症患者的早期识别.ppt

重症患者的评价重症患者的评价 和早期识别和早期识别 普通疾病普通疾病的诊治模式:病史+查体+辅助检查=初步诊断治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。重症患者重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理,为下一步检查治疗争取时间。而由专业的ICU医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发现重症患者更为重要。潜在危重病潜在危重病就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。病例病例张XX,男，55岁，因发热5天入院。现病史：患者于5天前无明显诱因出现发热，最高可达40，无胸闷、喘憋，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸，无头晕、头痛等不适。在当地输液治疗无好转，来我院就诊。既往史：既往有高血压病史。否认其他病史。查体：T38.6、P95bpm、R24bpm、BP105/60mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音尚清晰，双下肺少量湿罗音，右肺略明显。心音有力，无杂音。皮肤黏膜无出血点。辅助检查：血常规：WBC9.5109/L、HGB130g/L、PLT14109/L。尿常规：白细胞（-）、红细胞（-）、酮体（2+）。肾功能正常，血糖18mmol/L。思考思考初步诊断？初步诊断？下一步检查？下一步检查？治疗方案？治疗方案？病情是否危重？病情是否危重？不做干预，病情将如何进展？不做干预，病情将如何进展？初步诊断：重症感染 肺炎？脓毒血症？感染性休克？血小板减少原因待诊 DIC？2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 高血压病？胸部CT：多发斑片状阴影，考虑炎症。血酮体（2+）凝血功能：PT15sec、APTT42sec、FIB正常、D二聚体+。肝功能：转氨酶轻度增高、白蛋白32g/L。血培养（2-3天后出结果）乳酸2.7mmol/L。病人无痰，无法进行痰培养。反复追问病史：有鸡粪接触史。目前诊断：1、侵袭性肺曲霉菌病 葡萄球菌感染不排除 2、脓毒血症？3、感染性休克 4、DIC 5、2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 6、高血压病 给予伏立康唑、泰能、万古霉素联合抗感染，以及补液、降糖以及其他对症支持治疗。3天后病人体温正常、血小板恢复至正常，血压上升至130/80mmHg，血酮体（-），凝血功能正常。肝功能好转，肾功能正常。血培养结果回执示：肺炎克雷伯氏杆菌。危重患者的早期诊断及干预，危重患者的早期诊断及干预，保护了各个脏器，避免了保护了各个脏器，避免了MODSMODS发发生，减轻了病人痛苦，减少了医生，减轻了病人痛苦，减少了医疗费用，救治了生命！疗费用，救治了生命！内容内容1、从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别2、从疾病的发展规律上判断是否会发展成危重症3、从辅助检查中量化危重症的程度4、综合评分系统在危重症的应用5、从政治和全局的角度认识危重病6、治疗思路一、从临床表现上定性判断危重症一、从临床表现上定性判断危重症一般外观（看上去“好”或“不好”）生命体征（T、P、R、BP）神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）-即生命八征生命八征体温体温 体温是反映病情变化的体温是反映病情变化的综合指标综合指标综合指标综合指标，能引起体能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以人的病情有直接关系，甚至可以直接反映直接反映病人病病人病变的严重程度和预后。变的严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）暑）心率心率 是反映心血管功能状态的是反映心血管功能状态的最敏感最敏感指标之指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上其在原基础水平上逐渐增快逐渐增快，可能提示存在，可能提示存在循环循环血量血量不足。一般心率加快发生在不足。一般心率加快发生在血压未降低之血压未降低之前前，且且早于早于中心静脉压（中心静脉压（CVP）的变化。）的变化。因此，有人认为将因此，有人认为将心率与血压心率与血压结合起来考虑结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。新近出现的心律失常新近出现的心律失常常意味着重要的病情变化。常意味着重要的病情变化。脉搏脉搏脉搏脉搏血压血压 是是最常用最常用、最容易测量的生命体征之最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的一，它反映了循环系统的功能状态功能状态。危重病危重病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化压的重要性。血压变化未及时发现未及时发现，轻者可轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。脏等；重者能直接导致病人死亡。血压血压 呼吸频率呼吸频率的变化可以的变化可以直接反映直接反映病人的病情。呼吸病人的病情。呼吸衰竭等衰竭等重要脏器功能障碍重要脏器功能障碍，多表现为，多表现为呼吸频率的异常呼吸频率的异常。呼吸频率异常减慢呼吸频率异常减慢(24次次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。，均是疾病引起的具体病理生理改变。呼吸频率：正常成人呼吸频率：正常成人10-18bpm10-18bpm 新生儿新生儿40bpm40bpm 1 1岁儿童岁儿童 25bpm25bpm 8 8岁儿童岁儿童 1818bpmbpm 呼吸幅度及呼吸音的检查呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助。呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助。呼吸呼吸 神志（神志（C）正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯采用格拉斯哥评分哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。瞳孔（瞳孔（A）正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。一大一小为脑疝形成。尿量（尿量（U）正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称为称为尿尿闭，提示发生了脱水、休克或者闭，提示发生了脱水、休克或者急性急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸黄疸所致所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症疾病的发展有一定的规律，尤其了解疾病的病理生理过程和相应的病理改变，有助于判断病情的发展方向。如 胸部外伤、多发肋骨骨折 ARDS 重症感染、脓毒血症 ARDS 但二者ARDS的病程、程度不同三、从辅助检查（监测）量化危重症的程度三、从辅助检查（监测）量化危重症的程度脉搏血氧饱和度和动脉血气分析脉搏血氧饱和度和动脉血气分析胃肠粘膜内酸度胃肠粘膜内酸度(Phi)监测监测乳酸监测乳酸监测血液动力学监测血液动力学监测床旁床旁X线及超声检查线及超声检查血液分析（常规、生化、凝血机制等）血液分析（常规、生化、凝血机制等）动脉血气监测动脉血气监测动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析是监测呼吸衰竭和机械通气效果的是监测呼吸衰竭和机械通气效果的重要指标，重要指标，重要指标，重要指标，通过血气分析可以：通过血气分析可以：判断血液氧合状态，指导呼吸机判断血液氧合状态，指导呼吸机参数参数参数参数的设置和调节的设置和调节确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的指征指征指征指征为判断和分析病情尤其是为判断和分析病情尤其是肺部情况肺部情况肺部情况肺部情况提供依据提供依据确定确定脱离脱离脱离脱离呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征了解有无酸碱平衡紊乱及类型了解有无酸碱平衡紊乱及类型 Phi监测监测是一种间接的检测胃肠粘膜内酸度和循环状态的方法，所测结果与全身的DO2VO2、PH、乳酸的变化有良好的相关性。因此，胃、肠粘膜内酸度测量能够较真实地反映机体对缺血反应最敏感的区域的灌注变化。同时使用胃、肠粘膜内酸度测量技术指导治疗，可以取得比常规监测治疗更好的疗效，并对预测预后有重要价值。乳酸监测 乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。它的升高直接反映了细胞水平的能量代谢，和各脏器功能状态，能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有发生，尽管给予充分的生命支持治疗，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，达60%90%。因此，对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重病的治疗。随着乳酸检测项目普及，乳酸在重症患者预后中价值凸现。床旁床旁X线线 床旁床旁超声检查超声检查 床旁超声作为一项检测手段，自90年代开始英国认识到超声在急危重患者中的重要性，并开始将其应用于其中及其建立了超声急危重病人员的培训制度。使床旁超声监测成为了一个非常有发展前途的监测项目。四、危重症的评分系统四、危重症的评分系统 重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不同ICU单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源分配等。常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）、急诊潜在危重病评分、APACHE II、TISS；多脏器功能障碍病情评分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分如Ranson，Ramsay等，改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）项目0分1分2分3分收缩压 mmHg101-19981-100200 或71-8070心率 bpm51-10041-50 或101-11040 或111-129130呼吸 次/分9-1415-2021-29 或930体温C35-38.435 或 38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应APACHE（急性生理与慢性健康评分急性生理与慢性健康评分）APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分。共12项，前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。第12项为Glasgow评分（GCS），主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常为15分以15减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。TISS（治疗干预评价系统）（治疗干预评价系统）是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。使用注意事项：每日同一时间由一名观察者收集资料；确认是否为前24小时内完成的治疗措施；总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当；不得重复记分；对同一目的进行的多项干预，记录最高分。评 分标 准4 分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24 h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（1种）3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管（8）无人工气道者行气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（4次/班）（11）频繁成分输血（5U/24h）（12）非常规静脉单次注药（13）静滴一种血管活性药物（14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿（21）积极纠正代谢性碱中毒（22）积极纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）积极抗凝治疗（最初48h）（25）因容量超负荷行静脉放血（26）静脉应用2种以上抗生素（27）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内）（28）复杂性骨牵引2分（1）监测CVP（2）同时开放2条静脉输液（3）病情稳定者行血液透析（4）48h内的气管切开（5）气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻饲（7）因体液丢失过多行补液治疗（8）静脉化疗（9）每小时记录神经生命体征（10）频繁更换敷料（11）静滴垂体后叶素1分（1）监测ECG（2）每小时记录生命体征（3）开放1条静脉输液（4）慢性抗凝治疗（5）常规记录24h出入量（6）急查血常规（7）按计划间歇静脉用药（8）常规更换敷料（9）常规骨牵引（10）气管切开护理（11）褥疮（12）留置导尿管（13）吸氧治疗（鼻管或面罩）（14）静脉应用抗生素（2种）（15）胸部物理治疗（16）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创（17）胃肠减压（18）外周静脉营养或脂肪乳剂输入MODS评分评分（多脏器功能障碍评分）（多脏器功能障碍评分）Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。器官衰竭变 量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2，mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血小板，109/L1501501005020肝脏胆红素，mol/L20216061120121240240PAHR压力调整心率HR（CVP/MAP）1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐，mol/L100101200201350351500500SOFA（全身性感染相关性器官功能衰竭评分）（全身性感染相关性器官功能衰竭评分）1994年欧洲重症医学会提出此评分系统。强调早期，动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）。器官衰竭变 量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2，mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血小板，109/L1501501005020肝脏胆红素，mg/dL1.21.21.92.05.96.011.912.0心血管系统平均动脉压，mm Hg7070多巴胺，g/kg-1min-15515多巴酚丁胺，g/kg-1min-1任何剂量肾上腺素，g/kg-1min-10.10.1去甲肾上腺素，g/kg-1min-10.10.1中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肌酐，mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量，mL/day500500200LODS（器官功能障碍逻辑性评价系统）（器官功能障碍逻辑性评价系统）1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。器官衰竭变 量0分1分3分5分呼吸系统PaO2/FIO2，mm HgMV 或 CPAP（机械通气或持续气道正压通气）无MV 或 CPAP150150血液系统血小板，109/L5050白细胞，109/L2.5-49.91-2.4501肝脏胆红素，mg/dL34.234.2PT超过标准值（秒）或百分比3秒（25%）3秒（25%）心血管系统收缩压，mm Hg90-23970-89240-26940-6927040心率 bpm30-13914030中枢神经系统Glasgow coma score14-159136 86肾脏肌酐，mol/L106106140141血清尿素或尿素氮，mmol/L66-6.97-19.920尿量，L/d0.75-9.990.5-0.7100.5特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。例如：Ranson评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度Ranson评分入院时：入院48小时年龄55岁白细胞16*109/L血糖11.2mmol/L乳酸脱氢酶350 IU/L谷草转氨酶250IU/L血细胞比容10%血尿素氮上升1.785 mmol/L血钙2mmol/L氧分压60mmHg碱缺失4mol/L失液量6LRamsay 镇静深度评分状 态临 床 症 状分 值清醒焦虑或易激惹，或不安，或两者都有1清醒能合作，定位感好，平静2清醒只对指令应答3睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应6五、从政治和全局的角度认识危重病五、从政治和全局的角度认识危重病重大灾难事件（地震、火灾、群死群伤事件）重大传染疾病、流行疾病上级领导关注的病人其他特殊病人六、治疗思路六、治疗思路了解危重症特点：突发性、不可预测、病情难辨多变、进展快、预后差。争分夺秒，“时间窗”内实施目标治疗。注重器官功能，防治多脏器功能障碍。全身综合分析和支持治疗。重要专业思路及对策：有生命危险的急症，先“开枪”再“瞄准”。即：判断，暂不诊断；对症，暂不对因；救命，暂不治病。总结总结正确、及时识别和评价重症病人和“潜在危重病病人”，及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，同时也是临床医生一种良好的自我保护措施。它可以明显减少临床医师的误诊、误治或漏诊、漏治，也可以最大限度的减少医疗纠纷。这不单单需要医生的临床经验，更需要有一套科学的理论来指导。目前国内外尚没有十分成熟的重症病人早期病情严重程度的评价系统，更无适用于“潜在危重病”识别系统或评分方法。医生对病人的病情评估和预后预测，大多还停留在凭借临床经验和“感觉”，或者病人已有的明显的器官功能衰竭的临床表现或实验室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法。因此建立一种适合于重症和“潜在危重病”病情评价方法有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究空间