脊神经解剖与临床.ppt
脊脊神神经经与与临临床床蓟县人民医院蓟县人民医院麻麻 醉醉 科科 闻国春闻国春1Contents神经系统组成与分类脊神经组成与分类胸部脊神经与临床腰骶部脊神经与临床颈部脊神经与临床2Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo神经系统组成与分类神经系统组成与分类位于颅腔和椎管内，包括脑和脊髓，主要有神经细胞和胶质细胞组成位于颅腔和椎管以外的神经组织，包括神经干和神经节神经神经系统系统 中枢神中枢神经系统经系统 周围神周围神经系统经系统3Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo3131对脊神经对脊神经颈部颈部分布分布 ：头：头 颈颈 上肢上肢 8 8对对胸部胸部腰骶部腰骶部 肋间神经，分布于胸肋间神经，分布于胸 腹部腹部1212对对 分布于下肢、盆腔、会阴分布于下肢、盆腔、会阴 腰腰丛和和骶骶丛4脊神经脊神经组组成成 分支分支前根前根脊神脊神经经前支前支后根后根脊神脊神经节经节脊神脊神经经后支后支 31 31对对:C C C C 1-8,T T T T 1-12,L L L L1-5,S S S S 1-5,C C C CO OO O 1（交通支）（交通支）5脊神经脊神经成分成分后正中后正中线线两两侧侧的肌肉和皮的肌肉和皮肤肤除胸神除胸神经经外，其余外，其余脊神脊神经经前支交前支交织织成成丛丛相相应应部位部位躯体运动躯体运动躯体感觉躯体感觉内脏运动内脏运动内脏感觉内脏感觉6Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo脊神经分类脊神经分类生理学生理学 第五版第五版7Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo生理学生理学 第五版第五版8Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo9Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo10Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo脊神经根和椎骨关系、皮节11Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo脊神经及其分支支配12Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo脊神经的组成和模式分布图脊神经的组成和模式分布图13Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo基本反射弧14Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo基本反射弧组成15Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo脊神经分支脊神经分支l脊神经为混合神经，由脊髓前角和后角发出的神经纤维合并而成，经椎间孔传出椎管，分为前支和后支，后支又分为后内侧支与后外侧支。l颈腰骶部脊神经前支主干多组成神经丛；脊神经后内侧支多分布于躯体中线部位，脊神经后外侧支多分布于中线偏外侧躯体，亦可达臀部、腿部皮肤，但不过膝。16Diagram脊神经出椎间孔后分出前支与后支，前支经下位横突前方向前下走行，后支于下位横突根部绕上关节突并分出后内侧支与后外侧支。后内侧支分布于相应骶脊肌和中线皮肤，并与上下神经支交叉。后外侧支分布于稍外侧皮肤，并与上下神经支交叉。1718脊神经反支示意图脊神经前根灰白交通支脊神经反支背根神经节脊神经在出椎间孔后分出脊神经反支，返回到椎管内，支配硬脊膜、硬膜外血管、黄韧带、后纵韧带和椎间盘纤维环后1/3,受刺激可出现症状。19下一部分：脊神经各论20Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo颈部脊神部脊神经与与临床床21Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo颈部脊神部脊神经与与临床床l颈部脊神经共8对l第14对脊神经后支与头痛关系密切l第一颈神经无内侧支和外侧支之分。l近年来的研究发现，颈1脊神经在寰椎后弓上方发出颈1脊神经的后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，含有丰富的感觉神经纤维,与颈源性头痛的关系是非常密切的。原来一直认为颈1脊神经为运动神经，不含有感觉神经纤维。22Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo颈部脊神部脊神经与与临床床l颈颈1 13 3脊脊神神经经离离开开椎椎管管后后大大部部分分走走行行在在柔柔软软的的肌肌肉肉组组织织内内，软软组组织织的的炎炎症症、缺缺血血、损损伤伤、压压迫迫甚甚至至不不适适当当的的按按摩摩等等均均会会影影响响神神经功能，引发颈源性头痛。经功能，引发颈源性头痛。l交交感感型型颈颈椎椎病病几几乎乎无无例例外外的的都都有有头头痛痛，并并伴伴有有心心悸悸或或心心动动徐徐缓缓、多多汗汗或或汗汗闭闭等等。患患者者经经脊脊神神经经根根阻阻滞滞效效果果不不明明显显，而而星星状状神神经经节阻滞节阻滞可可有显效。有显效。23颈 13 神经分布的对象 寰枕关节(C 1)、寰枢关节(C 2)、颈 23 关节突关节和椎间盘(C 3)寰枕横韧带、翼状韧带、帽状腱膜 椎前肌肉、胸锁乳突肌、夹肌24Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo颈部脊神部脊神经与与临床床l第24脊神经前支组成颈丛。l第58、胸1脊神经前支组成臂丛,分布于上肢。252627Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo胸部脊神经与临床胸部脊神经与临床28Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logol胸脊神经12对l前支为肋间神经l后支分布于背部骶脊肌及背部中线附近皮肤。l脊神经前支受刺激压可出现肋间神经痛。l脊神经后支受卡压可出现背部肌紧张和疼痛，称为胸部脊神经后支综合征，神经阻滞可缓解疼痛。29Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo后支示意图后支示意图30Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo下一部分：腰骶部脊神经下一部分：腰骶部脊神经31Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo腰骶部脊神经腰骶部脊神经32Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo33Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo股外侧皮神经股外侧皮神经34Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logol腰骶部神经分支较为复杂，分布范围广，与临床关系密切。l主要的神经丛为腰丛与骶丛35腰丛分支腰丛股神经股神经股外侧股外侧皮神经皮神经髂腹下髂腹下神经神经闭孔神经闭孔神经生殖股生殖股神经神经髂腹股髂腹股沟神经沟神经36Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo腰丛分支示意图腰丛分支示意图37Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo38Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo腰丛腰丛l腰丛组成：T12前支一部分l L13前支l L4前支一部分l位于腰大肌深面横突前方，分布于髂腰肌、腰方肌、腹股沟区、大腿前部与内侧部39L24，分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌股四头肌、缝匠肌；皮支分布于大腿及膝前面。最长皮支为隐神经，分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘L23；大腿前外侧皮肤L24，分布于内收肌群；皮支分布于大腿内侧面，可有细支分布于髋、膝关节。皮支分布于臀外侧区、腹股沟区、下腹部皮肤腰腰丛分支及支配分支及支配区区股神经股神经髂腹下髂腹下神神 经经闭闭 孔孔神神 经经股外侧股外侧皮神经皮神经股神经受损可出现股前部感觉异常，伸膝无力、膝腱反射减弱受刺激可出现大腿前外侧感觉异常与疼痛膀胱内侧壁电切术因予以阻滞40L1，2；分为生殖支与股支；生殖支分布于提睾肌和阴囊或大阴唇；股支分布于股三角部皮肤L1；肌支分布于腹壁肌；皮支分布于腹股沟、阴囊或大阴唇皮肤在腹股沟疝修补术或盲肠后阑尾手术时，常易伤及髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经，应予注意腰腰丛分支及支配分支及支配区区生殖股生殖股神经神经髂腹股髂腹股沟神经沟神经41Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo骶丛骶丛l全身最粗大的神经丛l组成：L4前支余部，L5、S15、尾神经前支。l骶丛的损伤多由盆腔疾患，如子宫、直肠肿瘤压迫与侵犯造成42Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.www.art-com.co.krCompany Logo后面观后面观4344骶丛分支骶丛骶丛发出分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿和足部肌肉和皮肤；直接发出短支达梨状肌、闭孔内肌、股方肌臀上神经臀上神经：梨状肌上孔出盆，分布于臀中小肌、阔筋膜张肌臀下神经臀下神经：梨状肌下孔出盆，分布于臀大肌阴部神经阴部神经：梨状肌下孔出盆，分布于外生殖器、会阴、肛门部肌肉皮肤坐骨神经坐骨神经：梨状肌下孔出盆，多有变异臀后皮神经臀后皮神经：梨状肌下孔出盆，分布于臀区股后区、腘窝区454647腰骶部脊神经后支脊神经后支由脊神经发出，长约 0.5-1.0cm，在下位脊椎横突的上缘，上关节突的外侧向后下走行，以30度角分为内、外侧支。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行三个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途发支支配下位棘突及 12个节段的小关节、筋膜和韧带。外侧支跨过横突向外下走行，各支在起始处也发出小关节支，其肌支支配骶脊肌48外侧支皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长：L1外侧支至髂嵴下方；L2，3外侧支经臀到股后；L4，5跨髂嵴经臀到骶后。内侧支行径分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支行径分布在小关节连线以外。内外侧支之间有吻合支49同一结构的神经支配是多源性的，例如腰椎小关节至少由上两个脊神经后支的内侧支和一个外侧支支配。因此，脊神经后支主干受刺激时除引起受累神经远隔部位的牵拉痛外，由该神经分布的小关节、棘突及主诉痛区都有压痛；若将受累神经主干阻滞，所有症状均消失，但封闭主诉痛区则效果不佳。505152横突与上关节突夹角处，后支注射点小关节注射点53腰骶部脊神经后支和窦椎神经窦椎神经（SVN）最早于1850年由德国解剖学家Luschka发现并予命名。目前国内外文献对SVN的概念尚未统一，将窦椎神经与椎窦神经、脊膜返神经或返支、返神经、脊膜支或脊膜神经、Luschka氏神经、Luschka氏窦椎神经等命名混用，赋予同一概念。彭裕文认为，所谓脊膜支或脊膜神经、返支或返神经、脊膜返支或脊膜返神经等一类名词，是与脊神经前支和后支相并列的概念，只能视为参与窦椎神经组成的成分之一。54而Luschka氏神经、Luschka氏窦椎神经和椎窦神经等则是另一类概念，是既包括体躯神经纤维，又包括交感神经纤维的混合神经。每一个椎间孔内，窦椎神经都不是只有一支，它们是一系列返入椎管内分布的小神经支。其中，有一支的来源和行程都比较恒定，也较粗，在肉眼下就可以被解剖出来，此分支与Luschka所描述的相一致，彭氏称之为主窦椎神经SVN(M)。另外，在每一个椎间孔内，还有36支不恒定的小支，则称之为副窦椎神经SVN(A)。55脊神经前根灰白交通支脊神经反支背根神经节56在人椎管壁和椎管内所有的软组织中都有SVN分布SVN游离神经末梢的密度以后纵韧带、硬脊膜前部和神经根袖内最高，椎体骨膜和硬脊膜侧部次之，硬脊膜后部和黄韧带则分布最稀少。纤维环深层和髓核内则未见任何神经组织一侧椎间盘纤维环后壁受到双侧和邻近节段窦椎神经的重迭支配。彭氏用辣根过氧化物酶法研究SVN末梢在椎管内的分布57在后纵韧带表面和外侧缘，可见SVN分出的升支、横支和降支，并与来自上、下阶段和对侧分支广泛重迭。据此可知，伤害性刺激必然是跨脊椎阶段和跨脊椎两侧而传人中枢，SVN受累所出现的疼痛范围广泛，使临床定位诊断非常困难58推测，腰椎盘源性疼痛是通过L2脊神经根经交感神经传入纤维所传导。Nakamura等11也证实此点，他们对33例下腰痛患者采用刺激或阻滞L2脊神经，观察到原来疼痛严重的下腰痛、臀部及大腿前外侧疼痛，于L2阻滞后疼痛消失。59下腰部及臀部皮肤由臀上神经支配，为L1、L2、L3后支的皮神经，而L5、S1的后支在此区无皮支分布，因此在下腰椎间盘突出致L5或S1神经受累，不能用L5、S1的放射痛来解释，而应考虑为L1、L2的牵涉痛。有些下腰椎间盘突出患者的主要表现为腹股沟痛，也考虑是牵涉痛。牵涉痛发病机制是内脏传入纤维(经交感和副交感纤维)和躯体传入纤维经突触到达共同的后角细胞60盘源性下腰痛经SVN非节段性内脏交感传入纤维传递，主要经过L2脊神经根，到L2相应的皮区。盘源性下腰痛从其神经传导通路来看，应视之为一种内脏性疼痛。而且SVN受累引起的下腰痛，范围弥散，定位困难，与Ness和Gebhart描述内脏痛之特点相似。L2脊神经阻滞是一种诊断方法，也可用于盘源性下腰痛的治疗61请尊重作者劳动成果转载请注明出处：62
