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姚姚 敏敏 杭州师范大学临床医学院全科教研室杭州师范大学临床医学院全科教研室第第七七章章 以社区为范围的健康照顾以社区为范围的健康照顾 学习目标学习目标：1、熟悉社区的概念 2、熟悉社会因素与健康的关系 3 熟悉COPC的含义 4、了解社区诊断对防病治病的重要意义 第八章第八章 以社区为基础的健康照顾以社区为基础的健康照顾 *社区社区 我国社会学家费孝通认为，社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相对关联的大集体。社区应符合以下四个特点社区应符合以下四个特点：1、维持自身运行能满足基本需求的功能单位 2、与其它机构可以相互交流，即形成社会互动的单位 3、在诸如风俗习惯、文化背景具有一致性的单位 4、是人们聚集在一起通过政治行为共谋变化的社会单位1、1、有一定数量的人群(10-30万）2、有一定的地域（WHO要求社区面积500050000Km）。3、有一定的生活服务设施。4、有共同的生活方式和文化背景。5、一定的生活制度和管理机构包含了构成社区的五个基本要素包含了构成社区的五个基本要素 二、社区二、社区医学医学 1、社区医学概念、社区医学概念 是在确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门科学。社区医学是一门充分发掘利用社区资源，满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学。2、社区医学的产生、社区医学的产生 16世纪文艺复兴时期工业迅猛发展，大批手工业者纷纷涌入城市或聚集在工厂、矿山周围，形成了许多社区。20世纪60年代英国率先使用“社区医学，并进行了一系列以社区为基础的研究。3、社区医学教育、社区医学教育 1）都市化建设使社区人群健康因素增多 2）卫生人员培训必须与社区卫生需求相适应（上世纪（上世纪70年代国外已形成了完整的体系）年代国外已形成了完整的体系）要求做到：要求做到：A、社区医学教育围绕社区卫生保健需求 B、选好适合社区教学的课目 C、深入社区实习基地，了解社区情况 D、训练社区调查、社区诊断、提出干预措施，有处理实际问题的能力。E、掌握社区常见病多发病的诊断治疗技能。社区医学教育，是突出社区大卫生的管理和人群疾病防治的定向教育，培养从事初级医疗保健的专门人才。社区卫生服务是一种可及、经济、公正、高质量的基层医疗疗保健服务。特点：特点：1、符合社会效益、成本效益和经济效益 2、社区人人参与 3、形成卫生服务网络 4、防、治、保、康一体化，政府、医疗、居委会共同参与。5、重视利用社区资源。三、三、以社区为以社区为导向导向的基层医疗的基层医疗*以社区为以社区为导向导向的基层医疗（的基层医疗（COPC）最初是在20世纪30年代以色列Dr.Sidney L.Kark提出。强调把服务的范围从单一的临床治疗扩大到社区，以流行病学的观点提供完整的照顾。COPC是对社区医学和家庭在社区实践是对社区医学和家庭在社区实践中的优化组合中的优化组合 基本特征：基本特征：1、以社区医学的理论为指导 2、基层医疗为基地 3、以家庭/全科医疗的形式实施照顾 COPC的三个要素为的三个要素为：*1、一个基层医疗单位（街道医院或 乡卫生院）2、社区人群3、解决问题的过程。2、以社区为导向的意义、以社区为导向的意义 1、只有通过提供以社区为范围的服务，才能全面了解人们健康问题的性质、形态和公众的就医行为。2、以社区的背景观察健康问题（社区是健康（社区是健康隐患的重要背景）隐患的重要背景）。3、以社区为服务范围要求全科医师同时关心所有人.4、以社区为范围的服务，才能合理利用有限的卫生资源。5、以社区为范围服务，控制疾病在社区中流行6、社区基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径 居家服务的概念居家服务的概念:1、主要针对社区内的孤寡老人开展服务 2、充分发挥社区内的各种资源为老人服务 3、COPC分级分级*根据COPC实施的情况，把COPC分为五个发展阶段或等级五个发展阶段或等级:0级级 无社区概念，不了解所在 社区的健康问题。1级级 对所在社区的健康有所了解，缺乏社区内个人资料。2级级 对所在社区的健康问题有进一步了解。3级级 能掌握所在社区90%以上的居民的个别健康状况，缺乏有效的预防策略。4级级社区内每一个居民均已建立档案，掌握90%以上个人的健康、采取有效的预防保健和疾病治疗措施，具备解决问题和协调管理社区资源的能力。的实施需要团队合作，需要社区参与，是全科医师提供完整的社区健康照顾的重要手段。第二节第二节 影响影响社区社区人群人群健康的因素健康的因素 1、环境因素 2、生物因素 3、生活方式 4、健康照顾系统 心理压力就业失业紧张生活事件性格特征社会心理环境 自然环境环境因素职业环境物理化学生物健康健康吸烟酗酒饮食不平衡缺少运动性混乱吸毒药物依赖行为生活方式生物因素遗传因素个体成熟发育衰老卫生服务系统生物因素 预防系统康复系统 图图7-1 影响人体健康的因素影响人体健康的因素 1977年美国卫生统计：年美国卫生统计：1、微生物 10%的疾病 2、遗传 10%3、环境因素 30%4、生物方式 50%表表7-1美国卫生部调查美国卫生部调查10种主要死因与其主要影响因素之间的关系种主要死因与其主要影响因素之间的关系 死死 因因 占总死因占总死因 生活方式生活方式 环境因素环境因素 人类和生人类和生 保健服务保健服务 物学因素物学因素 制度制度 和行为和行为百分比百分比%心脏病 38.8 54 9 25 12 恶性肿瘤 20.9 37 24 29 10 脑血管病 9.8 50 22 21 7 其它意外 2.8 51 31 4 14 车祸 2.7 69 18 1 12 流感和肺炎 2.7 23 20 39 18 糖尿病 1.8 /0 68 6 肝硬化 1.7 70 9 18 3 动脉硬化 1.6 49 8 25 18 自杀 1.5 60 35 2 3 表表7-2四大因素与四大因素与8种主要死因的关系种主要死因的关系 死死 因因 生活方式生活方式 环境因素环境因素 保健服务员保健服务员 人类生物学人类生物学 心脏病 47.6 18.1 5.7 28.8脑血管病 43.2 14.8 6.6 36.1恶性肿瘤 45.2 7.0 2.6 45.2意外死亡 18.8 67 10.3 3.4呼吸系病 39.1 17.2 13.3 30.5消化系病 23.8 17 28.4 28.4传染病 15.9 18.9 56.6 8.8其他 8.7 19.6 18.9 52.9合计 37.3 19.7 10.9 32.1 注：全国注：全国19个城乡点个城乡点19811982年典型调查结果。年典型调查结果。二、环境因素对健康的影响二、环境因素对健康的影响 1.自然环境对社区健康的影响 2、社会环境因素对社区健康的影响 1）文化背景 2）经济因素 3）社会心理因素 三、生物因素对健康的影响三、生物因素对健康的影响 1、传染病对健康的影响 2、慢性疾病对健康的影响 3、遗传病对健康的影响（估计人群中2530%受到遗传性疾病的危害。四、生活方式对健康的影响四、生活方式对健康的影响 1、吸烟-20世纪的温疫 2、酗酒 3、饮食不当 4、缺乏体育锻炼 5、药物滥用 6、不良性行为 五、健康照顾系统对健康的影响 人群健康与社区健康照顾系统密切相关，社区健康照顾系统是指社区的卫生、医疗和卫生人力统筹安排。主要依据：主要依据：1、居民能否得到质优、价廉、及时的服务？2、社区责任医生的威望 第三节第三节 社区诊断社区诊断 是社区诊断是将疾病的诊断从个体扩展到群体范围，以流行病学为基础，体现整体人群的发病率、死亡率和环境致病因素对健康的影响。二、二、临床临床诊断与社区诊断的比较诊断与社区诊断的比较 详见详见P96页页 图图 2、社区诊断的目的、社区诊断的目的 1）发现社区的健康问题，辨明社区的需要与需求 2）判断造成社区健康问题的原因，并了解解决问题的程度和能力。3）提供符合社区需求的卫生计划资料。3、收集有关社区的资料、收集有关社区的资料 (1)社区人群健康状况社区人群健康状况 1）人口学资料 2）疾病指标 3）死亡指标 4）居民生活习惯和行为方式的指标 5）居民健康意识、求医行为的指标 （2）社区环境状况）社区环境状况 1）自然环境 2）社会环境4、社区诊断步骤、社区诊断步骤 1、汇集诊断资料 2、确定解决卫生问题的优先顺序 3、社区计划的实施 4、计划效果评估 表表7-3 社区诊断与临床诊断的比较社区诊断与临床诊断的比较 临床诊断 社区诊断 对象对象 个体个体 群体群体 症状症状 头痛、发热、腹泻 出诊 患病率、死亡率、十大死因等 检查检查 病史、体检、实验室检查 社区资料、社区调查 诊断诊断 病名1、2、3.罗列 以健康问题制订现 治疗治疗 计划干预、评估效果 治疗 ：二、社区调查二、社区调查 1、任务：、任务：为社区诊断收集资料，提供科学的依据 2、调查范围包括：、调查范围包括：1）人群健康状况 2）社区环境状况 3）资源的可利用潜力 4）居民的健康意识 5）对卫生事业的关心程度6）居民素质、政策倾向等1、社区调查步骤、社区调查步骤 1）调查设计（制定调查计划，明确调查目的，调查对象和调查方法及如何开展调查和分析收集到的资料）2）实施（调查员培训，调查表准备，资料收集等）3）总结（主要对收集到的资料进行整理分析）2、调查计划、调查计划 （1）确定调查目的和调查指标 （2）确定调查对象和观察单位 （3）调查方法（根据不同目的选用调查方法)1）了解总体参数 普查或抽样调查 2）拟说明事物的典型特征 典型调查 3）研究事物的相关关系 病例对照研究或队列研究。（4）收集资料的方法）收集资料的方法 常采用直接观察法和采访法进行搜集（5）确定调查项目和调查表）确定调查项目和调查表 调查项目是根据调查指标确定的，调查项目要精选，项目的的答案有两种设计：项目的的答案有两种设计：1、固定选择答案，如是、否、可疑选答案 2、自由选择答案 让调查对象谈出自己的意见 （6）调查的实施计划）调查的实施计划（领导、宣传动员、时间进度调查员培训等。（7）调查资料的整理计划）调查资料的整理计划 1）设计分组（分质量分组和数量分组）2）归组方法（分为划计法，采用划“正”的方法来计数和分卡法）3）设计整理表 （8）调查资料的分析计划）调查资料的分析计划（主要说明的指标内涵和计算方法，消除混杂因素的方法）三、社区诊断案例三、社区诊断案例 1、案例-在墨西哥国、契亚巴斯的米通蒂克高地农村社区，进行了一次以社区为基础的病例对照研究。研究结果：研究结果：在腹泻高峰季节，腹泻发生率达30%，唯一具显著性差异的儿童腹泻因素，是在儿童患腹泻前二周母亲先有腹泻 而哪些被认为是人童腹泻因素（家里有动物、这些动物生病；家里水源种类；储水器种类；垃圾处理)。在这一人群中却不伴有儿童腹泻在这一人群中却不伴有儿童腹泻 2、社区诊断的实际意义、社区诊断的实际意义 1)社区诊断的发现对治疗很有意义（母亲患病注意儿童）2）这一重要发现不需要高级技术设备 3）更多的钱和更多的先进设备在社区并不适宜 4）先进设备及研究并不总能提供人群健康最完善的信息，许多国家平均住院率大为缩短，关键在于充分发挥了社区卫生服务的作用。作业作业题题:1、何谓社区 2、COPC 3、构成社区的三个基本要素是什么？