2023年护理文件的书写.docx

2023年护理文件的书写 护理文件的书写 护理文件是指具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录。 一、护理文件书写原则 （一）符合“病历书写的基本规则和要求”。应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。 （二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔（体温单绘制例外）。使用中文和规范医学术语。避免使用自编缩略语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不能遗失、涂改或伪造，应随病历统一保存。 （三）书写护理文件应当文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号，标点正确。书写过程出现错字，应当双线划在“错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应注意在每项记录字、行之间不得留有空格。 （四）上级护理人员有审查修改下级护理人员的书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辩。 （五）根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；提供最新、最完整、最少重复、对患者的病情有意义的资料；对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要；各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。 （六）因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 （七）书写护理文件时，日期和时间记录应该是：日期；公元纪年（例：2023年）。时间：24小时计。 二、护理文件包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单和病房交班报告。 （一）体温单 体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线为主，以及患者出入院时间、手术时间等其他情况的表格记录单。 1、内容：患者姓名、科室、床号、病案号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸血压、大便次数、身高、体重、过敏药物、出入量等。 2、要求 （1）眉栏各项均用蓝笔填写，如姓名、科别、床号、住院号等。入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应用红笔记录在体温单4042之间，纵向顶格填写，内容和时间之间空两格，划竖波折号，时间用大写，使用24小时时间制。 （2）日期栏每页第一日应填写年、月、日，其余六天只填日，中间遇到新的年度或月份均应填全。 2、住院日数：自住院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。 （3）手术（产）后日数；以手术（产）后次日为第一日、用红墨水笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。若患者术后14内行第二次手术，如第一次手术后第七天，第二次手术后3天，填写为3/7；若术后14天行第三次手术，填写为1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。 （4）在“大便”次数栏及以下所记录的内容只填数量不写单位，均用蓝笔填写。大便应填前24小时的次数，无大便记“0”，灌肠用“E”表示，失禁用“*”表示。在入院时测体重一次，以后每周测一次，若不能测者，此栏内记录“卧位”二字；出入量应记录前24小时的数量；患者入院时测血压，并填写在当日相应栏内，手术日、分娩日的病人，在相应的日期及项目栏内填写血压。 （5）体温单4042之间填写：包括入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容。应记录在4042之间，时间具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内“手术”可不写具体时间。填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格。 （6）高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在将温前同一纵格内以红“O”表示升高向上、降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红“O”表示。 （7）测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35以下相应栏内，用蓝黑水笔竖写“患者不在” （二）医嘱单 医嘱是指经治医生在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令。医嘱由经治医生直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 1、长期医嘱单内容：患者姓名、科别、病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、护士签名。 2、临时医嘱内容：患者姓名、科别、病历号、页码、日期、时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、护士签名。 3、要求：医嘱内容应明确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容、并注明下达医嘱的时间、应当具体到分种。 （1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应当由医生书写，实习医生开具的医嘱应由带教医生审阅、签名。同一时间若有数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名.（2）医嘱不得涂改,需要取消时,应使用红色墨水标注“取消”字样并签名.（3）一般情况下,医生不得下达口头医嘱,因抢救危重患者需下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后医生应立即据实补记医嘱.(不得超过6小时).（4）凡转科、出院(死亡)、手术分娩或重整医嘱时,在长期医嘱单的最后一次医嘱的下面用红笔划一横线,表示停止执行以上医嘱,重整医嘱在红线下用蓝笔写上重整医嘱字样及日期.重整医嘱时,必须准确抄袭横线以上未停止的长期医嘱,按原开医嘱的日期,时间抄写,医生与护士签名均按原医嘱。 （5）执行药物过敏试验后，阳性用红笔（+），阴性用蓝笔（）表示，药物过敏试验结果必须由护士二人共同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内记录二种药物过敏试验达到饿结果。 （6）处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项，签名方法同医生， 可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。 （7）护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过30分钟。平诊患者的医嘱执行时间不超过1小时。 （8）执行输血医嘱时，必须由护士2人认真查对并签名。 （三）危重患者护理记录单 是护士根据医嘱和病情对危重患者护理全过程客观动态记录，记录的对象：特别护理、一级护理病危患者，危重患者护理记录也可根据专科护理特点设计相应的 表格记录。 1、内容 （1）应根据相应专科的护理特点书写该记录单。 （2）记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施、执行特殊医嘱、治疗效果等。 （3）该记录单要求填写患者姓名、科别、住院号、页码、护士签名等项目。 （4）记录的频次：原则上应根据医嘱、护理级别以及患者病情需要及时记录。 2、要求： （1）按照护理级别护士应及时建立危重患者护理记录单，根据医嘱要求观察病情 （2）准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量，输入的液体及药物等储、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。 （3）危重患者护理记录每班应有小结。出入量统计：晚7时在格内填入12小时日间小结，早7时在格内填入24小时总结。上下用蓝黑墨水笔画线记录签名。入量和出量转记到体温单上。 （4）医嘱改为“停一级护理（特级护理）”应转记到“一般患者护理记录单”上。同时在原危重患者护理记录单上注明更改的护理级别。转单记录的的页码与原记录单的页码顺延。护理记录或危重患者护理在转单后有空格，用蓝黑墨水笔在相应栏内从左上角顶格处到右下角顶格处划一斜线并签全名。 （5）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录每次记录后签全名。 （四）一般患者护理记录单 是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理、二级护理、三级护理患者。 1、内容 （1）包括患者姓名、科室、病历号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情、护理措施和护理效果、护士签名等。 （2）新入院患者的一般情况、相关专业疾病特点的客观反映等急诊入院患者的生命体征、患者主诉、执行医嘱及给药情况、护理措施等。 （3）对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5以上特殊检查等患者应当记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室的时间、术后回病室时间、回病房后的血压、脉搏、呼吸、麻醉清醒时间、伤口引流及各种导管情况、特殊检查名称及注意事项。 2、要求 （1）根据护理级别的医嘱及时建立护理纪录单、记录客观准确、完整、时间具体到小时、分钟。应用危重患者护理记录单的患者不再使用一般患者护理记录单但两种记录单应紧密相连，避免遗漏或脱节。 （2）一级护理病情不稳定的患者每班要有病情小结对病情稳定的患者至少应当在3天内记录一次对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次病情发生变化时随时记录。 （3）三级护理的患者至少每5天应有病情小届记录1次；手术系统患者待手术期间，自入院之日起至手术前一日至少记录2次，病情发生变化时随时记录。 （4）产、儿科护理记录（新生儿）除按专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 （五）病室交班报告 各班于交班前用蓝笔填写病室交班报告并签名 1、要求： （1）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0” （2）床号顺序报告下列患者的情况：减员：出院；转院及转科（应交代转出原因及去向）；死亡（应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间） 增员；入院；今日重点；手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者；转床（由何床转入）；预备工作交代；预手术；预检查、留取检验标本如抽血、碘过敏试验等；出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者，以上各项应在项下以红笔注明。 （3）报告内容首先报告体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。 然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。 入院及转入患者，主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交代下一班须观察及注意的事项。 手术患者应报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、清醒及回病室的时间、返回病室后的生命体征，创口敷料有无渗血、渗液各种、各种引流管是否通畅引流液的性质、颜色、量、能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况。 危重患者要交代神志、意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施、效果、反应、护理评价等。 产妇应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。 预手术、预检查、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前用药及术前准备情况。 各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。 （4）有护理记录的，可以以记录中交班代替病室交班报告。 护理文件的书写 护理文件书写 护理文件书写规范 护理文件书写培训 护理文件书写规范 护理文件书写制度 输血护理文件书写 护理相关文件书写 护理文件书写现状分析 医疗护理文件书写制度