癫痫所致精神障碍-讲稿.ppt

癫痫性精神病癫痫性精神病 概概 念念癫痫(epilepsy)是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点。癫痫所致精神障碍：指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障碍。流流行行病病学学资资料料我国的癫痫患病率为0.36%2.24%，年发病率35/10万。癫痫患者中有精神运动性发作者约为全部病例的1/5l/3；有持续性精神障碍者约占全部病例的12.3%30。男女两性患病率无明显差异。统计十一病区2017年1月-2018年5月出院患者635例，其中癫痫性精神病70例，占比11%。癫痫发作的分类全面性发作（全面性发作（generalized seizures）部分性发作部分性发作（partial seizures）难以分类的发作难以分类的发作特殊的发作形式或者类型特殊的发作形式或者类型强直强直强直强直-阵挛性发作阵挛性发作阵挛性发作阵挛性发作：意识丧失、双侧强直后紧跟有阵挛的意识丧失、双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动是主要临床特征。早期出现意识丧失，跌倒。分序列活动是主要临床特征。早期出现意识丧失，跌倒。分为三期：为三期：1 1、强直期：表现为全身骨髂肌持续性收缩：眼球上翻或强直期：表现为全身骨髂肌持续性收缩：眼球上翻或凝视；咀咬肌收缩出现口强张，随后猛烈闭合，可咬伤舌凝视；咀咬肌收缩出现口强张，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖；颈部和躯干肌肉的强直性收缩使颈和躯干先屈曲反张尖；颈部和躯干肌肉的强直性收缩使颈和躯干先屈曲反张；持续持续10201020秒后进入阵挛期；秒后进入阵挛期；2 2、阵挛期：患者从强直转成阵挛，每次阵挛后都有一短阵挛期：患者从强直转成阵挛，每次阵挛后都有一短暂间歇，阵挛频率逐渐变慢，间歇期延长，在一次剧烈阵暂间歇，阵挛频率逐渐变慢，间歇期延长，在一次剧烈阵挛后，发作停止，进入发作后期。以上两期均伴有呼吸停挛后，发作停止，进入发作后期。以上两期均伴有呼吸停止、血压升高、瞳孔扩大、唾液和其它分沁物增多；止、血压升高、瞳孔扩大、唾液和其它分沁物增多；3 3、发作后期：呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐发作后期：呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。肌张力松弛，意识逐渐恢复。从发作到意识恢复至正常。肌张力松弛，意识逐渐恢复。从发作到意识恢复约历约历515515分钟。醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分钟。醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意识模糊分患者有意识模糊。全面性发作强直强直-阵挛性发作阵挛性发作（generalized tonic-clonic seizure）失神发作失神发作（absence seizure）强直发作强直发作(tonic seizure)阵挛发作阵挛发作(clonic seizure)肌阵挛发作肌阵挛发作（myoclonic seizure）痉挛发作痉挛发作（spasms）失张力发作失张力发作（atonic seizure）失神发作失神发作：典型失神一般没有先兆，发作时正在进行的动作中止，凝视，叫之不应，一般不跌倒，不伴有或伴有轻微的运动症状，发作开始和结束均突然。通常持续5-20秒后突然恢复，继续发作之前的动作，罕见超过1 分钟者。无发作后意识障碍。主要见于儿童失神癫痫和青少年失神癫痫。临床表现（一）临床表现（一）急性发作性精神障碍急性发作性精神障碍 1癫痫发作前精神障碍 2癫痫发作时急性精神障碍 3癫痫发作后精神障碍 1癫痫发作前精神障碍癫痫发作前精神障碍表现为先兆或前驱症状表现为先兆或前驱症状l l先兆可为在癫痫发作前几秒钟患者有感觉、先兆可为在癫痫发作前几秒钟患者有感觉、运动、精神、神经方面的异常，持续数秒，运动、精神、神经方面的异常，持续数秒，有意识障碍。有意识障碍。l l前驱症状表现为头痛、胸闷、疲乏、嗜睡或前驱症状表现为头痛、胸闷、疲乏、嗜睡或情绪焦虑紧张、易激惹、坐立不安，甚至极情绪焦虑紧张、易激惹、坐立不安，甚至极度抑郁。一般意识清晰，症状通常随着癫痫度抑郁。一般意识清晰，症状通常随着癫痫发作而终止。发作而终止。2癫痫发作时急性精神障碍癫痫发作时急性精神障碍发作性朦胧状态 癫痫性自动性 病理性心境恶劣 精神分裂症样发作 发作性朦胧状态发作性朦胧状态发作突然，通常持续发作突然，通常持续1 1至数小时，有时可至数小时，有时可长达长达1 1周以上。周以上。可表现为幻觉发作、记忆障碍发作、情感可表现为幻觉发作、记忆障碍发作、情感障碍发作、思维障碍发作等。障碍发作、思维障碍发作等。癫痫性自动性癫痫性自动性表现为简单的或复杂的自动性动作，包括：表现为简单的或复杂的自动性动作，包括：摄食自动症、表情性自动症、姿势性自动摄食自动症、表情性自动症、姿势性自动症、言语性自动症、行走自动症、癫痫性症、言语性自动症、行走自动症、癫痫性神游症、癫痫梦游症等。神游症、癫痫梦游症等。病理性心境恶劣病理性心境恶劣表现在无明显意识障碍情况下，无明显原表现在无明显意识障碍情况下，无明显原因突然发生的心境变化，焦虑、抑郁、苦因突然发生的心境变化，焦虑、抑郁、苦闷、愤怒。对一切看不惯、抱怨、挑剔、闷、愤怒。对一切看不惯、抱怨、挑剔、敌视、要求多、易激惹等，以致出现发泄敌视、要求多、易激惹等，以致出现发泄性的冲动和自伤、自残甚至自杀。常出现性的冲动和自伤、自残甚至自杀。常出现攻击性行为，往往不计后果。攻击性行为，往往不计后果。一般持续一般持续1 1天天-2-2天天精神分裂症样发作精神分裂症样发作在抗癫痫药物治疗过程中突然出现明显的在抗癫痫药物治疗过程中突然出现明显的幻觉和妄想。患者意识清晰、定向力好，幻觉和妄想。患者意识清晰、定向力好，往往表现很不安宁，吵闹不休，一般思维往往表现很不安宁，吵闹不休，一般思维活动正常。发作后可出现遗忘。活动正常。发作后可出现遗忘。3癫痫发作后精神障碍癫痫发作后精神障碍患者发作后可出现自动症、朦胧状态，或产生短暂的偏执、幻觉等症状，通常持续数分钟至数小时不等。临临床床表表现现（二二）慢性发作性精神障碍慢性发作性精神障碍 1人格改变 2认知功能障碍 3思维障碍 4行为障碍 5慢性癫痫性精神障碍 1人格改变人格改变癫痫人格有两极性癫痫人格有两极性l l一方面表现以自我为中心，固执、易激惹、一方面表现以自我为中心，固执、易激惹、凶狠、挑剔、气量狭窄、拘泥小节。凶狠、挑剔、气量狭窄、拘泥小节。l l一方面又可表现为循规蹈矩，过分客气，一方面又可表现为循规蹈矩，过分客气，温存恭顺。温存恭顺。患者可表现为其中一种倾向，或在不同时患者可表现为其中一种倾向，或在不同时间里以某一种倾向较为突出间里以某一种倾向较为突出。2认知功能障碍认知功能障碍癫痫性智能障碍，除严重的记忆力减退外，癫痫性智能障碍，除严重的记忆力减退外，突出的是癫痫时特有的性格改变，这种痴呆突出的是癫痫时特有的性格改变，这种痴呆在思维、情感、行为各方面都具有癫痫患者在思维、情感、行为各方面都具有癫痫患者神经活动的共同特点一粘滞性和刻板性。神经活动的共同特点一粘滞性和刻板性。3思维障碍思维障碍思维障碍的特点是缓慢、死板、固执、不思维障碍的特点是缓慢、死板、固执、不灵活、语言过分细致、罗嗦、主次不分。灵活、语言过分细致、罗嗦、主次不分。4行为障碍行为障碍行为具有粘滞性和刻板性色彩，丧失原行为具有粘滞性和刻板性色彩，丧失原有职业和爱好的兴趣，丧失主动性，严有职业和爱好的兴趣，丧失主动性，严重的癫痫性痴呆患者变得情感呆板、行重的癫痫性痴呆患者变得情感呆板、行动笨拙、生活不能自理。动笨拙、生活不能自理。5慢性癫痫性精神障碍慢性癫痫性精神障碍 可出现精神分裂症的所有主要症状，病可出现精神分裂症的所有主要症状，病情迁延数月或数年，无自然缓解倾向。情迁延数月或数年，无自然缓解倾向。癫痫的抑郁障碍发生率为癫痫的抑郁障碍发生率为10%20%10%20%，其他情感障碍多为易激惹、恐惧、焦虑、其他情感障碍多为易激惹、恐惧、焦虑、烦躁，偶有欣快。烦躁，偶有欣快。诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断（一一）诊断：1一般诊断概念 病史资料（出生史、成长发育史，高热惊厥史、家族史、头部外伤史及既往脑部疾病史等）、体检、发作形式 脑电图、CT检查。脑脊液检查。诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断（二二）诊断标准 符合器质性精神障碍的诊断标准；在原发性癫痫的证据；精神障碍的发生及其病程与癫痫相关；社会功能受损；分发作性和持续性两类病程。诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断（三三）鉴别诊断：1癔症 2晕厥 3短暂性脑缺血发作 4偏头痛 5睡眠障碍 6器质性疾病所致 7其他短暂性脑缺血发作一般表现为神经功能的缺失症状一般表现为神经功能的缺失症状症状迅速达到高峰症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解然后逐渐缓解老年病人同时有脑动脉硬化的基础老年病人同时有脑动脉硬化的基础睡眠障碍：睡眠障碍：包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等，发作时意识多不清醒，发作内容包含运动、行为等内容。由于很多的癫痫发作类型也容易在睡眠中发病，也表现一定的运动、意识障碍等，如睡眠中发生的强直-阵挛发作、某些额叶起源的发作，因此，睡眠障碍易被误诊为癫痫。器质性疾病引起的发作性症状先先天天性性心心脏脏病病引引起起的的青青紫紫发发作作：心心脏脏的的检检查等有助于鉴别查等有助于鉴别严严重重大大脑脑损损伤伤出出现现的的脑脑干干强强直直发发作作：表表现现为为角角弓弓反反张张样样；在在临临床床分分析析的的基基础础上上，EEG能够及时地排除鉴别能够及时地排除鉴别破破伤伤风风引引起起的的痉痉挛挛性性发发作作：病病史史、发发作作的的表现、表现、EEG表现等均能提供鉴别的价值表现等均能提供鉴别的价值 其 他多发性抽动症多发性抽动症：多发生于儿童和青少年，：多发生于儿童和青少年，主要表现为不自主的反复快速的一个部位主要表现为不自主的反复快速的一个部位或者多个部位肌肉的抽动，多伴有发声或者多个部位肌肉的抽动，多伴有发声（喉部肌肉抽动）。在临床上容易与肌阵（喉部肌肉抽动）。在临床上容易与肌阵挛发作相混淆挛发作相混淆发作性运动障碍（发作性肌张力障碍）发作性运动障碍（发作性肌张力障碍）：多于青少年期发病，由于突然惊吓或者过多于青少年期发病，由于突然惊吓或者过度运动诱发，多出现手足一侧肢体肌张力度运动诱发，多出现手足一侧肢体肌张力障碍，舞蹈样不自主运动，意识正常，持障碍，舞蹈样不自主运动，意识正常，持续续1-2分钟缓解分钟缓解治疗治疗 1药物治疗 2外科治疗癫痫的药物治疗-原原 则则如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药。如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。避免有相同的不良反应、复杂的相互作用避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用和肝酶诱导的药物合用。如：左乙拉西坦很少与其它药物产生相互作用，适合与其它药物合用。拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性的钠通道，联合应用时可能会导致神经毒性增加（头晕、复视、共济失调）。而拉莫三嗪和丙戊酸钠联合应用时，可能由于作用机制互补而产生协同作用使疗效增加，需要调整拉莫三嗪的起始剂量、加量速度及维持剂量。定期监测药物浓度癫痫的药物治疗-原原 则则传统抗癫痫药的药代动力学特征新型抗癫痫药的药代动力学特征根据发作类型的选药原则 常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 抗癫痫药物之间可能的相互作用 2外科治疗外科治疗l l对颅脑疾病如肿瘤、脑血管畸形等所引起对颅脑疾病如肿瘤、脑血管畸形等所引起的症状性癫痫，可考虑进行外科手术治疗。的症状性癫痫，可考虑进行外科手术治疗。对其他原因的症状性癫痫患者，凡对药物对其他原因的症状性癫痫患者，凡对药物治疗效果不佳且发作频繁的难治病例、以治疗效果不佳且发作频繁的难治病例、以及颞叶癫痫患者，也可考虑进行外科手术及颞叶癫痫患者，也可考虑进行外科手术治疗。治疗。癫痫性精神障碍的治疗癫痫性精神障碍的治疗 1精神运动性发作 2慢性精神障碍 3人格改变和痴呆 4手术治疗1精神运动性发作的治疗精神运动性发作的治疗l l首选卡马西平，也可用苯妥英钠、苯巴比首选卡马西平，也可用苯妥英钠、苯巴比妥、氯硝西泮。妥、氯硝西泮。l l朦胧状态伴冲动可选用氯硝西泮朦胧状态伴冲动可选用氯硝西泮12 mg12 mg或或苯巴比妥苯巴比妥0.10.2g0.10.2g肌注。肌注。l l当患者处于兴奋状态时，可给予地西泮、当患者处于兴奋状态时，可给予地西泮、氯硝西泮合并氟哌啶醇控制兴奋。氯硝西泮合并氟哌啶醇控制兴奋。2慢性精神障碍的治疗慢性精神障碍的治疗l l具有分裂症症状者，首先应使用丙戊酸盐具有分裂症症状者，首先应使用丙戊酸盐抗癫痫治疗，也可选用卡马西平。抗癫痫治疗，也可选用卡马西平。l l精神症状无改善时可合并适量抗精神病药精神症状无改善时可合并适量抗精神病药物，奥氮平、舒必利、氟哌啶醇、奋乃静物，奥氮平、舒必利、氟哌啶醇、奋乃静等。等。l l伴有抑郁者可选用伴有抑郁者可选用SSRIsSSRIs类抗抑郁药如舍曲类抗抑郁药如舍曲林、西酞普兰等。林、西酞普兰等。l l伴发焦虑者可加用抗焦虑药。伴发焦虑者可加用抗焦虑药。3人格改变和痴呆的治疗人格改变和痴呆的治疗l l目前尚无有效药物，可试用谷氨酸、目前尚无有效药物，可试用谷氨酸、GABAGABA、丙戊酸钠等。、丙戊酸钠等。4手术治疗手术治疗l l对对药药物物治治疗疗无无效效，有有明明显显攻攻击击行行为为者者，可可考考虑虑手手术术治治疗疗。采采用用同同期期双双侧侧多多靶靶点点射射频频热热凝凝毁毁损损手手术术治治疗疗，总总有有效效率率可可达达80%80%。谢谢 谢！谢！