2023年ICU重症护理常规.docx

2023年ICU重症护理常规 ICU一般护理常规 1保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在2224，湿度在40%60%之间。 2病人常规监护 (1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。 (2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。 (3) 持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温，如有异常情况，应及时报告医生。 (4) 持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。 (5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。 (6) 记录病人出入量，每日2pm、10pm、6am进行出入量总结计算，6am做24小时出入量计算。 3酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。 4.所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。 5.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。 6.置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。 7保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。 8熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。 9.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。 10.做好各项基础护理，保持病人六洁四无。做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。 11危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。 12.给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。 13.对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。 14.及时准确记录危重患者护理记录单 15.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。 ICU疾病护理常规 （一） 急性呼吸窘迫综合征护理常规 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distre syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。 按内科及本系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如呼吸、血氧饱和度和双肺呼吸音情况。 3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1病人全身情况的监护。 2严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。 3保持呼吸道通畅 （1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。 （2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。 （3）不能自行排痰者，及时吸痰。 （4）必要时建立人工气道。 4氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。 5通气机使用护理 参照机械通气护理常规。 6备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。 7皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。 8饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。 9心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。 【健康指导】 1指导患者正确呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2保持乐观情绪，树立治疗信心。 （二）多器官功能障碍综合征护理常规 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。 按内科及本系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如呼吸动度、血氧饱和度和脏器功能情况。 3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1病情观察 （1）床边监测 1）感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生。 2）监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。 3）监测心率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。 4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。 5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。 6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。 7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。 （2）实验室指标观察 1）遵医嘱进行动脉血气监测。 2）有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。 3）采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。 4）中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。 2不同器官功能障碍的护理要点 （1）呼吸衰竭病人护理 1）呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。 2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。 3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。 4）妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。 5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数。 （2）肾功能障碍病人的护理 1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿。 2）行透析病人按血滤护理常规护理。 （3）肝功能障碍病人的护理 1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。 2）预防继发感染和出血。 3）灌肠时忌用肥皂水。 （4）中枢神经系统功能障碍病人的护理 注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。 （5）休克病人的护理 1）严密观察和监测病人的末梢循环状态。 2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。 3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。 4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。 3加强基础护理。 4保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。 5防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。 6心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 【健康指导】 1.指导患者绝对卧床，有效呼吸，避兔感染加重病情。 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。 （三)多发伤护理常规 多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,产生较严重的生理紊乱，其中之一即使单独存在也可能危及生命。 按外科系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1.了解患者病因病史，创伤严重程度及病情进展情况 2.伤情评估 （1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。 （2）呼吸评估 评估病人有无呼吸。呼吸道是否通畅。是否存在呼吸困难。胸廓运动度如何有无反常呼吸。呼吸困难与中枢损伤有无关系。实验检查：血气分析,胸部X线检查等。 （3）循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。 （4）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。 3.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。？ 【护理措施】 1救护措施 （1）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。 （2）呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。 （3）休克救护 迅速安置病人,保持仰卧中凹位。有针对性地去除休克诱因。迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。纠正酸碱失衡。对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。 （4）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员。 （5）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。 （6）颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。 （7）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。 （8）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息,4-6周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。 2营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。 3感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源。 【健康指导】 1.指导患者注意休息，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。 （四）心肺复苏后护理常规 心搏骤停是指因为心脏本身病变或其他原因所致的心跳突然停止，血液循环、中枢神经系统和其他器官、组织完全缺氧。心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。 【护理评估】 1.评估患者病因病史及现病情进展情况。 2.评估主要表现如心率，呼吸动度，呼吸道通畅程度，循环情况等。 3.评估患者家庭经济情况等。 【护理措施】 1维持有效循环 （1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。 （2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。 2维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持PaO2在80100mmHg、PaCO22530mmHg。 3维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。 4维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。 5进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。 6防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。 【健康指导】 指导并安抚家属正确面对疾病 （五） 弥散性血管内凝血护理常规 弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。 按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】 1评估出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。 2评估有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 3评估有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。 4评估有无黄疽溶血症状。 5评估实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 6评估原发性疾病的病情。 【护理措施】 一 一般护理 1休息与活动 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。大出血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每2-3小时翻身一次。注意皮肤清洁，预防褥疮。 2饮食护理 遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。 3病情观察 （1）密切监测原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。 （2）观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质；皮肤，粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。 （3）观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障碍而致谵妄、昏迷等。 （4）抽血时发现血液呈高凝状态或穿刺点渗血不止，应高度怀疑DIC。及时通知医生。同时进行有创操作后适当延长局部按压止血时间3-5分钟。 （5）连续监测生命体征及SpO2，每1小时记录，病情变化，随时记录。 （6）观察神志、瞳孔。发现意识障碍，瞳孔大小、对光反射异常马上通知医生。 （7）严格记录24小时出入量。观察尿液颜色、性状。如有肾衰竭按肾衰护理常规。 4用药护理 遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密观察有无出血倾向。如肝素使用过量应备鱼精蛋白进行对抗。使用溶栓药物冶疗后，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要在肝素治疗的基础上给予，以免出血、栓塞等并发症。 5心理护理 清醒病人紧张、恐惧不安，应给予安慰，消除紧张、恐惧的心理状态，树立病人战胜疾病的信心。 6标本的釆集 准确釆集血标本进行DIC实验室检查并动态的观察检测结果的变化，正确釆集大小便标本做大便潜血试验，尿常规，尿素氮，尿肌酐监测。 7加强基础护理，预防卧床并发症。 8按原发性疾病护理常规。 二对症护理 1出血的护理 （1）按本系统疾病护理的出血护理常规。 （2）按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。 2微循环衰竭的护理 （1）意识障碍者要执行安全保护措施。 （2）保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。 （3）定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。 （4）建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。 （5）做好各项基础护理，预防并发症。 （6）严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 【健康指导】 1.指导患者注意休息，根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。 （六） 重症急性胰腺炎护理常规 急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性炎症，是普外科常见的急腹症，病情凶险，变化快，常累及多个器官功能改变。 临床约10%急性胰腺炎为重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP 按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】 1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如疼痛、呼吸及脏器功能情况。 3.评估患者血气分析、生化检查及症状体征等 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1 病情观察及护理 密切观察病人的生命体征、尿量、意识、腹部体征。生命体征及血氧饱和度需要持续检测。急性重症胰腺炎在数日内可出现严重并发症，病死率极高，要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭。如果体温仍持续在38.5 以上，应警惕胰腺周围感染可能。心率由120次/min以上逐步转为40次/min以下、呼吸由急促逐步变为深慢，应警惕心包积水、胸腔积水及ARDS的可能。当补液及有效循环血容量正常，而尿量 2 疼痛护理 密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及持续时间。安慰患者，让患者了解腹痛是本病的一个症状，治疗后会逐渐缓解。教会患者放松技巧，分散注意力，协助患者变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以减轻疼痛。必要时遵照医嘱合理使用解痉药或止痛药。 3 补液护理 密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜和色泽;准确记录24 h出入水量和水、电介质失衡状况;必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管、检测中心静脉压的变化。抗休克:迅速建立多条静脉通道进行补液、纠酸、扩容，维持水电解质及酸碱平衡，并注意观察尿量、心律、脉搏变化3。因急性胰腺炎早期易出现血容量不足，需要补充大量液体，预防和治疗休克，但需避免短期大量液体输入，需持续均匀滴注。 4 营养支持护理 营养支持是出血坏死性胰腺炎治疗中的重要措施之一，由于患者禁食时间长，机体处于高分解状态，同时由于大量消化液的丢失，易出现负氮平衡。合理的营养支持是挽救患者生命和提高疗效的关键。有肠内营养途径时，尽可能采用肠内营养;若无肠内营养，尽量采用中心静脉输注全合一营养液;如果从周围静脉输注，要求静脉点滴速度宜慢，选择血管应从远心端开始，禁止在同一血管连续输液，待肠功能恢复3 d后尽早应用肠内营养，从空肠造瘘管注入营养液。 5保持引流管通畅 引流不畅可导致坏死组织及脓液引流不出，加重腹腔感染，并出现腹胀、伤口裂开等并发症。因此，要随时观察保持腹腔引流管通畅，采用负压引流袋或冲洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同时记录每天引流吸出液的颜色、性状和量。冲洗时，嘱病人随时关闭冲洗装置，以保持冲洗效果。并且严格掌握拔管指征：体温正常且稳定;周围血象正常;引流量每日少于5 mL;经腹腔B超或CT检查后无脓腔形成。过早的停止灌洗和拔管可诱发胰腺、腹腔残余病灶的再感染，导致病情复发。 6.心理护理 出血坏死性胰腺炎患者病情危重，进展迅速，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。此外病程长、治疗费用高、病情反复，患者易产生悲观消极情绪。护士应与病人密切接触，及时发现病人的心理问题，讲解有关疾病的知识和治疗方法，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效。对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心。 【健康指导】 1保持积极乐观的精神。要树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 2忌酒、戒烟。酒精和香烟的有害物质能直接损伤胰腺，刺激胰液分泌。 3避免过食油腻、辛辣食物。进食油腻、辛辣食物时，胆汁分泌增加，损伤胰腺，从而引起胰腺组织坏死。 4不宜暴饮暴食。由于短时间内大量食物进入十二指肠，导致胰液、胆汁分泌增加而引流不畅，易引起急性胰腺炎。 （七） 上消化道出血护理常规 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血。 按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】 1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者血压及出血情况 3.评估患者血气分析及症状体征等 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1一般护理 （1）安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。 （2）立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防空气栓塞。 （3）饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。 （4）做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。 3.出血护理 （1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10Glucose中经静脉滴入等。 （2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。 （3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。 （4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。 （5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。 4.严密观察病情： （1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录 24h出入水量，尿比重。 （2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取决于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应 考虑有新鲜出血。 （3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不 安时，应置床档，防止坠床。 （4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和 吸收。 （5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。 5心理护理 给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 【健康指导】 1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。 3.适当的体育锻炼、增强体质。 4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。 5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。 6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、 利血平等。 重症监护护理系统 第一节呼吸系统 一、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规 概念: 两个较细小的鼻塞同时置于双侧鼻孔，鼻塞周围尚留有空隙，能同时呼吸空气，病人较舒适，但吸氧浓度不够稳定。 【护理评估】 1） 评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。 2） 评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。 3） 评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。 4） 评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。 【操作步骤】 1给氧 1） 将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。 2） 连接流量表于中心供养装置上，连接湿化瓶和管道。 3） 用湿棉签检查和清洁鼻孔。 4） 连接双腔鼻导管，调节好流量，检查鼻导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入鼻腔，将导管固定在两侧耳廓上。 5） 在吸氧卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。 6） 向患者交待吸氧中的注意事项。 7） 密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。 2停氧 1） 评估患者缺氧改善的情况，SaO2>95%,呼吸平稳，符合停氧指证。 2） 将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停氧的原因。 3） 拔出鼻导管，擦净鼻部。 4） 关闭流量表开关，取下湿化瓶和流量表，记录停氧时间。 5） 整理用物和床单位。 【健康指导】 1） 向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。 2） 告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。 3） 交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。 二、面罩吸氧法的操作常规 概念：可分为开放式和密闭面罩法。开放式是将面罩至于距病人口鼻13厘米处，适宜小儿，可无任何不适感。密闭面罩法是将面罩紧密罩于口鼻部并用紧松带固定，适应较严重缺氧者，吸氧浓度可达40%50%,感觉较舒适，无粘膜刺激及干吹感觉。但氧耗量较大，存在进食和排痰不便的缺点： 【护理评估】 1） 评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。 2） 评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、 发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。 3） 评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。 4） 评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。 【操作步骤】 1给氧 1） 将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。 2） 检查面部有无损伤，清洁口腔和鼻孔。 3） 连接流量表于中心供氧装置上，再依次连接湿化瓶、氧气导管，湿化及检查氧气导管是否通畅。 4） 根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部，用松紧带固定好，面罩松紧合适，避免漏气。 5） 在氧气卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。 6） 向患者交待吸氧中的注意事项。 7） 密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。 2停氧 1） 评估患者缺氧症状改善情况，呼吸平稳，无过度通气，则符合停氧指证。 2） 将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停面罩吸氧的原因。 3） 取下面罩，调节氧气流量，改为鼻导管给氧。 4） 清洁面部及口鼻部。 5） 记录停用面罩吸氧的时间。 【健康指导】 1） 向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。 2） 告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。 3） 交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。 4） 吸氧面罩松紧一定要合适，如果患者感觉面罩太紧或太松时，应向护士说明，避免对面部皮肤造成损伤。 5） 指导患者用面罩习氧过程中尽量采用吸管饮水，减慢呼吸，以免过度通气。 三、持续脉搏血氧含量监测常规 概念：指夹式脉搏血氧仪用于家庭睡眠血氧监测，睡眠血氧监测，随时随地测量人体氧含量。 【护理评估】 1） 评估患者目前病情、生命体征、缺氧程度。 2） 评估脉搏感应器探头型号是否合适。 【操作步骤】 1） 向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意事项。 2） 选择合适型号的感应器。 3） 将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。 4） 观察波形，识别人为干扰或低灌注状态 5） 准确记录动脉血氧含量读数。读数异常时及时报告医师，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。 【健康指导】 1） 告诉患者及家属，在持续脉搏血氧监测期间，不易用力牵拉感应器探头，以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏血氧监测器的延长线不得受压、扭曲、折断，否则影响传感。 2） 向患者及家属交代为避免局部长期受压而致组织受损，应经常更换感应器的接触部位。 四、气管插管护理常规 概念：将一特制的气管内导管 经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件的咽喉部生理解剖。 【护理评估】 1） 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。 2） 观察患者是否有活动的义齿，如有插管前应取下。 3） 评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物是否齐全。 4） 评估环境是否宽敞、清洁明亮。 【护理措施】 1） 向患者说明气管插管的必要性及配合事项，向家属说明气管插管的必要性及危险性，并征得家属同意并签字。 2） 保持室内空气通畅，适宜的温度和湿度。 3） 患者取平卧位，充分暴露咽喉部。协助气管插管，并及时观察患者耐受情况和病情变化。 4） 妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一般情况下，每天更换胶布一次。 5） 插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管长度，防止插管过深或脱出。 6） 保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管壁滴注稀释痰液的药物，防止分泌物结痂而造成气道阻塞。 7） 保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理23次|日，并更换和清洁牙垫；鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔粘膜；口唇用唇膏湿润。 8） 一般情况下，气囊放气12次|日，每次2030分钟。如病情不允许可减少放气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽部的分泌物。气囊充盈时，囊内压应维持在1820mmHg.【健康指导】 1） 向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和防止痰液结痂堵管。 2） 告诉患者插管后有任何不适时及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命。 3） 向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。 4） 向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适和需要。 五、气管切开护理常规 概念：切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。 【护理评估】 1） 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。 2） 评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小适合的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。 3） 床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、一次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。 4） 评估环境是否清洁、明亮。 【护理措施】 1） 讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。 2） 帮助患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。 3） 配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。 4） 气管切开后，检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。 5） 对于呼吸机辅助呼吸患者，应整理好呼吸机的