药理学第二十五章抗心律失常药颜光美.ppt

药理学药理学第二十五章第二十五章 抗心律失常药抗心律失常药1 1.心脏电生理学基础心脏电生理学基础正常心肌膜电位正常心肌膜电位动作电位主要参与电流动作电位主要参与电流2.2.心律失常发生机制心律失常发生机制 自律性升高自律性升高后除极后除极折返折返 本章内容提要本章内容提要3.3.抗心律失常药物作用机制抗心律失常药物作用机制 降低自律性降低自律性减少后除极减少后除极消除折返消除折返4.4.常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物钠通道阻滞药钠通道阻滞药肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药延长动作电位时程药延长动作电位时程药钙通道阻滞药钙通道阻滞药本章内容提要本章内容提要1.1.心律失常的定义心律失常的定义 心心律律失失常常是是指指心心肌肌细细胞胞电电活活动动异异常常引引起起的的心心动动频频率率和和节节律律的的异异常常。此此时时心心房房正正常常激激动动和和运运动动顺顺序序发发生生故障，是严重的心脏疾病。故障，是严重的心脏疾病。发发病病：很很多多疾疾病病可可以以引引起起，使使用用强强心心苷苷25%25%，50%50%的的麻麻醉醉病病人人，80%80%的的心心肌肌梗梗死死病病人人，美美国国每每年年因因心心律失常猝死者约律失常猝死者约45-6045-60万。万。概概 述述2.2.心律失常对循环系统的影响：心律失常对循环系统的影响：（1 1）心率变化：）心率变化：心动过速心动过速舒张期短舒张期短冠脉供血冠脉供血全身供血不足；全身供血不足；心动过缓心动过缓心搏出量心搏出量外周重要器官供血外周重要器官供血；（2 2）心动规律的变化：）心动规律的变化：房室收缩不协调，传导阻滞等房室收缩不协调，传导阻滞等心室充盈量心室充盈量（3 3）心脏收缩功能丧失：）心脏收缩功能丧失：房颤房颤心室舒张期充盈量心室舒张期充盈量 心搏出量心搏出量。室颤室颤功能上等于停搏。功能上等于停搏。心肌细胞膜电位（静息电位）心肌细胞膜电位（静息电位）膜电位变化（动作电位）膜电位变化（动作电位）兴奋传导兴奋传导兴奋兴奋-收缩藕联收缩藕联 泵血功能泵血功能基础基础始动因素始动因素3.3.心律失常的治疗措施：心律失常的治疗措施：1.1.药物治疗药物治疗 2.2.物理治疗：电复律、起物理治疗：电复律、起搏器，手术、介入治疗。搏器，手术、介入治疗。ICDICD即植入型心律转复除颤器即植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator），是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器，ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。4.心律失常分类心律失常分类缓慢型缓慢型(60(100(100(100(100次次次次/分）分）分）分）房性早搏房性早搏阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房纤颤、心房扑动心房纤颤、心房扑动 室性早搏、室性心动过速室性早搏、室性心动过速心室纤颤心室纤颤第一节第一节 心率失常的电生理基础心率失常的电生理基础心肌电生理心肌电生理心肌电生理心肌电生理固有心肌细胞固有心肌细胞特殊传导系统：窦房结、结间束、特殊传导系统：窦房结、结间束、房室瓣膜内心肌纤房室瓣膜内心肌纤维、房室交界、房维、房室交界、房室束支（左，右）、室束支（左，右）、浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维传导系统传导系统传导系统传导系统传导系统传导系统窦房结窦房结心房心房房室结房室结房室束房室束左束支主干左束支主干心室心室一、心肌细胞膜电位一、心肌细胞膜电位1.静息电位（resting membrane potential，RMP）细胞在静息时，膜电位呈内负外正的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。2.动作电位（action potential，AP）心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。一、心肌电生理一、心肌电生理 1.1.正常心肌电生理正常心肌电生理 0 0相：钠内流。相：钠内流。（除极期）（除极期）1 1相：钾外流。相：钾外流。（复极早期）（复极早期）2 2相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。（平台期）（平台期）3 3相：钾外流。相：钾外流。（复极末期）（复极末期）4 4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。（静息（静息期）期）0 0 0 0 相（相（相（相（0 0 0 0期）期）期）期）为快速除极，细胞膜上的快Na离子通道被激活，大量Na离子流入细胞内，使静息电位由负转为正。最大上升速率（Vmax）表示兴奋传导速度。药物影响：有些药物与钠通道结合，使通道失活，解离后通道复活。药物与通道从结合到解离这段时间设为 ，类抗心律失常药中 的长短不等，最长的为c类，最短的为b类。膜反应性(membrane responsiveness)：是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发的 Vmax与膜电位之间的关系。决定传导速度的重要因素。影响除（去）极化因素：影响除（去）极化因素：1 1 1 1相（相（相（相（1 1 1 1期）期）期）期）快速复极初期，快速复极初期，快速复极初期，快速复极初期，K K K K+短暂外流形成短暂外流形成短暂外流形成短暂外流形成I I I ITo1To1To1To1和和和和I I I ITo2To2To2To2，CICICICI通道开放，通道开放，通道开放，通道开放，CICICICI内流，内流，内流，内流，K K K K+外流，膜电位下外流，膜电位下外流，膜电位下外流，膜电位下降。降。降。降。2 2 2 2相（相（相（相（2 2 2 2期）期）期）期）平台期，膜电位呈等电位状态。平台期，膜电位呈等电位状态。平台期，膜电位呈等电位状态。平台期，膜电位呈等电位状态。CaCaCaCa2+2+2+2+及少量及少量及少量及少量NaNaNaNa+内流，内流，内流，内流，K K K K+外流（延迟整流外流（延迟整流外流（延迟整流外流（延迟整流K K K K+电流）所致。是电流）所致。是电流）所致。是电流）所致。是缓慢复极过程。缓慢复极过程。缓慢复极过程。缓慢复极过程。3 3 3 3相（相（相（相（3 3 3 3期）期）期）期）快速复极末期。由快速复极末期。由快速复极末期。由快速复极末期。由KK+（I Ikrkr、I Iksks、I Ikurkur、I IK1K1）外流所致。膜电位复极到静息电位水平。外流所致。膜电位复极到静息电位水平。外流所致。膜电位复极到静息电位水平。外流所致。膜电位复极到静息电位水平。4 4 4 4相（相（相（相（4 4 4 4期）期）期）期）静息期。静息期。静息期。静息期。NaNa+-K-K+泵使心肌恢复到极化状态，泵使心肌恢复到极化状态，泵使心肌恢复到极化状态，泵使心肌恢复到极化状态，非非非非自律细胞维持在自律细胞维持在自律细胞维持在自律细胞维持在RPRP水平，自律细胞则有舒张期水平，自律细胞则有舒张期水平，自律细胞则有舒张期水平，自律细胞则有舒张期自动除极。自动除极。自动除极。自动除极。舒张期自动除极舒张期自动除极舒张期自动除极舒张期自动除极概念：自发除极。RP-90mv，没有外来刺激，电位逐渐上升,达到阈电位除极。快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维。自动除极是因为Na+内流超过K+外流，膜电位逐渐自动除极。慢反应自律细胞：窦房结、房室结（结区除外）自动除极是因为L型Ca2+开放，Ca2+通过慢通道内流加速，膜内电位。动作电位动作电位5 5个时相个时相MembranceK+Channel currentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+inside-90mV01234工作细胞动作电位（快反应非自律细胞）工作细胞动作电位（快反应非自律细胞）快反应自律细胞快反应自律细胞（浦肯野纤维）动作电位（浦肯野纤维）动作电位MembranceK+Channel currentsNa+Ca2+Outside0mVNa+inside-80mV01234CaCa2+2+窦房结动作电位窦房结动作电位慢反应细胞动作电位慢反应细胞动作电位静息电位静息电位心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位30 0-70-90mvAPD0 0相相除极期除极期 NaNa+内流内流1 1相相快速复快速复极初期极初期K K+外流外流2 2相相缓慢复极期缓慢复极期K K+外流外流,Ca,Ca2+2+内流内流3 3相相快速复快速复极末期极末期 K K+外流外流4 4相相静息态静息态CaCa2+2+或或NaNa+内流内流AP0-30-3合称为动作电位时程（合称为动作电位时程（APDAPD）Na+K+Na+Ca+K+40mV100msec细胞膜内细胞膜内 细胞膜外细胞膜外C 离子转运机制离子转运机制TQSB 心电图心电图R01 234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相(0,1,1,2,2,3 3)(静息膜电位静息膜电位)静息电位静息电位(RMP):(RMP):静息时细胞膜内外的离子分布不静息时细胞膜内外的离子分布不均匀，呈极化状态，细胞膜外为均匀，呈极化状态，细胞膜外为正正，膜内为，膜内为负负，约约-60-60-90mv-90mv。动作电位动作电位(AP):(AP):心肌细胞受刺激而兴奋时心肌细胞受刺激而兴奋时,随着细随着细胞膜离子通道的开放与关闭及离子泵的活动胞膜离子通道的开放与关闭及离子泵的活动,引起引起膜两侧离子浓度分布变化膜两侧离子浓度分布变化,发生发生去极化去极化和和复极化复极化。有效不应期有效不应期(ERP)(ERP):心肌除极后，心肌除极后，必须复极到必须复极到-60mV60mV时细胞才时细胞才对刺激产生扩对刺激产生扩布的动作电位。布的动作电位。自除极到引起自除极到引起可扩布性兴奋可扩布性兴奋的时间间隔称的时间间隔称之。之。心电活动心电活动Cardiac electrical activity窦房结窦房结心房心房左束支主干左束支主干房室结房室结心室心室房室束房室束1.1.自律性自律性(automaticity)：心脏的起搏组织、传导系统自身在复极4相末期出现钠离子或钙离子的缓慢内流和钾离子外流，引起自发舒张期除极，达到阈电位时，激动膜通道，引起兴奋。自律性：自律性：心脏自律细胞（希普细胞、窦房结和房心脏自律细胞（希普细胞、窦房结和房室结细胞）能够在没有外来刺激的条件下，室结细胞）能够在没有外来刺激的条件下，自动自动地发生节律性兴奋。地发生节律性兴奋。其产生源于其产生源于动作电位动作电位4 4相自相自动去极化。动去极化。1.1.对于对于快反应细胞快反应细胞主要主要k k+外流减弱，和外流减弱，和Na+Na+内流内流逐渐增强决定。逐渐增强决定。2.2.对于对于慢反应细胞慢反应细胞由由I IK K渐减小，而渐减小，而CaCa+内流逐内流逐渐增强所致。渐增强所致。-30 0-90440123心室肌心室肌 快反应电位与慢反应电位快反应电位与慢反应电位 0-40-8002344窦房结窦房结阈电位阈电位自律性：1.快反应细胞其自律性加快：钠离子内流加快和/或钾离子外流减慢。2.慢反应细胞其自律性加快：钙离子内流加快和/或钾离子外流减慢。3.膜电位减小，快反应细胞表现为慢反应细胞的电活动，自律性因而加快。2.2.传导性传导性 传导性传导性(conductivity):(conductivity):心肌细胞膜的任何部位产心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布，且可通过细胞间生的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布，且可通过细胞间通道传导另一个心肌细胞。通道传导另一个心肌细胞。动作电位动作电位0 0相去极化速率相去极化速率决定传导性，因此，抑制决定传导性，因此，抑制Na+Na+可抑制可抑制快反应细胞快反应细胞的传导性的传导性,抑制抑制CaCa+可抑制可抑制慢反应慢反应细胞细胞的传导性。的传导性。2.传导性V/s600300-100-75-50mV正正常常膜反应曲线膜反应曲线奎奎尼尼丁丁0期期上上升升最最大大速速度度膜电位膜电位3.3.有效不应期（兴奋性）有效不应期（兴奋性）钠通道（或钠通道（或L-型钙通道）型钙通道）在在AP的的0相开放后进入相开放后进入失活状态，必须有失活状态，必须有足够数目足够数目的钠通道的钠通道（或（或L-型钙通道）型钙通道）由失活状态恢复到静息状态由失活状态恢复到静息状态时，细胞才能接受刺激再时，细胞才能接受刺激再一次产生可扩布的一次产生可扩布的APAP。从。从0相开始到能够接受刺激再相开始到能够接受刺激再一次产生可扩布一次产生可扩布APAP的时间称为的时间称为有效不应期（有效不应期（ERP）。抑制钠通道（或抑制钠通道（或L-型钙通道）的复活过程可延长型钙通道）的复活过程可延长快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期，从而抑快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期，从而抑制心脏的异常兴奋传导。制心脏的异常兴奋传导。有效不应期有效不应期 （effectiveeffective refractory period,refractory period,ERP ERP）反映反映NaNa+通道恢复有效开放所需的最短时间。通道恢复有效开放所需的最短时间。1.1.有效不应期（有效不应期（ERPERP）(Na(Na通道刚开始复活通道刚开始复活)0)0相相-60mv-60mv 膜电位复极至膜电位复极至-60-60至至-50mv-50mv时，强刺激可以产生局部去时，强刺激可以产生局部去极化，但不能传播为全面去极化的动作电位。发生在极化，但不能传播为全面去极化的动作电位。发生在3 3相后期至复极基本完成。相后期至复极基本完成。2.2.绝对不应期绝对不应期 (ARP)(Na(ARP)(Na通道关闭通道关闭)0)0相相-55mv-55mv 0-30-3相前期，在复极化的初始阶段，心肌细胞对任何相前期，在复极化的初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。刺激都不引起反应。3.3.相对不应期（相对不应期（RRPRRP）过了有效不应期，强刺激可以产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称为过早搏动。正常心脏电生理特性正常心脏电生理特性-有效不应期有效不应期ERP 不可扩布不可扩布 可扩布可扩布 抑制钠通道（或抑制钠通道（或L-L-型钙通道）的复活过程，可延型钙通道）的复活过程，可延长快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（长快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（ERPERP）-60mvAPDAPD和和ERPERP的关系的关系（1 1）二者同向关系（）二者同向关系（ERPERP绝对延长绝对延长）ERPERP在在APDAPD内，若内，若APDAPD延长，延长，ERPERP延长。延长。（2 2）ERPERP相对延长相对延长 APD APD ERP ERP/APD ERP ERP/APD （利多卡因）（利多卡因）心律失常的发生机制(一一)冲动形成障碍冲动形成障碍:自律性升高自律性升高 后除极后除极(二二)冲动传导障碍冲动传导障碍:单纯性传导障碍单纯性传导障碍 折返激动折返激动(三三)分子机制分子机制:基因缺陷基因缺陷 离子靶点假说离子靶点假说第一节第一节 心率失常的电生理基础心率失常的电生理基础1.1.自律性自律性或异常：或异常：交交感感神神经经功功能能亢亢进进：窦窦房房结结起起搏搏点点冲冲动动发发放放加加速速窦性心动过速。窦性心动过速。窦窦房房结结功功能能或或潜潜在在起起搏搏点点自自律律性性：异异位位起起搏搏点点冲动的形成冲动的形成-早搏，二联律早搏，二联律-反复出现：心动过速。反复出现：心动过速。非非 自自 律律 细细 胞胞：心心 房房 肌肌，心心 室室 肌肌 缺缺 血血 缺缺 氧氧：静息电位静息电位-60mV-60mV时，亦能出现自律性异常。时，亦能出现自律性异常。（一）冲动形成异常1 1、最大舒张电位水平、最大舒张电位水平2 2、舒张期自动除极的、舒张期自动除极的 速率（快，自律性速率（快，自律性增高）增高）3 3、阈电位水平（下移，、阈电位水平（下移，自律性增高）和膜电位自律性增高）和膜电位水平（上移，自律性水平（上移，自律性增高）增高）自律性增高影响因素：自律性增高影响因素：1.1.后除极：动作电位中继后除极：动作电位中继0 0相除极后发生的除极。相除极后发生的除极。特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈 振荡性波动。振荡性波动。2.2.早后除极早后除极（EADEAD）：）：发生在发生在2 2相或相或3 3相中；主要由相中；主要由CaCa2+2+内流增多所引起。内流增多所引起。3.3.迟后除极迟后除极（DADDAD）：）：发生在发生在4 4相中（舒张早期）；相中（舒张早期）；主要是细胞内主要是细胞内CaCa2+2+超载而诱发超载而诱发短暂短暂NaNa+内流内流所致。所致。最大最大舒张电位水平较低（负值大）除极振幅大。舒张电位水平较低（负值大）除极振幅大。2.2.后除极后除极 后除极后除极 发生时间发生时间 机制机制 处理处理 早后除极早后除极 4相之相之前前 Ca2+内流内流 抑抑Ca2+内流内流 迟后除极迟后除极 4相相 Ca2+内流内流 抑抑Ca2+、Na+短暂内流短暂内流 Na+内流内流 后除极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电后除极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电 位不稳定，易致异常冲动发放位不稳定，易致异常冲动发放：触发活动触发活动早后除极早后除极迟后除极迟后除极Two forms of abnormal activity,early and delayed afterdepolarizations心肌细胞的早后除极和迟后除极Disturbances of Impulse Formation -AfterdepolarizationAfterdepolarization depolarizations that interrupt phase 3(early after-depolarizations,EADs)(top)or phase 4(delayed afterdepolariza-tions,DADs)(bottom).In both cases,abnormal depolariza-tions arise during or after a normally evoked action potential.They are therefore often referred to as“triggered”automaticity,i.e.,they require a normal action potential for their initiation.折返（折返（reentryreentry）：）：指一次冲动下传后，沿着指一次冲动下传后，沿着环形通路回到起始部位反复兴奋心肌的现象。它环形通路回到起始部位反复兴奋心肌的现象。它是引发快速型心律失常的重要机制之一。是引发快速型心律失常的重要机制之一。单次折返单次折返 引起期前收缩（早搏）引起期前收缩（早搏）连续折返连续折返 引起阵发性心动过速，扑动或颤动引起阵发性心动过速，扑动或颤动3.3.折返激动（折返激动（reentryreentry）形成折返激动的条件：形成折返激动的条件：解剖上的环形通路解剖上的环形通路(reentry circuit)(reentry circuit)心肌病变部位发生单向传导阻滞心肌病变部位发生单向传导阻滞相邻心肌细胞的相邻心肌细胞的ERPERP长短不一长短不一3.3.折返激动（折返激动（reentryreentry）心律失常的发生机制心律失常的发生机制-折返折返传导系统传导系统 正正常常 单单向向传传导导阻阻滞滞 逆逆向向传传导导 建建立立折折返返环环路路 A.normalMechanism of reentryABC 正常冲动传导正常冲动传导ABC 折返激动的形成机制折返激动的形成机制单向阻滞单向阻滞三.抗心律失常药的作用机制降低自律性降低自律性减少后除极减少后除极消除折返消除折返1 1、减慢、减慢4 4相自动除极速率相自动除极速率2 2、增加最大复极电位（下移）、增加最大复极电位（下移）3 3、上移阈电位、上移阈电位1 1、减少早后除极（抑制、减少早后除极（抑制CaCa2+2+内流）内流）2 2、减少迟后除极（抑制、减少迟后除极（抑制CaCa2+2+、NaNa+内流）内流）如何消除折返？如何消除折返？根据折返形成的条件，消除折返的方法：根据折返形成的条件，消除折返的方法：改变传导性改变传导性增加膜反应性，加快传导，消除单向阻滞。增加膜反应性，加快传导，消除单向阻滞。利多卡因利多卡因促促钾离子外流使最大舒张电位增大，与阈电位距离加大，传导加强。钾离子外流使最大舒张电位增大，与阈电位距离加大，传导加强。减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞。减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞。奎尼丁奎尼丁抑制钠离子内抑制钠离子内流，使流，使VmaxVmax降低，传导减慢。降低，传导减慢。延长不应期延长不应期延长延长APDAPD，绝对延长，绝对延长ERP ERP（奎尼丁为代表）（奎尼丁为代表）缩短缩短APD,APD,缩短程度缩短程度APDERPAPDERP，相对延长，相对延长ERP ERP（利多卡因为（利多卡因为代表）代表）邻近细胞邻近细胞ERPERP趋向均一趋向均一分为四类：分为四类：1.1.类钠通道阻滞药类钠通道阻滞药A A 奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺B B 利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠C C 普罗帕酮普罗帕酮 2.2.类类 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 3.3.类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 胺碘酮胺碘酮 4.4.类类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 维拉帕米维拉帕米第二节第二节 抗心率失常药物的分类抗心率失常药物的分类A A类钠通道阻滞药类钠通道阻滞药（1）适度阻滞钠通道，抑制4相Na+内流，降低自 律性；降低0相上升速率，减慢传导；不同程度地抑制心肌细胞膜K+和Ca2+的通透性，延长复极 过程（APD、ERP），有膜稳定作用。（2）多属广谱抗心律失常药，对室上性心律失常的疗效较好。（3）药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺轻度阻滞钠通道，轻度抑制4相Na内流，降低自律性，对传导的影响较轻；促进K+外流，缩短APD，相对延长ERP，有膜稳定作用或局麻作用。治疗室性心律失常。(3)药物：利多卡因、苯妥英钠等。B B类钠通道阻滞药类钠通道阻滞药（1）明显阻滞钠通道，显著降低0相上升速率 和幅度，减慢传导的作用最明显。（2）对室性心律失常作用较强。（3）药物：普罗帕酮、氟卡尼等。C C类钠通道阻滞药类钠通道阻滞药类类 受体阻断药受体阻断药(1)机制：阻断心脏受体，对抗儿茶酚胺对心脏的作用，降低窦房结和房室结和传导组织的自律性，减慢传导，延长ERP、APD。(2)主治：房室结折返形成的心律失常或交感神经功能增强有关的心律失常。(3)药物：普萘洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、美多洛尔、噻吗洛尔等。类类延长动作电位时程药物延长动作电位时程药物(1)机制：钾通道阻滞药，减少K外流，从而延长心房肌和心室肌及传导组织的APD和ERP。对自律性无明显影响。(2)主治：房性和室性心律失常均有效。(3)药物：胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔等。IVIV类类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药阻滞心肌慢钙通道，抑制胞外Ca2+内流，减慢房室结的传导，消除房室结区的折返激动。代表药物：维拉帕米、地尔硫卓一、一、类药类药-钠通道阻滞药钠通道阻滞药aa类类中度阻断钠内流，轻度抑制钾外流中度阻断钠内流，轻度抑制钾外流奎尼丁奎尼丁(Quinidine)(Quinidine)是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强5 51010倍。倍。第三节第三节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 【体内过程体内过程】吸收吸收口服吸收较好，生物利用度较高口服吸收较好，生物利用度较高结合结合80%80%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合代谢代谢肝内羟化肝内羟化排泄排泄肾，羟化产物及肾，羟化产物及20%20%左右的原形。左右的原形。奎尼丁奎尼丁(Quinidine)(Quinidine)药理作用药理作用药理作用药理作用1.1.降低自律性降低自律性治疗量降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性，对窦房结的影响不明显，因为降低自律性的作用被该药具有抗胆碱作用抑制迷走神经活性增强窦房结自律性的作用取消。但当窦房结功能不全时，则呈现明显的抑制作用。奎尼丁奎尼丁(Quinidine)(Quinidine)2.2.延长有效不应期和动作电位时程延长有效不应期和动作电位时程 有效不应期的绝对值延长，ERP/ADP比值增大，因为有效不应期的延长（抑制Na+内流）动作电位时程延长（抑制K+外流）0mV-85mV01234ADPERP3.减慢传导速度 阻滞Na+通道，Vmax与振幅均降低；降低传导性，可使单向传导阻滞变为双向传导阻滞从而消除折返。其抗胆碱作用减慢心房肌的传导性，但却加快房室结的传导性，该作用在用奎尼丁治疗房扑或房颤时，由于房室结的传导加快，易出现心室率加快，故在用奎尼丁前应先服用洋地黄类药，抑制房室结，防止心室率加快。【临床应用临床应用】房房颤颤、房房扑扑的的复复律律治治疗疗及及复复律律后后维维持持窦窦律律，室室上上性性及室性心动过速。及室性心动过速。由由于于其其不不良良反反应应故故不不首首选选，对对于于伴伴心心衰衰者者应应先先用用强强心苷治疗。心苷治疗。奎尼丁奎尼丁(Quinidine)(Quinidine)【不良反应不良反应】安全范围小安全范围小1.中毒剂量降低窦房结、房室结和浦氏纤维的传导性，引起房内及室内传导阻滞。度房室传导阻滞者禁用。严重中毒者浦肯纤维自律性，出现室性心动过速和心室纤颤。发生严重心律失常时，静注乳酸钠，提高血PH，降低血钾浓度，减轻其心脏中毒。奎尼丁奎尼丁(Quinidine)(Quinidine)2.低血压 阻断受体所致 3.栓塞 心房附有栓子，在恢复窦性心律后，由于节律和收缩力增加而脱落。4.金鸡钠反应 耳鸣、听力减弱、视力模糊、胃肠不适，严重时复视、神志不清。5.其它 胃肠道症状，血小板减少。奎尼丁奎尼丁(Quinidine)(Quinidine)【不良反应不良反应】普鲁卡因胺普鲁卡因胺 procainamideprocainamide是局麻药普鲁卡因的衍生物。药理作用 对心脏作用与奎尼丁相似，抗胆碱作用弱和对受体阻断作用弱。降低浦氏纤维自律性，减慢传导速度，延长ERP和APD。体内过程 在肝脏代谢成仍具有活性的N-乙酰普鲁卡因胺，与母体不同，几乎没有类的作用，却具有类药物的作用。临床应用 同奎尼丁，均为广谱。静脉注射或静滴用于抢救危急病例，但对于急性心肌梗死所致的持续性心律失常不作为首选。不良反应口服有胃肠道反应，静脉给药易引起低血压及传导抑制；用量过大可致白细胞减少，40%者发生系统红斑狼疮样综合征，停药即好。尚有幻觉、精神失常的中枢反应。普鲁卡因胺普鲁卡因胺 procainamideprocainamide一、一、类药类药-钠通道阻滞药钠通道阻滞药bb类类 轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性,促钾外流：缩短复极过程，缩短促钾外流：缩短复极过程，缩短APDAPD。利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 lidocainelidocainelidocainelidocaine【体内过程体内过程】吸收口口服服有有首首过过效效应应，故故口口服服无无效效，常常IVIV，或静脉点滴维持疗效。t 1/2 为2h。结合：70%与血浆蛋白结合。分布：广泛，心肌中的浓度为血药浓度的3倍。代谢肝，脱乙酰化。排泄肾，10%左右原形排泄。药理作用药理作用药理作用药理作用1.对激活态和失活态的Na通道均有阻断作用，当通道恢复到静息态时阻断作用迅速消除，故对除极化组织作用强；2.对心房肌Na通道阻滞作用弱，因为心房肌细胞APD短，处于失活态的时间短。3.主要作用于希-浦系统，减慢浦氏纤维的4相除极速率，降低自律性。4.对心肌梗死区缺血的组织（处于失活态）其阻断作用强。0mV-85mV01234ADPERP5.5.相对延长相对延长ERPERP：缩短浦氏纤维和心室纤维的APD和ERP，由于促进K+外流，故缩短APD的程度比ERP缩短明显，相对延长ERP。动作电位时程缩短，复极过程加快。药理作用药理作用药理作用药理作用【临床应用临床应用】窄谱抗心律失常药窄谱抗心律失常药室性心律失常室性心律失常室早、室速、室颤室早、室速、室颤 急性心梗致室性心律失常的首选药物急性心梗致室性心律失常的首选药物 强心苷中毒所致的心律失常。强心苷中毒所致的心律失常。【不良反应不良反应】1.CNS嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制。2.心血管方面 剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者）,血压下降。【体内过程】吸收：口服吸收不规则，生物利用度差异较大。结合：较高90%。代谢：肝，代谢成对羟基苯妥英钠，后与葡萄糖醛酸结合。排泄：肾脏排泄，5%左右以原形排泄。b b 类类-苯妥英苯妥英 苯妥英苯妥英 phenytoin药理作用及应用药理作用及应用1.作用与lidocaine相似，抑制失活态的钠通道，也作用于希-浦系统，降低浦氏纤维自律性；2.与强心苷竞争Na+K+ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极，故特别适用于强心苷中毒所致故特别适用于强心苷中毒所致的室性心律失常。的室性心律失常。苯妥英苯妥英 phenytoinphenytoin药理作用及应用药理作用及应用 3.苯妥英不抑制传导，对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。4.对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常亦有效。不良反应不良反应 静注速度过快可引起窦性心动过缓、窦性停搏、心室颤动、低血压、呼吸抑制等。孕妇禁用。美西律美西律 mexiletinemexiletine 化学结构和电生理作用均与lidocaine 相似，由于可以口服，故通常用以维持lidocaine 的疗效。用于室性心律失常，尤其是心梗、强心苷中毒所引起者。不良反应多见于静注和口服剂量较大时，可出现神经症状，如震颤、共济失调、复视、精神失常等。禁用于严重心功不全、缓慢型心律失常和室内传导阻滞者。一、一、类药类药-钠通道阻滞药钠通道阻滞药CC类类 明显阻滞钠通道的药物明显阻滞钠通道的药物 普罗帕酮普罗帕酮 propafenonepropafenone药理作用 1.降低浦氏纤维和心室肌的自律性，减慢传导速度；2.延长APD和ERP；3.较弱的阻断受体和L型钙通道，有轻度的负性肌力作用。体内过程体内过程 口服首过效应明显，血浆蛋白结合率90%，肝脏代谢产物5-羟普罗帕酮与母体等效，但阻断受体的作用弱。应用应用 室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速。预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。不良反应不良反应 常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩晕；严重可致传导阻滞，窦房结功能障碍，心衰加重；与其他抗心律失常药合用可能会加重其不良反应。氟卡尼氟卡尼 flecainideflecainide 明显降低心房、心室及希-浦系统Vmax而减慢传导，也可延长房室旁路的传导；抑制4相钠内流而降低自律性。用于室上性及室性心律失常。不良反应有恶心、呕吐、头痛、视力模糊等。该药致心律失常发生率较高，可致室性心动过速，室颤，诱发折返性心律失常，长Q-T综合征。二、二、类药类药-受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol）【药理作用】1.降低窦房结自律性，减慢心率。对抗交感神经兴奋造成的自律性增高。对窦房结疾病造成的快速型心律失常也有作用。2.抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期。阻断受体的剂量下对传导速度无影响，但有些病例治疗剂量比较高，膜稳定作用可参与治疗。较高剂量下可延长房室结ERP。3.降低希-浦系统的自律性及传导速度，延长由CA所缩短的不应期。【临床应用临床应用】1.室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速，常与强心苷合用2.室性心动过速：室早、室速,运动 情绪波动，缺血性心脏病。【不良反应不良反应】可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。可能诱发心力衰竭、哮喘。长期应用，突然停药可产生反跳现象。阿替洛尔阿替洛尔 atenololatenolol 长效 1受体阻断药，抑制窦房结和房室结自律性，减慢房室传导，对希-浦系统也有抑制作用。用于室上性和室性心律失常，可用于糖尿病和哮喘患者，但剂量勿过大。艾司洛尔艾司洛尔 esmololesmolol 短效 1受体阻断药，抑制窦房结和房室结自律性和传导性。用于室上性心律失常。静注后数秒显效，t1/2为9min。有低血压和轻度抑制心肌的不良反应。三、三、类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 胺碘酮 amiodarone药理作用药理作用 阻滞 K+通道，Na+通道，Ca2+通道，非竞争性阻断、受体，广谱抗心律失常药。1.降低窦房结和浦氏纤维的自律性。2.减慢房室结、浦氏纤维的传导速度。3.显著延长心房和浦氏纤维的APD和ERP，延长QT间期和QRS波。4.延长APD的作用不依赖于心率的快慢，无翻转使用依赖性(reverse use-dependence)即心率快时，延长APD的作用不明显，而心率慢时，却使APD明显延长。该作用易诱发尖端扭转型室性心动过速。5.扩张血管，冠状A，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量。体内过程体内过程 口服和静注，口服吸收慢，生物利用度40%。肝脏代谢，t1/2长达数周。临床应用临床应用 广谱抗心律失常药，房颤、房扑、室上性心动过速、室性心动过速。对预激综合征合并房颤或室性心动过速者，其疗效可达90%以上。胺碘酮胺碘酮 amiodaroneamiodarone不良反应不良反应常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，偶见尖端扭转型心律失常。长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药可逐渐消退。少数有甲状腺功能亢进或减退，肝坏死。个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能，肺部X光检查，监测血清T3,T4。胺碘酮胺碘酮 amiodaroneamiodarone索他洛尔索他洛尔 sotalolsotalol选择性阻滞IKr（快速激活的延迟整流钾通道），非选择性的强效阻断受体。明显延长APD及ERP，降低窦房结及浦氏纤维的自律性，减慢房室传导，延长房室不应期而中止折返。用于各种心律失常。不良反应较少，少数Q-T间期延长者可出现Tdp。四、四、四、四、类类类类 钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药 1.抑制激活态和失活态的L-型钙通道：抑制慢反应细胞4相舒张期除极速率自律性；抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度；延长慢反应动作电位的ERP。2.抗受体；3.扩张冠状动脉及外周血管。维拉帕米维拉帕米 verapamilverapamil 药理作用药理作用 临床应用临床应用 是阵发性室上性心动过速的首选药是阵发性室上性心动过速的首选药。对房室结折返所致的阵发性室上性心动过速效果很好，静注后常在数分钟内停止发作；减少房颤、房扑的心室率；房性心动过速效果也好；也用于急性心梗、心肌缺血和洋地黄中毒所致的室早的治疗。维拉帕米维拉帕米 verapamilverapamil 药物相互作用药物相互作用 1.一般不与受体阻断药合用，因均抑制心肌收缩力，减慢传导，合用有产生心脏停搏的危险；2.抑制地高辛经肾小管排出，与地高辛合用时要减少地高辛的剂量。不良反应不良反应 口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒，静脉给药可致血压降低，暂时窦性停搏；、度房室传导阻滞、心衰及心源性休克者禁用，老人，肾功能不良者慎用。五、其他类药五、其他类药 腺苷腺苷 adenosineadenosine 作用于G蛋白偶联的腺苷受体，激活心房、房室结、心室的Ach敏感钾通道，缩短APD，降低自律性；抑制L-型钙通道而延长房室结ERP；抑制交感神经兴奋所致的迟后除极。需静脉快速