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    2023年大病历.docx

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    2023年大病历.docx

    2023年大病历 主 诉:发病部位症状,不宜用诊断或检验结果代替持续时间加重时间。 现病史:起病具体时间和地点,起病缓急,起病前驱症状,原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素,主要症状部位,主要症状性质,主要症状持续时间,主要症状程度,主要症状缓解或加剧因素,病情发展与演变过程:包括起病后病情呈持续性,还是间歇性发作,是进行性加重,还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素,伴随症状出现的时间、特点及演变过程,诊疗过程:发病后院内外的诊断及治疗的详细经过,作过何种检查,结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。今为进一步治疗来我院就诊,门诊以“门诊诊断或急诊诊断”收入院。自发病以来,病人精神状态,饮食情况,睡眠情况,体重明显增加,多长时间增加多少公斤,大小便情况:注意描述次数、性状、颜色对有鉴别诊断的阴性表现也应列出对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。 与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况。 过去史:平素身体健康,否认急性传染病史,有无其他疾病有疾病按照时间先后,幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗,最近一次接种疫苗种类及接种日期。过敏史(如有临床表现详细描述)外伤史,手术史。输血史。 系统回顾 呼吸系统:无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统:无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥,无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史,女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。 消化系统:无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,有无发热与皮肤巩膜黄染,体力、体重的改变,有无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史,尿量和夜尿量多少,尿的颜色(洗肉水样或酱油色)、清浊度,有无尿潴留及尿失禁等,有无腹痛,疼痛的部位,有无放射痛,有无咽炎、高血压、水肿、出血。 血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变,有无产后大出血。 神经精神系统:无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史,如疑有精神状态改变,还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史,无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方性疾病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期,应根据考虑的疾病,询问过去某段时间是否去过疫源地。工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等,有无不洁性交,是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。 月经史:初潮年龄分子行经天数/分目月经周期末次月经时间或绝经时间,月经量、性质,有无痛经。有无绝经后阴道流血。 婚姻史:几岁结婚,爱人身体如何,家庭是否和睦。 生育史:足月产数早产数流产数存活数,子女身体情况。采取和措施避孕。 家族史:询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况,特别应询问是否与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,如:血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属,也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生,可绘制出家系图。 体 格 检 查 体温:36.0,脉搏:80次/分,呼吸:18次/分,血压:120/80mmHg。 一般情况:发育正常,营养良好,体型匀称型,神志清楚,自动体位,面色红润,步态稳健,对答切题,体检合作。 皮肤:皮肤:无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着,皮肤湿度、弹性情况,无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕,毛发分布是否正常。 淋巴结:全身或局部浅表淋巴结颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上未触及,大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。 头部 头颅:大小、形状正常,有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕,头发量、色泽、分布。 眼部:眉毛有无脱落,睫毛有无倒生,双眼睑有无浮肿、下垂、闭合不全。眼球有无突出、凹陷,运动自如或受限,结膜有无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜瓷白色,角膜透明,两侧瞳孔大小不等,左直径mm,右直径mm,对光反射灵敏,调节与辐辏反射灵敏。 耳部:耳廓有无畸形,外耳道有无溢脓,乳突有无压痛,听力粗侧是否正常。 鼻部:有无鼻翼煽动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔有无偏曲,嗅觉有无异常,副鼻窦区有无压痛。 口腔:口唇红润,有无疱疹、皲裂、溃疡,有无龋齿、残根、缺牙、义齿,齿龈有无肿胀、出血及溢脓,舌质红,有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌,伸舌居中,舌肌有无震颤,口腔粘膜有无溃疡、充血,咽后壁有无淋巴滤泡增生,扁桃体有无肿大及脓性分泌物,软腭运动是否对称,悬雍垂是否居中。 颈部:活动自如,有无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺有无肿大、结节、触痛及血管杂音。 胸部 胸廓:胸廓扁平胸,弹性如何,有无压痛,两侧运动是否对称,有无静脉曲张及压痛,双侧乳头是否对称。乳房皮肤有无破溃,有无肿块、牙痛,乳头有无溢液。 肺脏 视诊:胸式、腹式呼吸呼吸频率:18次/分,呼吸运动两侧是否对称,有无肋间隙增宽或变窄。 触诊:两侧呼吸动度是否相等,语颤是否对称,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:呈清音,肺下界位于右锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别于第2、2、2肋间,肺下界移动度为2cm。 听诊:呼吸音清,两肺可闻及干、湿啰音,可闻及胸膜摩擦音。语音传导两侧是否对称。 心脏 视诊:心前区有无异常搏动、隆起,心尖搏动位置、范围。 触诊:心尖搏动最强部位,有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感,其出现的部位、时间和强度。 叩诊:心浊音界正常,大小如右表。 右侧(cm) 2.0 2.0 3.0 肋间 左侧 3.0 3.5 6.0 9.5 锁骨中线距离前正中线9cm。 听诊:心率80次/分,心律齐,心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,各瓣膜听诊区心音的性质、强度,有无心音分裂、第 三、四心音,有无杂音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等,有无心包摩擦音。 血管 桡动脉:脉搏频率、节律、强度(两侧对比),性质,有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。 周围血管征:毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。 腹部 视诊:腹部平坦,两侧是否对称,有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。 触诊:腹柔软,有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动,肝、脾、胆囊肋下距离 cm,剑突下距离 cm,质软、中、硬,边缘锐、钝,表面光滑、凹凸不平,有无触痛,肝颈静脉回流征阴性,墨菲氏征阴性,肾脏大小、形状、硬度,有无触痛,各输尿管点有无压痛,腹围(有腹水时) 0cm。 叩诊:呈鼓音,肝浊音上界位于右锁骨中线第0肋间,肝、肾区有无叩击痛,移动性浊音阴性。 听诊:肠鸣音正常,未闻及。 肛门及外生殖器 有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘,直肠指诊括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛,前列腺有无肿大,硬度、压痛、指端染血,尿道口有无溃疡、糜烂及分泌物。 脊柱及四肢 脊柱生理弯曲,各椎体有无压痛、叩击痛,肋脊骨有无压痛,四肢有无畸形、杵状指(趾)、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪(肌力及肌张力)、骨折等,关节有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直,末梢动脉桡动脉、足背动脉搏动正常。 神经系统 肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射纯在,病理反射Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征未引出,脑膜刺激征Kernig阴性。 辅 助 检 查 入院前,在我院门诊所进行的主要实验室检查:如血、尿、便常规,X线,心电图,CT、MRI等。 小 结 姓名 ,性别 ,年龄 岁,职业: 把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据,使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况。 最后诊断 : 1、 2、 上级医师签名:XXX XXXX年XX月XX日 初步诊断: 1、 2、医师签名:XXX 大病历 大病历 腹股沟疝大病历 大病历书写标准 肾内科大病历书写 病历 大病医疗 大病医保 大病申请 大病救助

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