系统性小血管炎诊治及进展.ppt

上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科蒋更如2016-4-26系统性小血管炎系统性小血管炎诊诊治及治及进进展展系系统统性性血血管管炎炎是是指指以以血血管管壁壁坏坏死死性性炎炎症症和和/或或纤纤维维素素样样坏坏死死为主要病理特征的一类自身免疫性疾病为主要病理特征的一类自身免疫性疾病病变血管局限于微小动脉、静脉和毛细血管时为病变血管局限于微小动脉、静脉和毛细血管时为小血管炎小血管炎系统性小血管炎系统性小血管炎原发性系统性小血管炎原发性系统性小血管炎显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（MPA）韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（CSS）过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192ANCA相关性血管炎（AAV）1994年ChapelHill会议命名201115thInternationalvasculitis&ANCAworkshoEuropeanLeagueAgainstRheumatism(EULAR)EuropeanVasculitisStudyGroup(EUVAS)Microscopic polyangiitis(MPA)(MPA)Granulomatosis with polyangiitis(GPA)(GPA)Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis（CSSCSS）ANCA-associated Vasculitis（AAV）2012 Chapel Hill Consensus Conference Vasculitis NomenclatureANCAANCA阴性不能排除血管炎诊断阴性不能排除血管炎诊断阴性不能排除血管炎诊断阴性不能排除血管炎诊断原发性系统性小血管炎原发性系统性小血管炎临床表现临床表现-小血管炎肾损害小血管炎肾损害常见，常见，7090%血尿（血尿（100%）、蛋白尿、）、蛋白尿、RPGN可隐袭起病可隐袭起病多为非少尿性，多为非少尿性，易误诊为易误诊为CRF免疫荧光免疫荧光寡免疫复合物沉积寡免疫复合物沉积光镜光镜局灶节段坏死性局灶节段坏死性GN伴伴/不伴新月体形成不伴新月体形成肾间质、小球病变不平行肾间质、小球病变不平行临床表现临床表现-肺受累的表现肺受累的表现5090%肺受累肺受累50%肺出血肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难咳嗽、咯血、呼吸困难胸片胸片阴影、结节和空洞阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿老年人可以肺间质纤维化首发，且全身小血管炎无明显活动老年人可以肺间质纤维化首发，且全身小血管炎无明显活动MPA主要为肺部浸润影、肺间质纤维化、弥漫性肺泡出血WG肺结节性病变临床表现临床表现-头颈部受累头颈部受累多数病人可分别受累，问诊眼:“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳：33%首发中耳受累多，中耳炎，耳鸣，听力下降（传导性、感音神经性）很少外耳受累鼻:鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉:咽鼓管炎，声门下狭窄临床表现临床表现-其他脏器受累其他脏器受累外周神经系统：约外周神经系统：约50%多发性单神经炎多发性单神经炎感觉过敏、迟钝感觉过敏、迟钝关节肌肉痛关节肌肉痛皮肤皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道消化道-约约2/3受累。食道炎，溃疡，出血受累。食道炎，溃疡，出血心血管系统：心绞痛、心包炎、心衰心血管系统：心绞痛、心包炎、心衰血液系统血液系统前列腺炎，睾丸炎前列腺炎，睾丸炎MPA 临床表现临床表现好发年龄为好发年龄为4060岁，男女岁，男女11.8:1大多数起病急，进展快，部分起病隐匿大多数起病急，进展快，部分起病隐匿同时或相继出现多系统受累表现，肺肾综合征同时或相继出现多系统受累表现，肺肾综合征肾肾脏脏几几乎乎100%受受累累，以以RPGN为为特特点点，少少尿尿、血血尿尿、肾功能不全肾功能不全半半数数累累及及肺肺脏脏，弥弥漫漫性性肺肺泡泡出出血血和和肺肺间间质质纤纤维维化化，咯咯血、贫血和呼吸困难血、贫血和呼吸困难可可有有发发热热、关关节节痛痛、肌肌痛痛、紫紫癜癜、肢肢体体麻麻木木和和无无力力、眼炎和眼炎和ENT受累表现受累表现GPA 临床表现（临床表现（WG）特征：反复发作的上、下呼吸道坏死性肉芽肿和肾小特征：反复发作的上、下呼吸道坏死性肉芽肿和肾小球肾炎及其他系统性小血管炎性损害球肾炎及其他系统性小血管炎性损害典型典型WG三联症：上呼吸道症状，肺病变，肾病变三联症：上呼吸道症状，肺病变，肾病变另有患者以眼部病变首发，眼球突出最具特征性另有患者以眼部病变首发，眼球突出最具特征性eGPA 临床表现临床表现(CSS)典型病程为三期：典型病程为三期：前前驱驱期期:多多种种过过敏敏性性疾疾病病表表现现，如如：变变应应性性鼻鼻炎炎、鼻鼻息息肉肉、哮哮喘（可持续喘（可持续10年左右）；年左右）；血管炎期：全身不适、血管炎期：全身不适、腓肠肌痛腓肠肌痛，可急性发作，急剧恶化，可急性发作，急剧恶化血血管管炎炎后后期期：重重症症哮哮喘喘及及系系统统性性血血管管炎炎继继发发改改变变，如如高高血血压压、慢性心功能不全、外周神经损伤等慢性心功能不全、外周神经损伤等各各期期可可见见外外周周血血嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞增增多多及及其其在在肺肺、胃胃肠肠道道、心心脏脏组组织织浸浸润润。84%累累及及肾肾脏脏，多多数数轻轻度度损损害害，少少数数发生肾梗死、高血压发生肾梗死、高血压实验室检查实验室检查一般指标一般指标ESR多大于多大于100mm/h，CRP升高升高Hb低低(与出血不相称与出血不相称)，WBC和和PLT高高球蛋白升高球蛋白升高C3正常或偏低正常或偏低RF可阳性可阳性血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、Cr、BUN升高升高特异性指标特异性指标-ANCA诊断，指导治疗，判断复发诊断，指导治疗，判断复发，滴度与活动相关，滴度与活动相关 ANCAP-ANCA 核周型（核周型（MPA）MPO(髓过氧化物酶）髓过氧化物酶）ANCAANCA滴度与病情活动相关滴度与病情活动相关 C-ANCA 胞浆型胞浆型（WG）PR3（丝氨酸蛋白酶（丝氨酸蛋白酶3）临床表现（症状体征）临床表现（症状体征）不明原因的发热、难以解释的全身症状不明原因的发热、难以解释的全身症状多系统损害多系统损害进展迅速的脏器功能衰竭（肺肾综合征）进展迅速的脏器功能衰竭（肺肾综合征）肾脏损害（特别是活动性肾小球肾炎）肾脏损害（特别是活动性肾小球肾炎）肺部病变（浸润、出血、呼衰）肺部病变（浸润、出血、呼衰）肌肉和关节疼痛肌肉和关节疼痛皮肤紫癜及结节性坏死性皮疹皮肤紫癜及结节性坏死性皮疹突发神经系统病变，尤其是多发性单神经炎突发神经系统病变，尤其是多发性单神经炎实验室检查实验室检查ESR、CRP、与肾功能下降不平行的贫血、与肾功能下降不平行的贫血ANCA病理学证据：金标准病理学证据：金标准如何诊断如何诊断ANCA相关小血管炎？相关小血管炎？诊断流程诊断流程一元论一元论多系统性损害，尤其肺、肾损害详细的病史及查体血清学检查：ANCA、ESR、CRP、自身抗体、RF、补体、蛋白电泳治疗确诊血管炎 组织活检心、肺、肾、神经系统检查，明确系统损害的范围和程度 金标准如何判断病情活动？如何判断病情活动？临床病理表现临床病理表现BVAS积分积分高滴度的高滴度的ANCA其它指标其它指标ESR，CRP（+）BVAS（伯明翰血管炎评分系统）（伯明翰血管炎评分系统）分为分为9大类或系统（大类或系统（63）全身非特异性表现（全身非特异性表现（3）皮肤（皮肤（6）粘膜（粘膜（6）耳鼻喉（耳鼻喉（6）肺（肺（6）心血管（心血管（6）胃肠道（胃肠道（9）肾脏（肾脏（12）神经系统（神经系统（9）耳鼻喉耳鼻喉无无0鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵2鼻窦炎鼻窦炎2鼻出血鼻出血4鼻痂鼻痂4外耳道溢液外耳道溢液4中耳炎中耳炎4新发听力下降新发听力下降/耳聋耳聋 6声嘶声嘶/喉炎喉炎2声门下受累声门下受累 6BVAS达到达到25即为高危即为高危ANCA相关小血管炎的治疗策略相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标提高生存率、保存靶器官功能、减少副作用复发治疗尽快控制炎症争取完全缓解l13.1:13.1:13.1:13.1:Initial treatment Initial treatment Initial treatment Initial treatment of of of of paucipaucipaucipauci-immune focal and-immune focal and-immune focal and-immune focal and segmental necrotizing GNsegmental necrotizing GNsegmental necrotizing GNsegmental necrotizing GN13.1.1:We recommend that cyclophosphamide and corticosteroids be used as initial treatment.(1A)13.1.2:We recommend that rituximab and corticosteroids be used as an alternative initial treatment in patients without severe disease or in whom cyclophosphamide is contraindicated.(1B)KDIGO-AAV治疗指南-1l13.3:13.3:13.3:13.3:Maintenance therapyMaintenance therapyMaintenance therapyMaintenance therapy13.3.1:We recommend maintenance therapy in patients who have achieved remission.(1B)13.3.2:We suggest continuing maintenance therapy for at least 18 months in patients who remain in complete remission.(2D)13.3.3:We recommend no maintenance therapy in patients who are dialysis-dependent and have no extrarenal manifestations of disease.(1C)KDIGO-AAV治疗指南-2l13.4:13.4:13.4:13.4:Choice of agent for maintenance therapyChoice of agent for maintenance therapyChoice of agent for maintenance therapyChoice of agent for maintenance therapy13.4.1:We recommend azathioprineazathioprine 12 mg/kg/d 12 mg/kg/d orally as maintenance therapy.(1B)13.4.2:We suggest that MMF,up to 1 g twice daily,be used for maintenance therapy in patients who are allergic to,or intolerant of,azathioprine.(2C)13.4.3:We suggest trimethoprim-sulfamethoxazoltrimethoprim-sulfamethoxazole as an adjunct to maintenance therapy in patients with upper respiratory tract disease.(2B)13.4.4:We suggest methotrexatemethotrexate(initially 0.3 mg/kg/wk,maximum 25 (initially 0.3 mg/kg/wk,maximum 25 mg/wk)mg/wk)for maintenance therapy in patients intolerant of azathioprine and MMF,but not if GFR is 60 ml/min per 1.73m2.(1C)13.4.5:We recommend not using not using etanerceptetanercept as adjunctive therapy.(1A)KDIGO-AAV治疗指南-3l13.5:13.5:13.5:13.5:Treatment of relapseTreatment of relapseTreatment of relapseTreatment of relapse13.5.1:We recommend treating patients with severe relapse of ANCA vasculitis(life-or organ-threatening)according to the same guidelines as for the initial therapy(see Section 13.1).(1C)13.5.2:We suggest treating other relapses of ANCA vasculitis by reinstituting immunosuppressive therapy or increasing its intensity with agents other than cyclophosphamide,including instituting or increasing dose of corticosteroids,with or without azathioprine or MMF.(2C)13.6:13.6:13.6:13.6:Treatment of resistant diseaseTreatment of resistant diseaseTreatment of resistant diseaseTreatment of resistant disease13.6.1:In ANCA GN resistant to induction therapy with cyclophosphamide and corticosteroids,we recommend the addition of rituximab(1C),and suggest i.v.immunoglobulin(2C)or plasmapheresis(2D)as alternatives.KDIGO-AAV治疗指南-4l13.7:13.7:MonitoringMonitoring13.7.1:We suggest not changing immunosuppression based on changes in ANCA titer alone.(2D)l13.8:13.8:TransplantationTransplantation13.8.1:We recommend delaying transplantation until patients are in complete extrarenal remission for 12 months.(1C)13.8.2:We recommend not delaying transplantation for patients who are in complete remission but are still ANCA-positive.(1C)KDIGO-AAV治疗指南-5建议联合用建议联合用CTX（静脉或口服）和糖皮质激素进行诱导（静脉或口服）和糖皮质激素进行诱导缓解治疗；缓解治疗；建议对无危及生命或器官的建议对无危及生命或器官的AAV患者联合甲氨蝶呤和糖患者联合甲氨蝶呤和糖皮质激素替代皮质激素替代CTX作为诱导缓解治疗；作为诱导缓解治疗；建议对快速进展或重度肾损害者，加用血浆置换治疗建议对快速进展或重度肾损害者，加用血浆置换治疗（1B级证据，级证据，A级推荐）；级推荐）；建议小剂量激素联合硫唑嘌呤或来氟米特或甲氨蝶呤作建议小剂量激素联合硫唑嘌呤或来氟米特或甲氨蝶呤作为维持缓解治疗。为维持缓解治疗。EUVAS治疗建议预预 后后影响因素影响因素年龄年龄就诊时肌酐水平就诊时肌酐水平有无肺出血有无肺出血激素联合免疫抑制剂治疗后激素联合免疫抑制剂治疗后1年生存率可达年生存率可达80100%；5年生存率较未治疗的年生存率较未治疗的10%提高到提高到7080%预预 后后思思 考考误漏诊多，如何解决？误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维提高认识，综合诊断思维临床和病理表现临床和病理表现熟悉诊断标准熟悉诊断标准规范化规范化ANCA检测（检测（IF、ELISA）THANKS FOR YOUR ATTENTION！