血小板聚集试验临床应用.ppt

血小板聚集试验及其临床应用血小板聚集试验及其临床应用（PAgT）中国医大一院宋鉴清正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vessel wall）血小板（platelet）凝血系统（coagulation system）抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）血小板由巨细胞生成，呈圆盘状血小板由巨细胞生成，呈圆盘状成熟的血小板成熟的血小板巨细胞巨细胞骨髓骨髓血小板的生成血小板的生成33%储存储存67%循环中循环中巨细胞巨细胞脾脾储存和循环中的血小板 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2)、血小板活化因子等 提供催化表面（PF3）血小板在止血机能中的作用血小板在止血机能中的作用包膜包膜静态下血小板形态膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体血栓形成事件 1.粘附功能（adhesion function）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质lGPIb-lvWF lIII型胶原l纤维结合蛋白（Fn）血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性,是指血小板之间互相黏附，也是血小板的一种重要的止血功能。参加因素参加因素l lGPIIb/IIIaGPIIb/IIIal l纤维蛋白原纤维蛋白原l l钙离子钙离子l l聚集诱导剂：聚集诱导剂：ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、TXATXA2 2、花生四烯酸、花生四烯酸2.聚集功能（aggregation function）粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血3释放功能：(release reaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关4血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面5血小板促凝活性 血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓诊断步骤诊断步骤血小板计数外周血涂片血小板聚集血小板聚集出血时间血小板聚集系指血小板之间相互粘着的能力血小板膜上存在着ADP特殊受体，ADP可使血小板聚集ADP主要来源于血管损伤部位，发生血小板粘附后的损伤组织及红细胞释放的ADP，但主要是由血小板释放内源性ADP可使血小板聚集如果血小板释放内源性ADP量不足或不能释放，血小板就会解聚而恢复正常形态 血小板聚集率的测定是一种功能性测定,是血小板活化及其释放反应,膜糖蛋白受体等综合因素的共同表现,是血小板功能检测的基础基础在体内血小板参与最初止血机能，在血管受损部位只要3秒时间产生血小板黏着於受损部位到10秒时间产生血小板聚集，以达到止血功能除ADP外，胶原纤维、凝血酶、肾上腺素等也可使血小板发生聚集并诱发血小板释放内源性ADP.在体外实验血小板聚集功能测试使用多种不同诱导试剂（如ADP、collagen、epinephrine、ristocetin、和arachidonicacid等）用以诱导血小板产生聚集，并由精密仪器记录其变化过程由血小板聚集功能异常可检测出因聚集功能低下所造成之出血出血倾向疾病，或因聚集功能过高所形成血栓血栓，诊断血栓栓塞并发症，如中风，心梗等疾病的监测，并可提早预防避免发生可用於如血小板药物学研究，中西药节选抗血小板药物之测定，研究中医药活血化瘀机理等 血小板聚集血小板聚集血小板聚集分析仪血小板聚集分析仪应用应用一、血小板聚集功能异常一、血小板聚集功能异常 聚集功能低下造成的出血倾向疾病聚集功能低下造成的出血倾向疾病聚集功能过高所形成的血栓聚集功能过高所形成的血栓二、抗血小板药物的监测二、抗血小板药物的监测三、血小板功能的研究三、血小板功能的研究【原理】(比浊法)血小板粘附后立即发生变形、释放和聚集等一系列的活化反应；聚集(aggregation)是活化的血小板相互作用聚集成团的特性在特定的连续搅拌条件下，富含血小板血浆中加入致聚剂时，由于血小板聚集，悬液的浊度发生相应的改变，光浊度的变化通过仪器转为电讯号的变化，在记录仪上根据描记曲线即可计算出血小板聚集的程度和速度试剂试剂二磷酸腺苷(ADP)肾上腺素(EPN)胶原蛋白(GOLL)花生四烯酸(ACA)瑞斯托霉素(Rist)聚集试剂将诱导血小板发生聚集在特定的连续搅拌条件下于富含血小板血浆(PRP)(浓度为200109/L)中加入诱导剂(肾上腺素、ADP、胶原、瑞斯托霉素)时，由于血小板发生聚集，悬液的浊度就会发生相应的改变，比浊时以乏血小板血浆为空白管，光电池将浊度的变化转换为电讯号的变化，在记录仪上予以记录，根据聚集曲线可计算出血小板聚集程度和时间临床医师根据临床需要选择不同诱导试剂，将提供更多有意义的临床信息建议至少使用2种诱导剂，特别是胶原胶原和花生四烯酸花生四烯酸【方法方法】血小板聚集检测原理PlateletRichPlasma(PRP)AggregateClumpingBaselineLightTransmissionIncreasedLightTransmissionAggregatingReagent+血小板聚集试验血小板聚集试验【结果】ADP0.5mol/L时 MAR(最大聚集率)37.4%14.3%ADP1.0mol/L时 MAR 62.7516.1%肾上腺素0.4g/ml MAR 67.8%17.8%胶原0.2g/ml MAR 71.7%16.3%1.血小板聚集性增加见于手术后，糖尿病，急性心肌梗塞，静脉血栓形成：青紫型先天性心脏病、肺炎、高-脂蛋白血症，抗体-抗原复合物反应，肾移植的排异反应，人工心脏瓣膜移植术，多发性硬化症。口服避孕药，高脂肪食谱、吸烟2.血小板聚集性降低血小板无力症（Glanzmann病）原发及继发血小板疾病Bernard-soulier综合症，释放反应异常（贮藏池疾患），血管性假性血友病，May-Hegglin异常，Swisscheese病，先天性低纤维蛋白原血症3.迁延性及严重肝病，Wilson病、肾病（尿毒症）维生素B12缺乏、细菌性心内膜炎、抗血小板抗体、术后低纤维蛋白原血症临床意义临床意义【注意事项】一、血小板数血小板数 应固定在200109/L二、采血前应停服l周下列药品：阿司匹林、潘生丁、肝素、双香豆素等三、实验应在3h内完成，过长会降低聚集强度。温度以1525室温为宜，冷环境中可使血小板外形改变及粘附、聚集能力增加。比浊测定时宜在37下进行四、pHpH值值 pH6.88.5可获最佳聚集，低于6.4会使聚集受抑。抗凝剂EDTA可络合Ca2+，使ADP不能引起血小板聚集，故应避免使用五、红细胞混杂、溶血、高脂血症等因素可降低悬液透光度，因此采血当天禁食高脂食物。操作时应避免混入红细胞典型的双相波1009080706050403020100PRPPPP二期反应二期反应(Release)初期反应初期反应试剂加入点试剂加入点lag图谱二磷酸腺苷主要是通过与其受体蛋白相结合而诱导血小板发生聚集反应二磷酸腺苷主要是通过与其受体蛋白相结合而诱导血小板发生聚集反应通过促进二磷酸腺苷释放及通过促进二磷酸腺苷释放及TXA2TXA2的生成而产生诱导作用的生成而产生诱导作用通过促进二磷酸腺苷释放及通过促进二磷酸腺苷释放及TXA2TXA2的生成而产生诱导作用的生成而产生诱导作用药物对血小板的影响阿司匹林阿司匹林噻氯匹定（抵克立得）噻氯匹定（抵克立得）氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）曲克芦丁（维脑路通）曲克芦丁（维脑路通）其它（中草药）其它（中草药）有许多药物能够使血小板功能丧失、而造成出血，最常见的机制为干扰有许多药物能够使血小板功能丧失、而造成出血，最常见的机制为干扰血小板膜或膜上的受体，使其丧失正常功能血小板膜或膜上的受体，使其丧失正常功能现在全世界已将现在全世界已将Aspirin大量用於心脏病及中风的预防，但在使用大量用於心脏病及中风的预防，但在使用Aspirin的同时，又担心的同时，又担心Aspirin所造的负面效果所造的负面效果目前唯一实际可用於目前唯一实际可用於Aspirin药物治疗之监测，就是以药物治疗之监测，就是以ArachidonicArachidonic Acid-Acid-花生四烯酸为诱导剂测其血小板聚集功能是否正常花生四烯酸为诱导剂测其血小板聚集功能是否正常阿司匹林对血小板聚集功能的影响阿司匹林对血小板聚集功能的影响阿司匹林对血小板环氧化酶有抑制作用，环氧化酶是花生四烯酸合成前列腺素内过氧化物(PGG2、PGH2)和血栓烷A2(TXA2)必需的酶。这些物质,特别是TXA2有强大的促血小板聚集和收缩血管的作用当服用阿司匹林后,由于这些物质形成减少,因此血小板不能聚集，阿司匹林可完全而持久地抑制血小板环氧化酶，导致花生四烯酸转化为TXA2减少，从而抑制TXA2依赖性血小板激活作用阿司匹林除了可抑制花生四烯酸诱导的血小板聚集反应外，尚可抑制胶原和肾上腺素的聚集并部分抑制二磷酸腺苷的聚集阿司匹林对血小板的影阿司匹林对血小板的影响响AspirinCyclo-OxygenaseArachidonic acidEndoperoxidesThromboxaneSynthetaseDenseBodyTxA2ADPPlateletAggregationTxA2Released在缺血性脑血管病的二级预防中以由阿司匹林为主的抗血小板聚集药物的应用比较广泛阿司匹林可在6个月内使脑卒中患者的症状有所改善，并使病死率和卒中复发率降低，建议对急性缺血性脑卒中患者应尽早给予阿司匹林但在最佳剂量上尚存争议。对于不能耐受阿司匹林或服用阿司匹林后仍发生缺血者，可选用其他抗血小板聚集药物，如噻氯匹啶或氯吡格雷对高危患者的二级预防可选择两种抗血小板聚集药物联合应用，如阿司匹林与缓释潘生丁、阿司匹林与氯吡格雷阿司匹林对血小板聚集功能的影响阿司匹林对血小板聚集功能的影响长期以来，双嘧达莫作为冠心病、心绞痛的预防和治疗药物，已为人们所熟知通过多种机制抑制血小板粘附和聚集 能抑制血小板的粘附性,防止其粘附于血管壁的损伤部位；抑制血液中的腺苷脱氢酶,减少腺苷分解,并抑制腺苷再摄取,腺苷含量增加可激活腺苷酸环化酶,使血小板内cAMP合成增加抑制磷酸二酯酶,减少cAMP分解；抑制血小板生成A2(TXA2),并能增加前列腺环素(PGI2)合成与活性,降低血小板聚集作用。抑制各种诱导剂诱导的聚集抑制各种诱导剂诱导的聚集双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/a b/a 受体拮抗剂受体拮抗剂血小板在心血管疾病中起着十分重要的作用。血小板血小板在心血管疾病中起着十分重要的作用。血小板糖蛋白糖蛋白GP b/a GP b/a 受体拮抗剂可抑制血小板凝集过程受体拮抗剂可抑制血小板凝集过程中的最后途径中的最后途径,达到抑制血小板凝集的作用达到抑制血小板凝集的作用目前临床上使用的目前临床上使用的GP b/aGP b/a受体拮抗剂有受体拮抗剂有3 3 类类:抗抗GP b/a GP b/a 受体单克隆抗体受体单克隆抗体,含含KGDKGD序列的肽类及含序列的肽类及含RGD RGD 序列的小分子拟肽序列的小分子拟肽,即阿昔单抗即阿昔单抗(Reo2pro)(Reo2pro)、埃替巴肽、埃替巴肽(IntegrilinIntegrilin)和替罗非班和替罗非班(TirofibanTirofiban),),这这3 3 种均为静脉制剂种均为静脉制剂抑制各种诱导剂诱导的血小板聚集抑制各种诱导剂诱导的血小板聚集主要抑制二磷酸腺苷的聚集主要抑制二磷酸腺苷的聚集噻氯匹啶和氯吡格雷噻氯匹啶和氯吡格雷临床应用临床应用心肺搭桥对凝血机制的影响各种介入治疗措施皆以损伤或撕裂血管内膜为代价，同时伴有斑块内高度致凝脂质的释放或暴露，激活血小板和形成凝血酶，血栓形成的过程与不稳定性心绞痛相类似支架的置入只是解决机械方面的问题，诸如弹性回缩，严重内膜撕裂形成的夹层等，对预防血栓闭塞有利，但并未消除血栓形成的基础但并未消除血栓形成的基础，反而由于异物刺激诱发血小板激活和血栓形成，阿司匹林与抵克立得联合抗血小板治疗能明显降低支架术后的血管事件，便是血小板发挥作用的一个最好的例证慢性肺心病患者长期缺氧和二氧化碳潴留是血小板活化的主要病理生理因素,缺氧使肺泡巨噬细胞释放血小板激活因子(PAF),导致血小板胞膜蛋白激酶C(PKC)活性明显升高,从而激活血小板；二氧化碳潴留使机体内氧自由基大量增加,后者攻击血小板膜,使钙通道开放,钙内流增加,激活血小板肺细胞内皮损伤等也使血小板激活。血小板激活释放出多种收缩血管及凝血活性物质,其中血栓素A2(TXA2)是已知最强的促血小板聚集和血管收缩的物质损伤的血管壁反过来又促进循环血小板的活化,由此形成恶性循环,所以肺心病患者血小板聚集功能升高,临床上在常规治疗的基础上应辅以抗凝治疗用途：监测治疗的效果肺源性心脏病(肺心病)对糖尿病的诊断具有一定的意义据大量资料表明,62%-70%的糖尿病患者的血小板聚集率升高其机制是：患者的血小板对血栓烷合成酶抑制剂的敏感性降低,提示血栓烷合成增加；患者内皮损伤部位前列环素合成减少或缺如,使得平衡失调；患者常伴血胆固醇增高,可使肾上腺素对血管敏感性增强,使血小板聚集性增强观察有关脑血栓、冠心病患者血凝状态当血液处于高凝状态，如伴有血管内皮受损或血流缓慢则称为血栓前状态,它易导致血栓栓塞形成或加重栓塞的病理过程的发生和发展,引起一系列的疾病随着生活水平的提高,高血脂、高血压等疾病的发生率大大提高,而这些因素均能引起血液的高凝从而加重病情及导致并发症的发生血小板聚集功能的改变能敏感地发现血栓前状态。有资料显示脑血栓患者有明显的血栓存在血小板聚集率明显增高,治疗后症状好转。应对这些高危人群定期测定血小板聚集功能,对指导治疗和预防心、脑血管栓塞具有一定意义恶性肿瘤转移过程恶性肿瘤转移过程恶性肿瘤常可引起血液成分改变,从而影响血液的流变学特性,而肿瘤转移经过血液等途径,则更能直接导致血液成分的变化发生肿瘤时,由于血液黏滞性增高,血流速度减缓,血管内红细胞聚集性增加而使血流携带的血小板及转移瘤细胞向血管壁迁徙,易于形成血小板栓子和癌细胞聚集体由于癌细胞的激活作用,血小板聚集性明显增加,血小板栓子会更多地形成,癌细胞与血小板栓子易于进入血管内皮不规则处或附着于附壁血栓上,像白细胞那样穿过血管内皮发生转移血小板血栓可包裹癌细胞,降低破坏癌细胞的免疫作用和药物的疗效冠心病诊断上的应用冠心病诊断上的应用冠心病是一种严重危害人类健康的常见病,其病理基础是动脉粥样硬化(AS)用聚集率表示,研究表明:微循环中聚集的血小板能通过多种途径引起血管内皮损伤,导致AS聚集形成的血栓,聚集活化的血小板释放血小板生长因子(PDGF)、血栓素A2(TXA2)等促进和加重AS在手术后患者中的应用在手术后患者中的应用外科大手术后,由于组织损伤,血流减慢等因素,使血液凝血系统活性增加,纤维蛋白原水平增高,血小板数量增多,体积增大,此时患者血液可处于高凝状态发现血小板血管内聚集具有一定的临床意义,表明患者有出现相关风险的可能性血小板聚集功能是血小板的一种重要功能，血小板聚集实验是出血、血栓性疾病诊断的常用试验，其可初步筛检血小板功能的增加或下降机体处于高凝状态,为了更好地观察有关脑血栓、冠心病患者血凝状态,应进行血小板聚集功能试验随着生活水平的提高,高血脂、高血压等疾病的发生率大大提高,而这些因素均能引起血液的高凝从而加重病情及导致并发症的发生。血小板聚集功能的改变能敏感地发现血栓前状态有资料显示脑血栓患者有明显的血栓存在。血小板聚集率明显增高,治疗后症状好转。应对这些高危人群定期测定血小板聚集功能,对指导治疗和预防心、脑血管栓塞具有一定意义血小板聚集试验可对抑制血小板聚集药物的临床效果进行初步评估总总 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