二级以上医院感染管理综合评价标准(2).doc

2017年二级以上医院感染管理综合评价标准（试行）评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法扣分（七）消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等的管理(3分)1.应有感染管理部门对医院选购消毒药械的审核意见。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备注册证、卫生许可证、经营许可证、产品合格证等;消毒用品还应提供安全评估报告，质量和来源可追踪。1查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣0.1分2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、高植耗材等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用。1查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、高值耗材等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣0。1分3。对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，提出改进措施。1查看相关科室工作记录，无记录不得分，每一项不符扣0。1分（八)执行手卫生规范标准（2分）1。按照手卫生规范标准要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品。1现场查看，每一处不符合要求扣0.1分2.医务人员手卫生知识知晓率及正确率达100%；手术室、新生儿病室等重点科室医务人员手卫生依从率应90，普通部门手卫生依从率应60%。1现场查看手卫生设施配备、医务人员手卫生实施情况及相关资料，一人一处不符合要求扣0。1分（九)主要部位院感控制（3分）开展预防医院感染如呼吸机相关性肺炎（VAP)、血管插管相关性血流感染（CRBSI)、导尿管插管相关尿路感染(CAUTI）、手术切口部位感染（SSI）措施依从性的监测，如手卫生、术前正确备皮、评估拔管等的依从性监测.3制度不健全每一项扣0。1分；现场查看防控措施每一项落实不到位扣0。1分（十）多重耐药菌医院感染控制（4分)1。有多重耐药菌感染管理相关培训，制定培训计划并落实.1无培训计划扣0。5分，未开展培训扣1分。2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节制定并落实医院感染管理的规章制度(包括手卫生、隔离、无菌操作、清洁与消毒等）。1制度不健全或落实不到位扣0.1分3。有多部门(临床科室、微生物实验室、医院感染管理科、医务处、护理部等)共同参与的多重耐药菌管理合作机制,并有具体落实方案。1现场查看，未建立多重耐药菌多部门合作机制不得分；方案落实不到位扣0.1分。4。建立细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度)进行反馈.1查阅病原微生物实验室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告、信息反馈等相关资料，无规章制度或制度不健全扣0。1分，防控措施一项落实不到位扣0.1分（十一）医务人员职业安全管理（3分)1有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。配备职业暴露处置箱，内容物符合要求。1查医务人员防护制度及防护措施，护用品配备情况,每少1项扣0。1分，未规范使用扣0。1分2有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。1查应急预案、演练记录及照片，每处不规范扣0。1分3有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料,并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。1查相关资料，每处不规范扣0.1分（十二）医疗废物管理（3分）1。医疗废物暂存处布局合理，满足功能需要；消毒、存放、登记符合要求。1查相关资料，每处不规范扣0。1分2. 医疗单位与医疗废物处置单位签订协议。1查相关资料，缺失或无扣0.1分3.各诊疗区域医疗废物处置与管理符合要求。1逐项检查，每处不规范扣0。1分（十三）医用织物管理（3分）1。病区医用织物的清洁、消毒、贮存、转运应符合医院医用织物洗涤消毒技术规范要求。1逐项检查,每处不规范扣0.1分2.选择社会化洗涤服务机构的医院应设置织物周转库房且符合要求。1逐项检查,每处不规范扣0。1分3。医院感染管理科参与医院选择社会化洗涤服务机构。1查相关资料,未参与扣0。1分(十四）医用污水（2分)1。设置符合要求的污水处理站及处理系统.1逐项检查，每处不规范扣0。1分2.污水处理系统运转正常，余氯测试合格，第三方监测报告合格，各项记录完整。1逐项检查,每处不合格扣0。1分3