人、受试者或特定人群。不伤害的义务包括：不伤害的义务包括：身体上的伤害身体上的伤害 精神上的伤害精神上的伤害 社会经济上的伤害社会经济上的伤害 以及可能的伤害，即风险。以及可能的伤害，即风险。我们不能有伤害人的动机和引致本可避免的伤我们不能有伤害人的动机和引致本可避免的伤害，如违反操作常规引起的伤害。害，如违反操作常规引起的伤害。双重效应双重效应原则用来：为有伤害后果的行动进行伦理辩护 解决义务冲突双重效应原则应用于这样的情况：某一行动有两个后果，一个后果是正面的，这是直接的、有意的效应；另一后果是负面的，这是间接的、非有意的、不可避免的，但可预见的效应。有益：确有助益有益是义务，不是“行善”。医务或研究人员不能仅仅满足于“不伤害”，而要维护和促进病人的权利和利益。有益于病人、使病人确有助益，需要满足下列条件：病人确有疾病或患病；医务人员的行动与解除病人疾苦直接有关；医务人员的行动有可能解除病人疾苦；病人受益并不给别人带来太大的损害。有益：权衡利害在权衡病人与医务人员利害时必须始终将病人利益放在首位；在权衡病人、受试者的个人生命健康利益与科学、社会利益时，必须始终将病人、受试者的个人生命健康利益放在首位。风险/受益比不伤害/受益要求医务和研究人员认真评价治疗或研究方案的风险/受益比。治疗或研究方案必须使受益超过风险，超过越大越好。在研究方案中风险不能超过最低程度的风险，即在日常生活和常规医疗中遇到的风险。为此必须使风险最小化，受益最大化。风险最小化的办法有：由经验丰富的医务人员进行治疗；加强对治疗过程的监测；尽可能用风险或伤害小的办法等。伦理学的基本原则：公正分配公正回报公正程序公正 分配公正公正的形式原则：在有关的方面相同的人同样对待，不同的人不同对待。它是形式的，因为它没有说在哪些有关方面应该对相同的人同样对待。公正的实质原则：规定一些有关的方面来分配负担和收益：根据个人的需要；根据个人的能力；根据对社会的贡献；根据业已取得的成就；根据购买力（这在伦理学上不能得到辩护）医患关系的特点在医患关系中病人处于脆弱和依赖的特殊地位当病人求医时自己的健康、命运，甚至生命处于危险之中。病人的求医行为隐含着对医生的信任 因此医患关系是一种信托关系 医患关系的基本性质（1）在医患关系中医生把病人的利益放在首位。医生和医院的活动目的除了为病人直接提供医疗服务外，还有：为公众健康服务的活动，教学研究活动，节约医院开支和加速病床周转率，增加医院和医务人员的收入等。所有其他活动如果与病人医疗发生矛盾，必须将病人利益放在首位。医患关系的基本性质（2）医患关系是两个具有独立人格的人自愿发生的关系，这种关系带有契约性质。医患的契约关系突出如下特点：病人和医生双方都是具有独立人格的人，但医疗决 策能力有差异；病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同的利 益和目标；病人和医生双方自愿建立医患关系，这种关系也可 随双方的意愿而中断。医患关系与契约关系的不同病人与医生的关系一般并不是从明确地协商订立某种契约开始的；医患关系并不仅仅集中于经济方面，它有更深刻的伦理内容；由于契约是一个法律概念，不是伦理概念，容易导致单单用法律来解决问题，而不重视医学伦理学的作用，从而走向医学中的律法主义；最重要的是，如果把医患关系看作与其他契约关系没有什么不同，就会鼓励医务人员成为“最低纲领派”。病人权利运动的必然性 医务人员和医院除了治疗病人还有其他工作，与病人的合理要求和利益不完全叠合。医学始终具有二重性。它是运用医学知识技术来解决人的问题。因此它具有技术要素和人文要素两个方面。技术要素是它必须应用某种技术，人文要素是它必须同情病人，其最后目的是解决病人的问题，解除病人的痛苦。治疗病人必须的药品、试剂、器械、设备等已经进入市场，进入市场，就要获取利润，引起利益冲突。病人的基本权利医疗权自主权和知情同意权保密权和隐私权公平对待不受歧视的权利 病人的医疗权病人有获得为治疗他的疾病所必需的医疗服务的权利；病人有获得尊重人的医疗服务的权利；病人有获得公正的医疗服务的权利；病人有获得费用节约的医疗服务的权利。病人的义务病人有义务向医生提供真实的信息 病人有义务在医生指导下对自己的治疗作出负责任的决定 病人有义务保证自己的依从性，在与医务人员共同同意的目标上进行合作。不能遵嘱应该有理由。病人有义务改变不安全的、不健康的、危险的行为 病人有尊重医务人员以及尊重他们劳动的义务。谢 谢