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2023年完善二甲医院评审工作总结（精选多篇） 推荐第1篇：二甲医院评审 二甲医院评审 临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档 ：2023年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：规章制度和岗位职责汇编 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ：规章制度和岗位职责汇编 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2023年病历书写规范、2023年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1科室各级人员岗位职责、工作制度：规章制度和岗位职责汇编；其他各类质控小组人员职责另建。 2科室前五位病种诊疗常规、操作规范3科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、*科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、*科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本 9差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2023年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.*科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等） 9科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1科室 一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料） 5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1) 科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目） (2) 新技术、新项目临床应用管理办法 (3) 科室临床新技术新项目申报材料： (4) 各专业技术项目资料 七.各种病例讨论记录：制度见：规章制度和岗位职责汇编 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本手术科室 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本必须有2023年至今内容 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1科室在职教育培训计划、要求、考核 2科室培训资料、课件3科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2023年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理 1、抗菌药物临床应用指导原则 2、抗感染药物临床应用指南 3、自治区抗菌药物临床应用管理规范 4、抗菌药物合理使用记录本（1） XXX科抗菌药物合理使用管理小组 （2） 抗菌药物合理使用管理小组工作职责 （3） XXX科抗菌药物合理使用管理规定 （4） 医院抗菌药物分级管理制度 （5） *年抗菌药物分级管理品种目录（6） 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2023】 38号）（7） 医院关于抗菌药 物合理应用的管理措施 5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2023年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果 2科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图 4科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知 1医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2二级医院评审标准3 .*年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1临床教学管理制度：规章制度和岗位职责汇编 2科室临床教学计划、培训、要求、考核 3实习生讲座 4教学总结 十五.传染病管理 1传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1科室规 定病种临床路径 2临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注： 一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减 二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1科室规定病种临床路径 2临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注： 一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减 二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。 三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！ 推荐第2篇：二甲医院评审的总结 将二甲评审标准转化为我们的工作习惯 关于二甲医院评审的总结 自从2023年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。 通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。 在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来， 二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。 在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。 其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。 制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全，爆炸患者的合法权利，那不就是在完成工作的同时就已实现了吗，还用得着刻意去追求吗。 资料齐了，医疗行为规范了，一齐都在紧张而有条不紊的进行中，我们翘首盼望着评审团的到来。来检阅、指导、鞭策我们这群生龙活虎的群体。 推荐第3篇：二甲医院评审体会 经过几个月的努力，二级甲等医院的评审工作终于结束了，经过这次的评审，无论是诊疗护理质量还是整体管理水平，都可以说是脱胎换骨地改变。 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及二级综合医院评审标准实施细则中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。 二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照整改再对照再整改。虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。 几个月的“二甲评审”准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与，既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，而且很多事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习。 医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。 二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多。 “院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景二级甲等医院！ 妇科：范雪竹 推荐第4篇：二甲医院评审汇报 二甲医院评审汇报 第一部分 第三章：临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关中医医院临床科室建设指南要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到70%外，其他各科均已达标。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 我院已于2023年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改进优化，现已接近合理及成熟，并已2023年经医院管理年的检查通过。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 我院于国家中医药管理局2023年10月颁布临床路径管理指导原则（试行）文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过考察及酝酿，于2023年7月我院正式出台关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知，于2023年8月1日正式开始临床路径的工作。 五、严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。 按照国家中医药管理局中医病历书写基本规范的文件精神，我院严格执行中医病历书写基本规范要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把中医病历书写基本规范列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量。 六、严格执行中成药临床运用指导原则。 中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育， 八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。 第四章：重点专科建设 一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的 具体措施。确定的优势病种应具有明显的 中医药特色优势。 三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。 四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人。 五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。 第二部分 第二章：患者安全 一、建立查对制度，识别患者身份。 二确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。 四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。 第三章：医疗质量 一、医疗质量管理与制度 （一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 （二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。 （三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。 二、医疗技术管理 （一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。 （二）医疗技术管理符合医疗技术临床运用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批。 （三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。 三、医技科室质量管理 （一）临床检验质量管理 1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床质量需要，能提供24小时的急诊检验服务。 2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 3.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 4.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。 5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指标，开展治疗管理工作，所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。 （二）医学影像治疗管理 1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时激战影像服务。 2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 四、其他科室质量管理 （一）手术治疗管理 1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。 2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。 3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。 4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。 手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。 （二）麻醉治疗管理 1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。 2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。 3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。 4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。 （三）感染性疾病管理 1.执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。 2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。 3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处置废物。 4.开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。 （四）输血管理与持续改进 1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。 （五）医院感染管理 1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。 2.开展医院感染防控知识的培训与教育。 3.按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进。 5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。 6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。 7.消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。 五、病历（案）治疗管理 （一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、中医病历书写疾病规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。 （二）按规定保存病历资料，保证科获得性。 （三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。 推荐第5篇：二甲医院评审须知 医院评审须知 (包含但不限于） 医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：提高效率；提高质量；提高待遇。 医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 评审依据：印发的二级综合医院评审标准实施细则（2023 版）以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。 医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。 评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。 医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。 现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。 评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。 常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。 追踪检查法有两种： 1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念； 2、“系统追踪”体现系统管理的思想。 现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。 2023年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。 科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职 称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。 临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前 5 位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。 评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）计划；D（Do）执行；C（Check）监管、检查；A（Action）行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个 PDCA 循环。 评审条款的等级、性质、含义： 评审等级 等级性质 优秀 良好 合格 不合格 等级含义 有持续改 进，成效良 好 有监管有 结果 有制度且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA 循环含义 仅或全无 现场评价达标标准 项目类别 一至六章基本标准条款 33项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 二级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 33项核心条款（必须 100%达到 C 级，单项否决条款）： 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。 1.4.3.2 编制各类应急预案。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 2.7.1.1 贯彻落实医院投诉管理办法，实行“首诊负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报告活动。 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。 4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。 4.18.5.5 有输血不良反映及其处理预案，记录及时、规范。 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。 6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。 6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。 6.8.7.1 消防安全管理。 6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。 知晓率相关条款 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到 95%。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率 95%。 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。手术医师知晓率 100%。 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。手术医师知晓率 100%。 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率 100%。 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【A】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 95%。 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【A】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 95%，医务人员传染病处置流程知晓率 95%。 实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率95%。 有制度保