2023年康复医学科病历的书写要点.docx

2023年康复医学科病历的书写要点 康复医学科病历的书写要点 1.基本要求 同一般病历。 2.主 诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3.现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 4.过去史 重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。 5.系统回顾 为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 6.个人史 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 7.家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 8.心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。 9.体格检查 （1）应包括临床体格检查中的全部内容。 （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 10.诊断部分 应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。 1 综合医院康复医学科入院记录模板 入 院 记 录 姓 名 住 址 性 别 年 龄 民 族 婚姻状况 入院时间 记录日期 职 业 病史陈述者 籍 贯 病史可靠性 主 诉 现 病 史 既 往 史 个 人 史 婚 育 史 月经史（女性） 家族史及遗传病史 体 格 检 查 T： P： R： Bp： 一般情况 体型（中、高、矮、胖、瘦） 发育（正常 畸形） 营养（良好 中等 不良） 体位（自动 被动 强迫） 查体（合作 不合作） 步态（正常 异常 描述 ） 皮肤、粘膜 颜色（红润 苍白 黄染） 温度（温 冷 热） 水肿（无 有 部位 ） 皮疹（无 有 部位 ） 瘀斑（无 有 部位 ） 褥疮（无 有位 ） 淋巴结 肿大（无 有 部位 ） 头 部 颅骨缺损（无 有 部位 ） 角膜溃疡（无 有 _侧） 结膜充血（无 有 _侧） 鼻窦压痛（无 有位 ） 耳鼻流脓（无 有 部位 ） 咽部充血（无 有） 颈 部 倾斜（无 有） 气管偏移（无 有） 甲状腺肿大（无 有） 静脉怒张（无 有 _侧） 部部 胸 部 胸廓（对称 畸形） 语颤（正常 减弱 _侧） 叩诊（左侧 音 右侧 音） 呼吸音（清晰 粗糙 _侧） 干啰（无 有 _侧 部位 ） 湿啰（无 有 _侧 部位 ） 心前区（正常 隆起） 心尖搏动位置（左锁骨中线 内 外 cm） 震颤（无 有 _侧 部位 ） 心界（正常 增大 _侧） 心率 次/分 节律（齐 不齐） 心音（正常 强 弱） 杂音（无 有 描述 ） 周围血管 征 无 有 描述 腹 部 腹形（平坦 膨隆 舟状腹） 肠型及蠕动波（无 有 部位 ） 腹柔软度（正常 柔韧 板状） 腹部包块（无 有 部位 ） 肝脏触诊（正常 肿大 肋下 cm） 脾脏触诊（正常 肿大 肋下 cm） Murphy征（阴性 阳性） 麦氏点压痛（无 有） 腹部叩诊（ 音） 肾区扣痛（无 有 _侧） 移动性浊音（无 有） 肠鸣音 次/分 外阴及肛门 脊柱及四肢 专科情况 一、高级脑机能 意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言语（流利 失音 失语 口吃） 对答（切题 不切题） 理解力（正常 减退） 注意力（正常 减退） 计算力（正常 减退） 定向力（正常 减退） 记忆力（正常 减退） 精神状态（正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快） 二、颅神经 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 _侧） 视神经 视力（正常 异常 _侧） 视野（正常 异常 _侧） 动眼、滑车、外展神经 眼球位置（正常 异常 _侧） 眼球运动（正常 异常 _侧） 眼睑下垂（无 有 _侧） 复视（无 有 _侧） 眼震（无 水平垂直 旋转 _侧） 瞳孔直径（左 mm 右 mm） 直接光反射（正常 减弱 消失 _侧） 间接光反射（正常 减弱 消失 _侧） 3 三叉神经 角膜反射（正常 减弱 消失 _侧） 咀嚼（正常 减弱） 颜面触觉（正常 减弱 消失 _侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域） 颜面痛觉（正常 减弱 消失 _侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域） 面神经 额纹（对称 变浅 消失 _侧） 皱眉闭眼（正常 减弱 不能 _侧） 露白（无 有 mm _侧） 鼻唇沟（对称 变浅 消失 _侧） 鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 _侧） 乳突压痛（无 有 _侧） 味觉（正常 减弱 消失 _侧） 听神经 听力粗侧（正常 异常 _侧） RinneWeber试验（正常 异常 _侧） 舌咽神经、迷走神经 咽反射（正常 减退 消失 _侧） 悬雍垂（居中 偏左 偏右） 声音（正常 鼻音 嘶哑 失音） 副神经 耸肩（正常 减弱 _侧） 颈部痉挛（无 有） 舌下神经 伸舌运动（居中 偏左 偏右） 舌肌纤颤（无 有 _侧） 三、运动 1、一般情况 肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 肢体围度（正常 增大 减小 部位 2、肌张力 3、肌力 患侧露齿（无 露齿 颗 _侧） 外耳道周疱疹（无 有 _侧） 试验（正常 异常 _侧） 吞咽（正常 呛咳 困难）锐痛（无 有） 转颈（正常 减弱 _侧） 舌肌萎缩（无 有 _侧） ） ） ） 4、关节活动度 骨科其它情况： 5、Brunnstrom分期 （脑卒中、脑外伤患者填写）： _侧 上肢_期 手部_期 下肢_期 _侧 上肢_期 手部_期 下肢_期 6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A _侧） 7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无 有_侧） 肩痛（无 有_侧） 手肿（无 有_侧） 8、指鼻试验（正常 异常 _侧） 跟膝胫试验（正常 异常 _侧） 9、不自主运动（无 有 描述 ） 踵试验(正常 异常 _侧) 10、利手（左、右、双利） 四、平衡能力、步行能力 Romberg征（阴性 阳性） 坐位平衡（3级 2级 1级 0级） 站位平衡（3级 2级 1级 0级） 步行能力（5级 4级 3级 2级 1级 0级） 五、感觉 浅感觉 正常 异常部位 痛觉 温度觉 触觉 压觉 左侧 右侧 深感觉 正常 异常部位 位置觉 运动觉 震动觉 左侧 右侧 皮层感 正常 异常部位 定位觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉 左侧 右侧 六、反射（消失 +减弱 + 正常 +活跃 +亢进） 浅反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睾反射 左侧 5 右侧 深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛 左侧 右侧 病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征 左侧 右侧 其它反射： 六、反射及反应（脑瘫患者填写） 原始反射 交叉性伸肌反射 侧弯反射 拥抱反射 抓握反射 左侧 右侧 姿势反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射 左侧 右侧 平衡反应 倾斜反应 降落伞反应 自动步行反应 正常 异常 七、脑膜刺激征 颈强直（无 有） Kernig征（阴性 阳性） Brubzinski征（阴性 阳性） 八、植物神经系统 皮肤温度及湿度（一般 适中 良好） 皮肤弹性（一般 适中 良好） 皮肤划痕试验（阴性 阳性） 括约肌功能（正常 异常） 九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有 无） 神经平面： 感觉平面： 运动平面： 辅助检查 入院诊断 住院医师： 上级医师： 6 病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 (一)病程记录的完成时间 1.首次病程录 急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。 2一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每13天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。 （二）病程记录内容 1首次病程录 首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。 2一般病程录 （1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 （3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。 （4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 （7）对住院时间较长的病人，定期（12个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 （2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。 7 住院期间病历排列 （1）体温单（逆序）。 （2）医嘱单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。 （10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。 （11）检验报告单。 （12）病历首页。 （13）住院病历质量评定表。 （14）门诊病历、住院卡。 （15）以前住院病历。 8 出院后病历排列 （1）病历首页。 （2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 （3）住院病历或入院记录。 （4）专科病历。 （5）病程记录。 （6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（顺序）。 （10）特殊检查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱单（顺序）。 （13）体温单（顺序）。 （14）住院病历质量评定表。 （15）以前住院病历。 （16）死亡病人的门诊病历。 按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。再依次在每页用纸（包括首页）的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。 康复医学科病历的书写要点 康复医学科的观察要点 康复医学科 康复医学科 康复医学科设施 康复医学科简介 康复医学科常用检查申请单书写要求 康复科病历书写规范 康复科病历书写要求 妇科病历书写要点