血流动力学监测分解.ppt

血流动力学监测血流动力学监测PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：概述：血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合病理生理学的概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量的、动态的、连续的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。临床上一些需要常规观察的指标，如血压、心率、皮肤色泽温度、尿量等等，也是血流动力学不容忽视的基本参数。在监测过程中，医务人员的理解和翻译能力起着至关重要的作用。对疾病的监测可以理解为是一个翻译的过程。“参数只有最佳值，没有正常值”。循环压力的监测一：动脉压（arterial blood pressure，BP）即血压是最基本的心血管监测项目。血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法和有创伤性测量方法。一、无创伤性测量法无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为两大类：1.手动测压法：听诊法；触诊法。2.自动测压法：ICU最常用。（一）手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。1、优点：1）所用的设备简单；2）费用低；3）便于携带。2、适用范围：一般手术病人的监测。3、缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。手动测压法导致误差的因素有袖套听诊间歇肥胖校对（二）自动测压法 1、自动测压法，是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。2、自动测压法分为：1.自动间断测压法 2.自动连续测压法自动间断测压法1、自动无创伤性测压法（automated noninvasive bloodpressure,ANIBP或NIBP）。2、特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。NIBP的优点是：无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。二、有创伤性测量法1.有创伤性测量法是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。2.优点是：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。3.缺点是：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。（一）适应证各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人。（二）测压途径测压途径有：桡动脉肱动脉尺动脉足背动脉股动脉（三）测压方法1.器材与仪器 1）成人与小儿应选用相应的套管针。2）测压装置包括：配套的测压管道系统、肝素稀释液等；压力监测仪：包括压力换能器或弹簧血压计等；用换能器测压时还需有感应装置和显示器。桡动穿刺测压法桡动穿刺测压法Allen试验：试验：加压解除后观察手部由白变红的时间，判定加压解除后观察手部由白变红的时间，判定如下：如下：正常正常15秒系血供不足；秒系血供不足；10秒为秒为Allen试验阳性，试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管。不宜选用挠动脉穿刺插管。桡桡动动脉脉穿穿刺刺法法注意事项直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法略高出5 20mmHg。不同部位的动脉压差(仰卧位时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低)。肝素稀释液冲冼测压管道，防止凝血的发生。校对零点。采用换能器测压，应定期对测压仪校验。并发症并发症1.血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等2.动脉插管后血栓形成与下列因素有关：动脉插管后血栓形成与下列因素有关：（1）置管时间）置管时间（2）导管粗细和材料）导管粗细和材料（3）病情和用药）病情和用药（4）测压部位）测压部位（5）其他）其他并发症的防治并发症的防治动脉栓：无菌操作；减少动脉损伤；连续或经常用稀肝素水冲管；套管针不宜太粗；末梢循环欠佳时，应及时拔出导管。感染：不宜超过7天。病人体位对直接动脉压（病人体位对直接动脉压（ART）和间接无创血压（）和间接无创血压（NIBP）之间关系的影响）之间关系的影响 A,A,在仰卧位病人，用任一测压技术所测右侧或左侧上肢的血压是相同的。在仰卧位病人，用任一测压技术所测右侧或左侧上肢的血压是相同的。B,B,在在右侧卧位，右侧和左侧桡动脉直接所测右侧卧位，右侧和左侧桡动脉直接所测ARTART维持不变，只要各自的压力传感器维持不变，只要各自的压力传感器仍放置在心脏水平。但右上肢所测仍放置在心脏水平。但右上肢所测NIBPNIBP较高，而左上肢所测较高，而左上肢所测NIBPNIBP较低。较低。NIBPNIBP的的差别决定于上肢的位置，等于心脏与其的高度差所造成的静水压差。高度相差差别决定于上肢的位置，等于心脏与其的高度差所造成的静水压差。高度相差20cm20cm可产生可产生15mmHg15mmHg的压差。的压差。中心静脉压中心静脉压central venous pressure（cvp）组成）组成：1.右心室充盈压右心室充盈压2.静脉内壁压即静脉内血容量静脉内壁压即静脉内血容量3.作用于静脉外壁的压力作用于静脉外壁的压力4.静脉毛细血管压静脉毛细血管压CVP的正常值为5l0cmH2O。意义：如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。适应证适应证1.严严重重创创伤伤、各各类类休休克克及及循循环环功功能能衰衰竭竭等等危危重重病病人。人。2.各各类类大大、中中手手术术，尤尤其其是是心心血血管管、颅颅脑脑和和腹腹部部大手术。大手术。3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人4.需接受大量、快速输血补液的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。测压途径测压途径1.右颈内静脉（常用）右颈内静脉（常用）2.锁骨下静脉锁骨下静脉3.股静脉股静脉CVP BP原因原因措施措施血容量不足血容量不足快速补液快速补液N血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液+心功能不全心功能不全强心，扩血管强心，扩血管+N容量血管收缩容量血管收缩扩血管扩血管N心功能不全或血容量不足伴心功能不全或血容量不足伴容量血管收缩容量血管收缩强心，扩血管，适当补液强心，扩血管，适当补液CVP导向的容量负荷试验 25 cmH2O原则CVP改变幅度意 义 2 cmH2O 可重复补液实验或有指征大量补液 5 cmH2O 不能继续补液25 cmH2O 等待 10分钟，再次测定 CVP，再与基础值比较 增加幅度2 cmH2O，可重复液体负荷实验 增加幅度25cmH2O，可输液，但应减慢输液速度测定测定CVPCVP基础水平基础水平根据患者情况，根据患者情况，10min10min内快速滴注内快速滴注50-200ml50-200ml生理盐水生理盐水观察症状与体征的改变观察症状与体征的改变Bafaqech F,Magder S.CVP and volume responsiveness of cardiac output.Am J Respir Crit Care Med 2004;169:A344体位改变对预测液体反应性的重要性Passive Leg Raising(PLR)自体容量负荷试验相当于150-300ml容量简单，可逆性，对病人无伤害如果PLR 试验阳性（SV或CI），则患者有容量反应性PEEP对压力的影响a b ba 由于PEEP，呼气末测量的压力较真实的压力高PEEP增加时n胸內压，静脉回流减少n导致：Cardiac output，BP ，PAWP 呼吸机暂时撤离或减PEEP时n胸內压,静脉回流增加n导致：Cardiac output BP，PAWP 肺动脉压监测肺动脉压监测漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（小动脉嵌压（PAWP或或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在左两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在左心功能不全时，进行监测很有必要心功能不全时，进行监测很有必要0-8mmhg25/0-5mmhg25/12mmhg6-8mmhg平均平均PAWP(mmHg)心源性肺淤血心源性肺淤血30明显肺水肿明显肺水肿肺淤血肺淤血（一）适应证1 ARDS患者的诊治；2 低血容量性休克患者的扩容监测；3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果；4 急性心肌梗死；5 区别心源性和非心源性肺水肿。（二）监测方法1.器材与仪器常用四腔管Swan-Ganz导管。主要用于测量CO。所需的仪器有：压力监测仪、换能器、CO测量仪、ECG监测仪等。（三）并发症与防治1、心律失常；2、气囊破裂；3、肺动脉破裂和出血；4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。1.心律失常当PAC进入右室时，导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。故导管的气囊应充气足量，可明显减少心律失常的发生率。若出现持续心律失常可将导管退出心室并经导管注射利多卡因后再行置管。2.气囊破裂导管多次使用、留管时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。当发现向气囊内注气阻力消失，放松注射器的内栓，其不能自动弹回，常提示气囊已破。当发现气囊破裂后不应再向气囊注气并严密监测有无气栓的发生。3.肺动脉破裂和出血气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，多见于肺动脉高压的病人。主要的预防方法：是应注意导管的插入深度，不快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短PAWP的测定时间。其他并发症应严格掌握适应证，在进行PAC操作时严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时间并加强护理工作。什么是什么是ScvO2?vv ScvOScvO2 2是上腔静脉血氧饱和度是上腔静脉血氧饱和度是上腔静脉血氧饱和度是上腔静脉血氧饱和度vv ScvOScvO2 2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;vv ScvO ScvO2 2氧供氧耗氧供氧耗氧供氧耗氧供氧耗vv ScvO ScvO2 2正常值：正常值：正常值：正常值：60-80%60-80%vv 与与与与SvOSvO2 2有很好的相关性有很好的相关性有很好的相关性有很好的相关性ScvOScvO2 2 氧氧 供供 氧氧 耗耗COCOHbHb氧合状况氧合状况代谢需求代谢需求HRHRSVSV出血、贫血、出血、贫血、血液稀释血液稀释氧供需平衡氧供需平衡SaOSaO2 2、FiOFiO2 2、呼吸机呼吸机发烧、焦虑、发烧、焦虑、疼痛、颤抖、疼痛、颤抖、肌肉运动肌肉运动优化优化HRHR前负荷前负荷后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力出血出血容量变化容量变化血管阻力血管阻力心脏疾病心脏疾病麻醉影响麻醉影响脉搏指示剂连续心排血量监测PiCCO需要监测心血管功能和循环容量状态者脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量结合中心静脉置管、股动脉PiCCO监测管冷盐水热稀释法CO/CI、心脏舒张末总容积量GEDV、胸腔内总血容量ITBV、血管外肺水EVWL、每搏输出量SV、体循环阻力SVR、心功能指数CFI简便、直观、连续、准确、老少皆宜灌注灌注压压 CVP/PCWP不能正确的不能正确的评评估心估心脏脏前前负负荷荷相比较相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性并没有显示出优越性(ARDS Network,N Engl J Med 2006;354:2564-75).压压力不是容量！力不是容量！影响因素影响因素:-心室顺应性-导管的位置(PAC)-机械通气-腹腔内高压 监测前负荷灌注灌注压压 CVP/PCWP反映前反映前负负荷荷PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管（T型管）型管）动脉稀释导管动脉稀释导管注射液温度电缆注射液温度电缆一次性压力传感器一次性压力传感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力电缆压力电缆电缆接头电缆接头AUX adaptercable PC81200 温度测量电缆温度测量电缆心输出量的测定:经肺热稀释技术中心静脉内注射指示剂后,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO)Tb注射注射t心输出量的测定:经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷(2 15C)生理盐水中心静中心静脉注射脉注射右心右心左心左心肺肺PiCCO导导管如插在管如插在股动脉内股动脉内热稀释法测定CO:PiCCO vs.PACPCCO动脉热稀释动脉热稀释测量位置测量位置静脉注射静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常规热稀释常规热稀释测量位置测量位置s010203040500,00,20,40,6C-D DT注射注射热热稀稀释释测测量量曲曲线线Tb=血流温度血流温度Ti =注射指示剂温度注射指示剂温度Vi =注射指示剂容积注射指示剂容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K=校正系数校正系数PiCCO容量参数全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数ln c(I)注射注射At再循环再循环MTtte-1DStc(I)全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度肺水 血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgELWI=19 ml/kgExtravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal range正常值范围ParameterRangeUnit心指数（心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 1800 dyn*s*cm-5*m平均动脉压（平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0PiCCO监测指标正常值及意义CI 3.5-5.5 L/min/m2 CI低于2.50 l/min/m2 时应考虑出现心衰 低于1.8 l/min/m2 并伴有微循环障碍时应考虑为心源性休克ITBI 850-1000 ml/m2 小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重GEDI 680-800 ml/m2 小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重ELWI 3-7 ml/kg 大于高值为肺水过多，将出现肺水肿连续心排出量局限性连续心排出量局限性连续心排出量局限性连续心排出量局限性禁止在进行禁止在进行IABP治疗的病人身上进行测量治疗的病人身上进行测量对于有瓣膜疾病或装有人工瓣膜的病人，对于有瓣膜疾病或装有人工瓣膜的病人，CCO测量及所有导出数值的准确度测量及所有导出数值的准确度会受到影响会受到影响对于机械通气的病人，所测数值的准确性可能受到影响对于机械通气的病人，所测数值的准确性可能受到影响禁止在有反指征的病人身上使用，如主动脉造影病人禁止在有反指征的病人身上使用，如主动脉造影病人结 论血流动力学监测有助于改变临床决策肺动脉漂浮导管使用日益减少PiCCO操作简便持续测定CO评价前负荷及对扩容的反应评价血管外肺水谢谢谢谢！