2023年中医护理文件书写规范.docx

2023年中医护理文件书写规范 中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及内容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项. 1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝表示，肛温以蓝表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5之间者每日3次，大于38.5以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。 1.2.11 脉搏用红铅笔“”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“”表示。 1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。 1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分， 斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。 1.2.15 血压用蓝笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。新入院当天应有血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。 1.2.16 体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录，常规每周测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。 1.2.17 出入量用蓝笔填写，统计时间为24小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。 1.2.18 其他栏应根据需要用蓝笔填写，如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。 1.2.19 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。 13医嘱单书写要求及内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 1.3.1长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 1.3.1.1 长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。 1.3.1.2 医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。 1.3.1.3 手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医 嘱”或“转入医嘱”。 1.3.1.4 重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。 1.3.2 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师 签名、执行时间、执行护士签名等。 1.3.2.1 每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。 1.3.2.2 临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。 1.4 长期医嘱执行单 长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。 1.4.1 粘贴式 1.4.1.1 眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。 1.4.1.2 护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。 1.4.1.3 护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。 1.4.1.4表格式：长期医嘱单（注射给药）包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱。 第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。记录准确、及时，并签全名。 1.5护理记录单书写要求及内容 护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。 1.5.1 危重患者护理记录单 危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟（危重护理记录单格式详见附表5）。 1.5.1.1 眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年月日）页码等项目。 1.5.1.2 出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结的出入量用红笔在 文字下双线标识。 1.5.1.3 生命体征记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。 1.5.1.4 病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者海应重点记录麻醉 方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。 1.5.1.5 记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1 次。 1.5.2 一般患者护理记录单 一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等（一般患者护理记录单见附表6）、 1.5.2.1 眉栏同危重患者护理记录。 1.5.2.2 记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。 1.5.2.3 记录频次原则上随病情变化及时记录。一般患者35天记录1次，术后患者连续记录3天。 1.5.3 手术护理记录单 手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。用蓝黑笔填写（手术护理记录单见附表7）。 1.5.3.1 记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。 1.5.3.2 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘于手术护理记录单的 背面。 1.5.3.3 物品应及时清点，逐项准确填写。 1.5.3.4 手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。 1.5.3.5 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知 医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。 1.5.3.6 “其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。 1.5.3.7 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。 1.5.3.8 手术护理记录单及时放于病历内保存。 中医护理文件书写规范 中医护理文书书写规范 中医护理病历书写规范 中医护理文书书写要点 护理文件书写规范 护理文件书写规范 规范中医护理技术操作 护理文件书写规范(修改) 中医护理 规范护理文件书写提高护理质量