2023年依法执业工作情况自查报告（精选多篇）.docx

2023年依法执业工作情况自查报告（精选多篇） 推荐第1篇：依法执业工作情况自查报告 皓齿口腔门诊部 依法执业工作情况自查报告 达拉特旗卫计局： 我单位（皓齿口腔专科门诊部）现有职工4人，其中卫生技术人员4人，初级职称4人。在执业活动中，能认真抓好门诊、护理医疗服务和质量管理的主要环节，强化全心全意为人民服务的宗旨，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，围绕医务人员医疗技术、器械设备、药品、医用材料、制度规范、环境条件、安全生产等影响医疗质量的主要因素，加强管理，改进服务，努力提高医疗质量，让病人在我们的医疗服务全过程中，真正感受到人性化服务和优质高效服务。现将有关工作情况汇报如下： 一、依法执业情况 1、我们严格按照医疗机构管理条例的有关规定和上级有 关要求，办理了医疗机构执业许可证并能按时校验，严格遵守有关法律法规和医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自增设医疗科目的行为。 2、严格按照执业医师法和护士管理办法，对医师、护士进行管理，对所有的医生、护士都进行了执业注册登记，保证了医师、护士依法执业，没有外聘人员。为提高执业医师和护士的职业道德和业务素质，经常性的组织对执业医师法、护 1 士管理办法、医疗事故处理条例、医院感染管理规范等法律法规的学习，建立有关医师和护士职业道德和业务素质的学习制度。为提高医师和护士执业活动所应具备的基本标准和素质，建立了定期考核和继续医学教育制度，提高了执业水平。 3、在门诊诊疗方面，为病人提供了良好的就医环境，秩序井然，科室布局合理，标识清晰，对检查划价、交费、取药环节极为方便，门诊所有收费项目和收费标准公示清楚；当班的医护人员人数充足，都具备执业资格，做到诚信服务。 4、认真贯彻执行药品管理法，加强药品的管理和使用，做到不使用假药、劣药和过期药品。严格执行抗生素使用管理原则和规范，临床合理用药，控制不合理用药，减轻患者负担，保证了病人安全用药，维护了人民健康。 5、按照传染病防治法的有关要求，加强对传染病的管理，建立健全了传染病的登记报告制度。社会防治科专门对传染病疫情进行管理，设有专人负责对传染病疫情的管理和统计上报工作。 6、为加强医院感染管理，有效的预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，我们认真贯彻医院感染管理规范和消毒技术规范等法规，按照法规要求，建立健全了医院感染管理组织，成立了医院感染管理委员会，由单位领导为主任，门诊部、护理部、检验科、药剂科、消毒、供应、手术室等有关人员组成。日常工作由护理部负责。依据有关政策法规制定了“医院感染管理制度”，工作职责明确，责任落实到人，加强了各类人员预防、控制医院感染知识与技能培训，医护人员业务知识培训 2 率达100%，卫生防疫部门对医疗环境卫生消毒灭菌效果定期进行监督监测，合格率达100%。 对医疗废物的处理，我们按法规要求，依法做好医疗废物处置工作，建立健全了管理制度。加强了消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的管理。所里定期研究有关医院感染方面工作，存在问题及时解决。多年来，未有感染事故发生。 二、医疗质量管理情况 多年来，我们始终将医疗质量管理，提高医疗服务水平， 做为头等大事来抓，强化全心全意为人民服务的宗旨和“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持“以人为本，创建平安医院”的主题活动，进一步强化服务意识，简化服务流程，优化服务过程，提高医疗质量，为患者提供舒心放心的就医环境。 1、强化质量意识，健全医疗质量管理组织和制度。首先建立了医疗质量控制组织，成立领导小组，制定了“医疗质量管理制度”，配备了管理人员，全面加强了基础质量、环节质量、终末质量管理和控制，建立了质量考评制度，与岗位责任制一起进行考核。 2、完善管理措施，以医疗安全为目标。我们以器械检查安全、手术和用药安全为重点，加强医疗安全管理。要求医务人员对就诊的病人做到合理检查，手术治疗慎之又慎，麻醉和手术操作要求严谨细致，确保手术质量和效果。实施治疗严格遵循技术操作规程，三查七对，规范施治。加强合理用药教育，特别在抗生素的使用方面，做到规范、合理使用。 3、坚持以人为本，提高医疗服务质量。医务人员遵守法律法规、制度规范、恪守职业道德，爱岗敬业，努力钻研业务，熟练掌握基础理论、基础知识和基本技能，热情为病人服务。我们从方便患者出发，优化服务流程，减少服务环节，努力改善就医环境，切实尊重病人的隐私权，对病人无论是就诊还是做检查，个人隐私均得到充分保护。在护理方面做到：服务耐心细致、态度亲切和蔼、举止礼貌文雅、技术精益求精。 多年来，由于我们重视医疗质量管理，没有发生一起医疗纠纷和医疗事故，来我所就医的患者对我们的医疗服务和质量是满意的。 三、医德医风和服务承诺工作情况 切实加强了职业道德和行业作风建设，对社会实行了服务承 诺活动，一是加强学习教育，把医德医风教育提高到重要位置，紧密结合“三个代表”重要思想和行风教育，强化对医务人员的职业道德、职业责任、职业纪律教育，进一步提高职业道德水平，强化服务意识。二是制定行风建设实施意见和各项规章制度，并制定了医疗服务中“十不准”的规定。所领导每年与医务人员签定行风建设责任书，设立举报电话，规定对收受红包、接受回扣、以权谋私、以医谋私等不正之风，发现一起，查处一起，依法严肃处理，绝不姑息迁就。三是对社会服务进行了公开承诺，对社会承诺的内容上墙公开，让患者监督，工作人员主动征求病人的意见，对违反承诺的突出案件进行严肃公开处理。 四、加强了治安安全秩序 4 在治安安全方面，制定了治安和安全生产制度，落实了安全责任制，由于治安安全措施得力，责任落实，从未发生治安案件，给人民群众就医，创造了安全的治安环境。 2023年10月24日 推荐第2篇：依法执业工作情况自查报告 依法执业工作情况自查报告 市卫生监督所： 我xx现有职工xx人，其中卫生技术人员xx人，其中正高职称xx人；副高级职称xx人；中级职称xx人；初级职称xx人。担负全市的xxxxxx的防治任务。社会防治工作主要对全市14个县市区的麻风病及性病的疫情管理、康复、宣传教育和疫情的调查工作。在做好社会防治工作的前提下，我们开展了皮肤病、性病门诊业务。在执业活动中，能认真抓好门诊、护理、医院感染、药事管理等医疗服务和质量管理的主要环节，强化全心全意为人民服务的宗旨，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，围绕医务人员医疗技术、器械设备、药品、医用材料、制度规范、环境条件、安全生产等影响医疗质量的主要因素，加强管理，改进服务，努力提高医疗质量，让病人在我们的医疗服务全过程中，真正感受到人性化服务和优质高效服务。现将有关工作情况汇报如下： 一、依法执业情况 1、我们严格按照医疗机构管理条例的有关规定和上级有 关要求，办理了医疗机构执业许可证并能按时校验，严格遵守有关法律法规和医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自增设医疗科目的行为。 2、严格按照执业医师法和护士管理办法，对医师、护士进行管理，对所有的医生、护士都进行了执业注册登记，保 1 证了医师、护士依法执业，没有外聘人员。为提高执业医师和护士的职业道德和业务素质，经常性的组织对执业医师法、护士管理办法、医疗事故处理条例、医院感染管理规范等法律法规的学习，建立有关医师和护士职业道德和业务素质的学习制度。为提高医师和护士执业活动所应具备的基本标准和素质，建立了定期考核和继续医学教育制度，提高了执业水平。 3、在门诊诊疗方面，为病人提供了良好的就医环境，秩序井然，科室布局合理，标识清晰，对检查划价、交费、取药环节极为方便，门诊所有收费项目和收费标准公示清楚；当班的医护人员人数充足，都具备执业资格，做到诚信服务。 4、认真贯彻执行药品管理法，加强药品的管理和使用，做到不使用假药、劣药和过期药品。严格执行抗生素使用管理原则和规范，临床合理用药，控制不合理用药，减轻患者负担，保证了病人安全用药，维护了人民健康。 5、按照传染病防治法的有关要求，加强对传染病的管理，建立健全了传染病的登记报告制度。社会防治科专门对传染病疫情进行管理，设有专人负责对传染病疫情的管理和统计上报工作。 6、为加强医院感染管理，有效的预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，我们认真贯彻医院感染管理规范和消毒技术规范等法规，按照法规要求，建立健全了医院感染管理组织，成立了医院感染管理委员会，由单位领导为主任，门诊部、护理部、检验科、药剂科、消毒、供应、手术室等有关人员组成。日常工作由护理部负责。依据有关政策法规制定了“医 2 院感染管理制度”，工作职责明确，责任落实到人，加强了各类人员预防、控制医院感染知识与技能培训，医护人员业务知识培训率达100%，卫生防疫部门对医疗环境卫生消毒灭菌效果定期进行监督监测，合格率达100%。 对医疗废物的处理，我们按法规要求，依法做好医疗废物处置工作，建立健全了管理制度。加强了消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的管理。所里定期研究有关医院感染方面工作，存在问题及时解决。多年来，未有感染事故发生。 二、医疗质量管理情况 多年来，我们始终将医疗质量管理，提高医疗服务水平， 做为头等大事来抓，强化全心全意为人民服务的宗旨和“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持“以人为本，创建平安医院”的主题活动，进一步强化服务意识，简化服务流程，优化服务过程，提高医疗质量，为患者提供舒心放心的就医环境。 1、强化质量意识，健全医疗质量管理组织和制度。首先建立了医疗质量控制组织，成立领导小组，制定了“医疗质量管理制度”，配备了管理人员，全面加强了基础质量、环节质量、终末质量管理和控制，建立了质量考评制度，与岗位责任制一起进行考核。 2、完善管理措施，以医疗安全为目标。我们以器械检查安全、手术和用药安全为重点，加强医疗安全管理。要求医务人员对就诊的病人做到合理检查，手术治疗慎之又慎，麻醉和手术操作要求严谨细致，确保手术质量和效果。实施治疗严格遵循技术操作 3 规程，三查七对，规范施治。加强合理用药教育，特别在抗生素的使用方面，做到规范、合理使用。 3、坚持以人为本，提高医疗服务质量。医务人员遵守法律法规、制度规范、恪守职业道德，爱岗敬业，努力钻研业务，熟练掌握基础理论、基础知识和基本技能，热情为病人服务。我们从方便患者出发，优化服务流程，减少服务环节，努力改善就医环境，切实尊重病人的隐私权，对病人无论是就诊还是做检查，个人隐私均得到充分保护。在护理方面做到：服务耐心细致、态度亲切和蔼、举止礼貌文雅、技术精益求精。 多年来，由于我们重视医疗质量管理，没有发生一起医疗纠纷和医疗事故，来我所就医的患者对我们的医疗服务和质量是满意的。 三、医德医风和服务承诺工作情况 切实加强了职业道德和行业作风建设，对社会实行了服务承 诺活动，一是加强学习教育，把医德医风教育提高到重要位置，紧密结合“三个代表”重要思想和行风教育，强化对医务人员的职业道德、职业责任、职业纪律教育，进一步提高职业道德水平，强化服务意识。二是制定行风建设实施意见和各项规章制度，并制定了医疗服务中“十不准”的规定。所领导每年与医务人员签定行风建设责任书，设立举报电话，规定对收受红包、接受回扣、以权谋私、以医谋私等不正之风，发现一起，查处一起，依法严肃处理，绝不姑息迁就。三是对社会服务进行了公开承诺，对社会承诺的内容上墙公开，让患者监督，工作人员主动征求病人的 4 意见，对违反承诺的突出案件进行严肃公开处理。 四、加强了治安安全秩序 在治安安全方面，制定了治安和安全生产制度，落实了安全责任制，对药房、收费、会计室等要害部门安装了报警系统，夜间安排值班人员。由于治安安全措施得力，责任落实，多年来，从未发生治安案件，给人民群众就医，创造了安全的治安环境。 2023年5月21日 推荐第3篇：依法执业情况自查报告 依法执业情况自查报告 根据上级要求我中心于2023年2月下旬组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下： 一、依法执业情况 1、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院一个中心两个站的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员32人均有备案，临床、医技人员28人均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；还加强工作人员个人防护措施，配备防护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 2、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平。所有药械出入库均有记录，特别是对“麻醉”药品实行责任到人，药师严格按照资格准入制度审核采购药品，严禁无批准文号的药品进入临床使用。 3、院内感染管理。一是成立了服务中心感染管理委员会，由兼职人员负责全中心的院内感染监控管理工作，完善了院内感染监控管理组织建设。二是制定医院感染制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、检验科等部门、科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的业务培训。定期组织工作人员进行业务学习，以提高我中心的院内感染管理水平。六是完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废物处置流程，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 4、传染病报告管理。一是由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：法定传染病疫情报告制度、传染病病例登记和转诊制度、传染病相关知识培训制度、传染病疫情保密制度、传染病网络直报制度、门诊日志登记管理制度、传染病疫情报告自查奖惩制度等。三是2023年我 院法定传染病漏报率为“0”。 5.财务人员能认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标均符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。 6.医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；定期开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。 二、行风建设情况 1、严格规范执行医疗服务收费项目。我中心属非营利性的医疗服务机构，在收费方面实行政府指导价，药品价格和医疗收费，采取价目表的形式进行公示。经查，我中心没有自立项目收费、分解项目重复收费、无医嘱检查收费、不合理打包检查收费、套用项目标准收费、不提供服务收费、低档次服务高收费、诱导过度消费等相关不良行为。 2、加强医疗质量管理，落实医疗安全责任制。近年来，我中心按照上级卫生主管部门的要求，组织开展“以病人为中心”的争先创优活动和建设平安医院活动，同时，坚持每月开展一次医疗质量督查活动，以此来强化我中心职工医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量。在此次自查活动中，对药品、耗材采购流程进行进一步规范，保证 许可证、合格证、准入证齐全。重视医疗环节质量，定期对门诊处方、病历质量定期抽查，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。， 3、完善制度，强化医德医风建设。深入开展行风和反腐倡廉建设， 完善医疗服务行为管理制度和规范，全面推进医德考评制度，提高服务意识，优化服务流程，改善服务态度，增强执业技能，做好辖区居民健康的守门人。对此，我中心建立了医德医风监督约束和激励机制：一是建立监督制度，接受人民群众监督，对违纪的人和事，按情节轻重做出处理；二是建立自查自纠制度，及时改进工作。三是建立医德医风考评制度，奖优罚劣。 4、规范公示制度，扩大监督范围，接受群众和社会的广泛监督。我中心制定了群众满意度调查相关制度，不定期地对服务对象进行调查，通过问卷调查等方式，保证调查结果的真实性。历次的调查结果显示，患者对我中心的服务满意度都达到98%以上。 经过此次依法执业情况自查，我中心能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。为确保医疗质量安全提供了坚实的基础。但是，由于各种主客观条 件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。 。 2023年2月29日 推荐第4篇：依法执业情况自查报告 依法执业情况自查报告 根据上级要求，我院于2023年2月下旬组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下： 一、依法执业情况 1、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院一个中心两个站的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员3人均有备案，临床、医技人员12人均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；还加强工作人员个人防护措施，配备防护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 2、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平。所有药械出入库均有记录，特别是对“麻醉”药品实行责任到人，药师严格按照资格准入制度审核采购药品，严禁无批准文号的药品进入临床使用。 3、院内感染管理。一是成立了服务中心感染管理委员会，由兼职人员负责全中心的院内感染监控管理工作，完善了院内感染监控管理组织建设。二是制定医院感染制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、检验科等部门、科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的业务培训。定期组织工作人员进行业务学习，以提高我中心的院内感染管理水平。六是完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废物处置流程，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 4、传染病报告管理。一是由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：法定传染病疫情报告制度、传染病病例登记和转诊制度、传染病相关知识培训制度、传染病疫情保密制度、传染病网络直报制度、门诊日志登记管理制度、传染病疫情报告自查奖惩制度等。三是2023年我 院法定传染病漏报率为“0”。 5.财务人员能认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标均符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。 6.医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；定期开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。 二、行风建设情况 1、严格规范执行医疗服务收费项目。我院属营利性的医疗服务机构，在收费方面实行政府指导价，药品价格和医疗收费，采取价目表的形式进行公示。经查，我院没有自立项目收费、分解项目重复收费、无医嘱检查收费、不合理打包检查收费、套用项目标准收费、不提供服务收费、低档次服务高收费、诱导过度消费等相关不良行为。 2、加强医疗质量管理，落实医疗安全责任制。近年来，我院按照上级卫生主管部门的要求，组织开展“以病人为中心”的争先创优活动和建设平安医院活动，同时，坚持每月开展一次医疗质量督查活动，以此来强化我中心职工医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量。在此次自查活动中，对药品、耗材采购流程进行进一步规范，保证许 可证、合格证、准入证齐全。重视医疗环节质量，定期对门诊处方、病历质量定期抽查，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。， 3、完善制度，强化医德医风建设。深入开展行风和反腐倡廉建设， 完善医疗服务行为管理制度和规范，全面推进医德考评制度，提高服务意识，优化服务流程，改善服务态度，增强执业技能，做好辖区居民健康的守门人。对此，我院建立了医德医风监督约束和激励机制：一是建立监督制度，接受人民群众监督，对违纪的人和事，按情节轻重做出处理；二是建立自查自纠制度，及时改进工作。三是建立医德医风考评制度，奖优罚劣。 4、规范公示制度，扩大监督范围，接受群众和社会的广泛监督。我院制定了群众满意度调查相关制度，不定期地对服务对象进行调查，通过问卷调查等方式，保证调查结果的真实性。历次的调查结果显示，患者对我院的服务满意度都达到98%以上。 经过此次依法执业情况自查，我中心能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。为确保医疗质量安全提供了坚实的基础。但是，由于各种主客观条 件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。 七星关瑞丰医院 2023年2月29日 推荐第5篇：依法执业情况自查报告 安顺吴启超骨科医院 依法执业情况自查报告 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院根据区卫计委下发的文件，相关文件要求，对照医疗机构管理条例实施细则等规定进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下： 一、领导重视，分工明确： 我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由吴启超院长为组长，朱杭为副组长，各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照医疗机构管理条例实施细则进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。 二、自查基本情况： （一）机构自查情况：单位全称为“安顺吴启超骨科医院”， 性质为营利性医疗机构，位于安顺开发区玉龙南路；法人代表：吴启超；医疗机构执业许可证执业许可证号：05332329-252040017A5262，有效期限至2023年12月31日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。严格按照医疗机构许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术，未将明确按临床研究管理的医疗技术进入临床应用。 （二）人员自查情况：我院在岗医护人员均取得相应资质和证书，执业地点变更率达到95%，试用期期间的相关人员也正在办理相关变更手续；我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具医学证明书；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。 （三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。 （四）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院成立了药事管理领导委员会，医院严格按照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理；抗菌药品使用严格按照抗菌药物临床应用管理办法，使用率符合要求。 三、存在不足： 一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。 四、改进措施： 我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 安顺吴启超骨科医院 2023年XX月XX日 推荐第6篇：医院依法执业情况自查报告 我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况汇报如下： 一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识 我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为，加强对执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。 二、严格准入，规范质量标准 严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。 首先是严格人员的准入：按照执业医师法、护士管理办法等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。 其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术必须报批。 第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。 第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。 三、健全规章制度，严格执行诊疗规范 我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了市临床疾病诊疗规范及市临床技术操作常规，同时把“两个规范”的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按照“两个规范”要求，抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。 重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等等。 加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。 重点贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。 加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。 加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。 加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、 与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。 坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人员，发现问题及时解决。 严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作没有差错事故发生。 四、规范病案文书记录与诊疗物证的管理 随着“医疗举证责任倒置”和医疗事故处理条例实施，病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。规范和完善病案文书书写，加强诊疗物证的保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面： 一是组织医护人员学习病案书写规范，对照要求，找差距，狠抓整改完善。 二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。谁管理谁负责。 三是完善病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历的管理，做到细致、完整、准确。严格借阅制度，严防丢失。制订了病案索取、复印、复制制度，做到既符合医疗事故处理条例规定，又要便于管理。 四是设立物证管理与保存管理制度。做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按医疗事故处理条例规定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反应的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。 五是强化监督，以保证病案资料的真实性、及时性与质量、管理规范化。六是为确保病历质量稳步提高，以市病案书写的基本规划和要求及病历书写指导手册为标准，坚持环节病历管理的具体要求，狠抓病历书写及各种检查报告描述，坚持医技科室双签字制度，提高了病历书写水平，消灭了乙级病历，甲级病历达标100%。 五、强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权 加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。 六、建立了医疗执业风险保险制度 实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保，每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。 七、严格医疗服务收费管理，杜绝不合理收费 严格执行市医疗服务价格收费标准，统一医疗服务收费项目和内容，所有收费标准上墙公示，增加医疗收费透明度，主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉，做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。 随着我国卫生事业的深入发展，卫生立法不断完善，我院的依法执业工作任重道远，我们要不断加强卫生法律、法规和规章的学习，把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。 推荐第7篇：依法执业自查报告 依法执业自查报告 依法执业自查情况如何?以下是小编收集的依法执业自查报告，仅供大家阅读参考! 为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，根据市卫生和计划生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关情况总结如下: 一、高度重视，精心组织 市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查;各区县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。 二、具体检查情况 1、检查的基本情况 在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容:一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为是否合法。是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动;三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。五是医疗安全工作:医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食安全等工作是否按要求执行，整改不安全隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作计划对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查情况在全县进行了通报。 2、存在的问题