种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断.ppt

三种常见呼吸系统真菌感染之三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断鉴别诊断中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心上海市急诊、上海市急诊、ICUICU质控中心质控中心上海市急性创伤中心上海市急性创伤中心第二军医大学第二军医大学 长征医院长征医院 急救科急救科郭昌星郭昌星现行诊断模式强调肺真菌病的共性现行诊断模式强调肺真菌病的共性基于三种核心因素的基于三种核心因素的综合合诊断断宿主危险因素临床特征特征性影像改变正规抗细菌感染治疗无效微生物学及病理组织学检查结果强调免疫缺陷是感染基础分级诊断Possible-拟诊Proven-确诊Probable-临床诊断现行诊断模式无助于各类肺真菌病间的鉴别现行诊断模式无助于各类肺真菌病间的鉴别宿主因素宿主因素是否过分强调免疫缺陷是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别临床和影像特征床和影像特征轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异影像特征：肺曲霉病=肺真菌病?病原学病原学诊断断患者全身情况差，没有条件做肺穿刺、支气管镜，怎么判断？重症医学科是否过度依赖病理和微生物检查内容提要内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨不同肺真菌病患者主要基础疾病构成情况不同肺真菌病患者主要基础疾病构成情况序号肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病所有肺真菌病基础疾病%基础疾病%基础疾病%基础疾病%1脑血管疾病23.5 肺结核20.0结缔组织病8.1恶性实体瘤14.32恶性实体瘤22.8结构性肺病15.6肺结核5.4COPD11.23糖尿病21.6 恶性实体瘤12.2糖尿病5.4肺结核10.84COPD21.0 COPD7.8恶性实体瘤5.4糖尿病10.35冠心病17.9 糖尿病6.1-脑血管疾病8.96肾功能不全15.4 恶性血液病6.1-冠心病8.67心功能不全8.0-肾功能不全8.68恶性血液病7.4-结构性肺病7.69肺结核5.6-恶性血液病5.7刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺念珠菌病：抗生素应用比例高肺念珠菌病：抗生素应用比例高肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病,P0.01三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺念珠菌病：体内留置导管常见肺念珠菌病：体内留置导管常见中心静脉插管：49例(30.2%)vs2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%)vs4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%)vs1例(0.6%)两组间比较有显著差异(P0.01)中心静脉插管留置尿管百分比(%)留置胃管其他留置导管未留置体内导管刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺隐球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因素肺隐球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因素肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P5cm的软组织影116.75小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶95.52空洞74.29结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影53.07空气新月征10.61微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶10.61中国肺真菌病多中心回顾性调查肺曲霉病的影像表现肺曲霉病的影像表现特征性影像表现空气半月征(Aircrescentsign)晕轮征(Halosign)：基于HRCT的表现有一定提示意义的影像表现空洞结节肺梗死样楔形实变影中心性支气管扩张伴粘液栓形成多发团片影其他非特征性表现普通实变片状浸润影InfectDisClinNAm2002;16:875-894MedicalMycology,2005；43,S147-S154JThoracImaging2007;22:160165不同类型肺曲霉病的典型影像不同类型肺曲霉病的典型影像ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺小血管梗死病灶周围出血肺结节病灶或肺实变区液化坏死肺梗死样楔形实变影血管侵袭性肺曲霉病Halosign肺梗死样楔形实变影多发结节空洞或空气新月征，多见于恢复期气道播散性肺曲霉病细支气管炎或支气管肺炎树芽征非对称团片影或/和双侧向心性实变慢性肺曲霉病Ballhalosign内壁不规则的厚壁空洞变态反应性支气管肺曲霉病中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺曲霉病的肺部影像学表现肺曲霉病的肺部影像学表现肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影4827.12空洞4525.42段性实变影4324.29肿块：直径5cm的软组织影2614.69磨玻璃样浸润影1910.73空气新月征169.04小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶147.91双侧胸腔积液137.34单侧胸腔积液137.34晕征42.26微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶21.13典型晕征和空气新月征并不多见！中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺隐球菌病的影像表现肺隐球菌病的影像表现影像表现取决于患者年龄和免疫状态免疫缺陷患者实变播散性结节磨玻璃样浸润淋巴结肿大胸腔积液免疫正常患者趋向于形成结节或肿块年轻患者中更容易出现空洞肺隐球菌病的影像表现肺隐球菌病的影像表现结节/肿块型肺隐球菌病：CT平扫示双肺下叶多发类圆形高密度影，边界较轻，部分结节周围可见晕征CT示右肺上叶后段小叶中央型结节，双上肺可见树芽征改变实变型肺隐球菌病,CT示右肺下叶片状高密度影，边界清楚，其内可见充气支气管征肺炎样浸润型肺隐球菌病：CT示双肺地图样、片状模糊影，呈磨玻璃样改变免疫正常患者影像表现免疫缺陷患者影像表现李斌,等.临床放射学杂志.2012;31(6):812-815空洞型肺隐球菌病：右肺下叶见一空洞性病变，边界清楚，外缘光滑，内壁不完整空洞型肺隐球菌病：CT平扫示右肺下叶中心性薄壁空洞混合型肺隐球菌病：CT示左肺下叶段性实变影，结节影，肿块及少量斑片状模糊影肺隐球菌病的肺部影像肺隐球菌病的肺部影像肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影2634.67按叶或段分布的实变影1722.67肿块：直径5cm的软组织影1418.67小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶1013.33磨玻璃样浸润影810.67空洞68.00单侧胸腔积液56.67晕征11.33微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶11.33中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查内容提要内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨念珠菌的致病特点：易播散念珠菌的致病特点：易播散感染途径：定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相，一旦发生念珠菌血症，菌体及孢子可播散至其它器官致病特点：念珠菌易累及支气管、肺、消化道、泌尿系及经血行播散，可造成多发皮损和多个内脏器官的小脓肿临床：肺部合格标本多次送检亦可同时送检尿液、血液等其它部位标本，检测是否播散不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来看待，如果重症医学科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有没有如口腔、尿路、皮肤等浅部感染的一些表现曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性感染途径：曲霉孢子随气流飘荡，易被吸入肺中，可造成过敏和局限性肉芽肿，还可在肺内形成曲霉球和空洞致病特点：曲霉菌具有强烈的嗜血管性，其菌丝侵入血管壁，形成栓塞，导致器官的梗塞、出血甚至坏死相对典型的影像学表现病理基础：侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出现典型的影像学表现临床：主要靶器官为肺脏，易在靶器官内形成严重损害，与念珠菌相比播散至血流比例较小何礼贤等.侵袭性肺真菌病影像学图集隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受累隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受累感染途径：经肺部吸入孢子是隐球菌的主要感染途径，其它感染途径还包括创伤性皮肤接种和吃进带菌食物等致病特点：与念珠菌以及曲霉相比，隐球菌不形成菌丝与孢子、不产生毒素，可逃避体内免疫追杀，感染不引起组织破坏、出血、梗死或坏死，侵袭性肺隐球菌病临床常常隐匿起病，且半数以上合并中枢感染临床：最易累及部位为中枢，呼吸道标本检出隐球菌，密切观察中枢神经系统鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源，可以询问一下鸽粪接触史何礼贤等.侵袭性肺真菌病影像学图集肺部真菌疾病的药物选择肺部真菌疾病的药物选择决定侵袭性真菌病预后的基本要素决定侵袭性真菌病预后的基本要素32 恰当 恢复 早期 不恰当 恶化 完全爆发IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐氟康唑为疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)的首选！PappasPGetal.ClinInfectDis.2004;38(2):161-189.念珠菌病药物选择念珠菌病药物选择侵袭性念珠菌病治疗首选备选备注疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)非粒缺患者氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素B0.5-1mg/kg/日棘白菌素适应于中重度至重度和/或曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未确定，但若培养和/或血清学检测显示阴性时则停药粒缺患者两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；卡泊芬净首日70mg，随后换为50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多数粒缺患者抗生素治疗4天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见疑似念珠菌病PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:50335.曲霉菌病的治疗曲霉菌病的治疗IDSA2008年曲霉病治疗指南推荐年曲霉病治疗指南推荐感染类型感染类型 治疗治疗首选首选备选备选侵袭性肺侵袭性肺曲霉病曲霉病伏立康唑（第一天伏立康唑（第一天6mg/kgIV 6mg/kgIV q12h,q12h,随后随后4mg/kg IV q12h4mg/kg IV q12h；口；口服剂量为服剂量为200mg q12h 200mg q12h 一次）一次）L-AMB(3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 L-AMB(3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),mg/kg/d IV),卡泊芬净（第一天卡泊芬净（第一天 70mg IV,70mg IV,随后随后50 mg/d IV),50 mg/d IV),米卡芬净（米卡芬净（100100150 mg/d IV150 mg/d IV；尚；尚未确定标准剂量未确定标准剂量c c),),泊沙康唑（初始剂量泊沙康唑（初始剂量200mg QID,200mg QID,病病情稳定后改为情稳定后改为400mg BID po.400mg BID po.d d)伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来确定确定)e e侵袭性曲霉菌病抗真菌治疗的疗程根据患者基础疾病状况根据患者免疫抑制状况根据患者治疗反应状况根据患者危险因素去除状况曲霉菌感染的预后主要取决于宿主因素首选：氟康唑400mg/d静滴或口服，共8周到6个月;疾病较重者，AmphoB0.50.8mg/kgqd静滴，起效后改为flu400mgqd口服，疗程810周。其他：伊曲康唑200400mgqd，共612个月;或AmphoB0.3mg/kgqd静滴+5-FC37.5mg/kgqid口服（部分研究认为可减至25mg/kgq6h），共6周。隐球菌病的治疗隐球菌病的治疗 IDSA(2011年年)治疗指南推荐治疗指南推荐 肺隐球菌病通常很少需要手术治疗，但对于抗真菌治疗后仍持续存在的局限性病变或复发性局限性病变可以考虑手术治疗。对术前未经化疗而手术切除的肺隐球菌病缺少研究，术后可口服抗真菌药物。抗真菌治疗失败的临床因素给药剂量不足药物吸收障碍药物间相互作用患者不遵守治疗方案局部感染部位处理不当免疫功能低下总总 结结肺部真菌感染最常见的病原体为曲霉菌、念珠菌肺部真菌感染最常见的病原体为曲霉菌、念珠菌和隐球菌和隐球菌三种肺部真菌感染的临床表现及致病特点之间的三种肺部真菌感染的临床表现及致病特点之间的差异可以为诊断肺部真菌感染提供一些线索差异可以为诊断肺部真菌感染提供一些线索需要恰当及时治疗肺部真菌感染需要恰当及时治疗肺部真菌感染 Thank you!